東大保險經紀董事長沈磊：保險即服務
——新中介的價值創造之路

陳賢賢 本刊記者

近年來，在保險業高速增長的同時，保險中介市場也得到迅速發展。與此同時，隨著監管部門對保險中介給予的政策關注力度進一步加大，各行業巨頭紛紛搶灘保險中介市場，資本大量涌入，競爭日益升溫。日前，本刊記者采訪了在數字化保險服務領域深耕多年的上海東大保險經紀有限責任公司（以下簡稱“東大保險經紀”或“東大”）董事長沈磊，對保險中介機構的發展現狀及其在市場中尋找自身價值方面的探索進行深入了解。

轉型：做有心人，在服務中定位保險中介價值

第一次見到沈磊這位年輕的東大保險經紀掌門人是在上海市保險學會的換屆大會上，他作為學會新一屆的副會長單位候選人坐在主席臺上，不同于以往那些一看就資歷頗深的學會副會長，頗為年輕的他令人印象深刻。第二次則是在2018年的“7·8保險公眾宣傳日”期間，他投資了一部反映保險經紀人的微電影，作為宣傳日的系列活動之一。“有想法的年輕人”是沈磊給人的最初印象，在他的領導下，東大保險經紀近年來在保險中介行業里逐漸脫穎而出，也顛覆了人們對于保險中介的傳統印象。正如在他投資拍攝的那部叫做《真情》的微電影里所表達的，保險經紀應該“以創新和服務助力保險行業，承擔社會責任”。

事實證明，保險業越成熟，保險中介越重要。在國外，保險中介已經有百年歷史，但是在我國，保險中介還是一個新興行業，而保險中介在我國保險行業發展中發揮的作用越來越不容忽視。通常，保險經紀公司接受投保人的委托，作為獨立的第三方去與不同的保險公司對接，根據客戶的需求從多家保險公司中篩選出最適合客戶的產品。沈磊回憶說，最初自己進入這個行業的時候，發現本土的保險中介或是價格競爭，或是股東既有資源的延伸。上海的保險專業中介有五百多家，其中保險經紀公司超過二百家，如何在這樣一個充分競爭的市場中找到自己的定位，成就自己的價值？經過幾年的探索，沈磊尋找到的答案是：“站在用戶的角度做好服務，然后讓用戶知道這個服務是你提供的！”

沈磊對創新業務領域如數家珍

以團險客戶為例，他說，客戶有時會出于種種原因每年選擇不同的保險公司進行投保，在員工理賠時需要下載不同保險公司的APP或者關注不同的微信公眾號，頗為麻煩。為了解決客戶的這個痛點，東大保險經紀的技術團隊為團險客戶打造了統一的企業端、員工端保險服務系統，開發了專門的理賠平臺。“服務標準統一后，客戶對保險公司的品牌依賴度降低了，轉而更加關注產品價值。”沈磊表示，這項服務在提升了客戶體驗的同時，也增加了客戶對東大保險經紀的認知和黏性。這正是保險中介公司一直尋而不得的價值所在。與此同時，還有意外的發現：“隨著客戶對我們的理賠平臺的持續使用，我們積累了很多數據可供分析，例如地區、企業的高發疾病、就診人群、單次就診費用等，這些又可以成為我們為企業客戶提供風控減損和前置化風險管理的工具。我們因此找到自己的價值和在市場中的定位。”

目前，東大保險經紀針對此類服務開發的產品有基于客戶端的保險綜合服務SaaS平臺和可視化的員工健康福利系統，前者是B端保險業務系統，可以解決客戶多險種投保、賬號管理、在線服務、數據分析等多種需求，后者則是在前者基礎上進行的深度開發。

據悉，東大保險經紀是新中國成立以來在上海成立的第一家保險經紀公司，也是全國首批獲得保險監管機構批準籌建的三家保險經紀公司之一，創立之初由中央在滬大型企業和上海市特大型國資企業集團聯合投資組建。沈磊自豪地表示：“到今年6月，東大保險經紀就成立滿20周年了！”

東大保險經紀職場一角

賦能：做擺渡人，用科技為保險機構助力

今年對各行各業影響最大的就是年初突發的新冠肺炎疫情了，隨著國內疫情防控向好態勢進一步鞏固，各地的復工復產穩步推進。對一些保險公司來說，復工前發生的待處理的理賠案件，由于疫情帶來的人員流動限制產生了一定程度的積壓，客戶服務供給側面臨較大壓力，對于案件的智能化處理方面的需求表現突出。東大保險經紀的數據顯示，傳統的保險理賠案件的初審人員審核一個案件平均需要5分鐘，日均處理案件100件；而東大保險經紀的CCS智能影像審核系統日處理量為110萬件。

CCS智能影像審核系統是