開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的麻醉處理

朱 敦

西安交通大學第一附屬醫院 西安 710043

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開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的麻醉處理

朱 敦

西安交通大學第一附屬醫院 西安 710043

目的 探討開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的麻醉處理。方法 選擇我院2012-03—2014-12收治的89例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機數字表法分為A、B組。A組采取舒芬太尼+異丙酚全憑靜脈麻醉，B組采取異氟醚+芬太尼靜吸復合麻醉，比較2組不同時刻血流動力學指標、麻醉恢復情況及不良反應發生率。結果 A組麻醉后，僅T4、T5時刻HR與T5時刻SBP與T0時刻前后對比差異有統計學意義(P<0.05)；B組麻醉后，T1、T2、T3、T4、T5等時刻HR、SBP、DBP指標的T0時刻值前后相比差異均有統計學意義(P<0.05)。同時A組T1、T2、T3、T4、T5時刻的HR、SBP、DBP均明顯低于B組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組呼吸功能恢復時間、拔管時間、吞咽反射時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組躁動、嗆咳發生率分別為8.9%、6.7%，均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 開顱血腫清除術治療高血壓腦出血可采用舒芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉，減輕對血流動力學的影響并減少躁動、嗆咳等不良反應，安全性高，值得借鑒。

開顱血腫清除術；高血壓腦出血；血流動力學；麻醉

高血壓腦出血發病率逐年升高，由于該病病情兇險且易形成腦疝，因此致殘率與病死率均較高。手術清除血腫以解除腦組織受壓狀態，挽救患者生命是治療關鍵[1]。但不可忽視的是，手術有一定風險，且麻醉會對患者血流動力學穩定性造成一定影響，進而引發嚴重后果[2]。基于此，高血壓腦出血患者開顱血腫清除術的施行對麻醉醫師的麻醉處理提出了更高要求。本文以我院收治高血壓腦出血患者為研究對象，探討開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的麻醉處理方法，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標準 納入標準：(1)有明確高血壓史；(2)經CT檢查確診為顱內出血；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)腦部外傷所致出血者；(2)合并血液系統疾病者；(3)無法耐受手術者；(4)瞳孔散大及腦干出血者。

1．2 一般資料 選擇我院2012-03—2014-12收治的89例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機數字表法分為A、B 2組。A組45例，男26例，女19例；年齡44～70歲，平均(62.4±5.3)歲；體質量45.5～87 kg，平均(64.3±4.7)kg；合并糖尿病10例，冠心病7例。B組44例，男27例，女17例；年齡45～68歲，平均(62.2±5.1)歲；體質量45.7～89 kg，平均(64.1±4.5)kg；合并糖尿病9例，冠心病8例。2組年齡、性別、體質量及并發癥等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3 麻醉方法 患者進入手術室后連接多功能生命體征監測儀，右股靜脈建立靜脈通道，右側橈動脈穿刺置管，連續監測動脈血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標。術前靜注0.3 mg東莨菪堿，誘導給藥：咪唑安定0.03～0.06 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，異丙酚0.5～2.0 mg/kg，維庫溴銨5～8 mg，患者肌松良好、意識消失后立即誘導插管。在此基礎上，A組采取全憑靜脈麻醉予以麻醉維持：舒芬太尼0.03～0.05 μg/(kg·min)+異丙酚0.5～1 mg/(kg·h)；B組采取靜吸復合麻醉：芬太尼5～8 μg/kg+異氟醚1%～2%。2組均應用靜脈微量注射泵。2組氣管插管后與麻醉劑連接行機械通氣，參數設置：呼氣末CO2分壓(PETCO2)維持在28～30 mmHg，呼吸頻率12～14次/min，潮氣量8～10mL/kg。術中間隔30 min左右推注0.05 mg/kg維庫溴銨維持肌松，于切皮及鋸顱骨前對異氟醚吸入濃度及舒芬太尼的TIVA濃度進行調整以加深麻醉。手術結束前半小時停用肌松劑，為維持麻醉藥物，結束時停用異丙酚，確認其潮氣量>5 mL/kg，脫氧5 min后SpO2依然可維持93%以上且吞咽反射良好后可將氣管導管拔除。

1．4 觀察指標 (1)停藥(T0)、縫頭皮(T1)、術終包扎(T2)、出現呑咽反射(T3)、氣管拔管(T4)、拔管1 min后(T5)等時刻的血流動力學指標，包括SpO2、HR、SBP、DBP；(2)麻醉恢復情況，具體用呼吸功能恢復時間、吞咽反射時間及拔管時間進行評價；(3)不良反應發生率，包括躁動、嗆咳、恢復延遲、呼吸道梗阻、支氣管痙攣等。

2 結果

2．1 2組不同時刻血流動力學指標比較 A組麻醉后，僅T4、T5時刻HR與T5時刻SBP與T0時刻前后對比差異有統計學意義(P<0.05)；B組麻醉后，T1、T2、T3、T4、T5等時刻HR、SBP、DBP指標與T0時刻值相比差異均有統計學意義(P<0.05)。同時A組T1、T2、T3、T4、T5時刻的HR、SBP、DBP均明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時刻血流動力學指標比較結果±s)

注：與T0時刻比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2．2 2組麻醉恢復情況比較 A組呼吸功能恢復時間、拔管時間、吞咽反射時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉恢復情況比較

注：與B組比較，#P<0.05

2．2 2組不良反應發生率比較 A組躁動、嗆咳發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應發生率比較 [n(%)]

注：與B組比較，#P<0.05

3 討論

高血壓腦出血后顱內壓會升高以致腦血管阻力升高，而動脈血壓的增大又可能再次引發顱內再出血最終導致惡性循環，且血腫形成后周圍會發生腦水腫，腦血管自動調節功能出現障礙最終導致腦干功能衰竭。基于此，對于高血壓腦出血患者而言，盡快降低顱內壓并清除血腫成為臨床治療關鍵[3]。開顱手術具有以上作用，但打開顱骨瓣時可能出現心搏驟停、血壓驟降等問題，最大限度保持患者腦灌注壓與血流動力學的穩定成為麻醉處理重要問題[4]。

靜吸復合全麻為高血壓腦出血傳統麻醉方式，所應用異氟醚會降低肺順應性而導致肺阻力的增加，通氣量隨之受到影響，呼吸功能恢復時間與麻醉恢復時間延長，同時血流動力學穩定性隨之受到影響。此外，芬太尼+異氟醚靜吸復合全麻吸入時間偏長時還會造成肝、肺實質損傷，拔管后易出現躁動、嗆咳等不良反應，嚴重者還可能發生顱內壓升高，增加二次出血風險[5-6]。本研究A組采用異丙酚+舒芬太尼全憑靜脈麻醉，結果顯示術中患者血流動力學穩定性明顯高于B組，同時麻醉恢復時間更短，躁動、嗆咳等不良反應發生率也明顯低于B組，提示具有更大應用優勢。舒芬太尼為新型強效阿片類鎮痛藥，鎮痛強度為芬太尼5～10倍[7]，且其清除率高、消除半衰期短，因此麻醉恢復時間短于芬太尼。臨床研究認為[7]，舒芬太尼呼吸支持時間比芬太尼短，即使大劑量應用也不會對術后氣管拔管時間造成明顯影響。異丙酚血藥濃度降低快、血漿清除率高[9-10]，因此，術后恢復快，不完全缺血性腦損傷也可減輕。有研究提出[11]，舒芬太尼復合丙泊酚可對全麻蘇醒期升壓反應進行抑制，對血流動力學影響更輕，應激反應輕，因此躁動、嗆咳等不良反應與靜吸復合全麻相比明顯減少，在神經外科手術中更加適用。

綜上所述，開顱血腫清除術治療高血壓腦出血可采用舒芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉，減輕對血流動力學穩定性的影響并減少躁動、嗆咳等不良反應，安全性高，效果顯著。

[1] 陳祎招，徐如祥，賽力克，等．高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析[J]．中國神經精神疾病雜志，2010，36(10)：616-619．

[2] 楊理媛，孫曉川．治療高血壓腦出血三種術式療效和預后研究[J]．中國全科醫學，2012，15(9)：1 040-1 042．

[3] 覃川，晏怡，陳勇，等．微創血腫淬吸術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效比較[J]．重慶醫學，2012，41(13)：1 257-1 259．

[4] 唐洛芬．76例高血壓腦出血開顱血腫清除術的麻醉處理[J]．中國臨床神經外科雜志，2007，12(6)：370-371．

[5] 馮燕春，謝閔仲，黃萃琛，等．重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術的麻醉處理分析[J]．現代醫藥衛生，2014，20(11)：1 673-1 675．

[6] 王桂娥，王愛娟，柴潔，等．高血壓腦出血超早期手術的麻醉處理[J]．青島大學醫學院學報，2010，46(5)：452-454．

[7] 高彩燕，李恩有，聶焱等．右美托咪定在高血壓腦出血患者開顱手術中的臨床應用[J]．哈爾濱醫科大學學報，2015，49(1)：66-69．

[8] 張雪飛，牟翠萍，曹衛等．丙泊酚與咪達唑侖在急性腦出血手術中麻醉效果的比較[J]．海南醫學院學報，2013，19(2)：253-255．

[9] 施正元，姜春南，尹丹琴，等．丙泊酚-異氟醚復合全麻對急性腦出血患者腦氧代謝的影響[J]．江蘇醫藥，2014，40(8)：935-936．

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[11] 陳合欽，王玲，胡百奇，等．高血壓腦出血急診手術麻醉的處理[J]．臨床軍醫雜志，2010，38(5)：727-728．

(收稿2015-10-03)

Analysis of anesthesia management in craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage

ZhuDun

TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，Xi’an710043，China

Objective To explore anesthesia management of craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage．Methods Totally 89 cases with hypertensive cerebral hemorrhage admitted into the hospital from March 2012 to December 2014 were selected as the research subjects and were randomly divided into two groups．Group A received total intravenous anesthesia with sufentanil and propofol，while group B received inhalational combined anesthesia with isoflurane and fentanyl．The hemodynamic indexes at different time，anesthesia recovery and the incidence rate of adverse reactions between the two groups were compared．Results After anesthesia in group A，the HR only at T4and T5and SBP at T5showed statistically significant differences compared with those at T0(P<0.05)．After anesthesia in group B，HR，SBP and DBP at T1，T2，T3，T4and T5presented statistically significant differences compared with those at T0(P<0.05)，and all of which were obviously lower in the group A than those in group B(P<0.05)．The recovery time of respiratory function，extubation time and swallowing reflex time in group A were shorter than those in group B and all differences were statistically significant(P<0.05)．The incidence rates of restlessness and cough in group A were 8.9% and 6.7%，significantly lower than those in group B(P<0.05)．Conclusion The total intravenous anesthesia with sufentanil and propofol can be applied to craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage，which can reduce the influence on hemodynamic stability and reduce incidence rates of agitation，cough and other adverse reactions with high safety．

Craniotomy evacuation of hematoma；Hypertensive cerebral hemorrhage；Hemodynamics；Anesthesia

R743.34

A

1673-5110(2016)20-0003-03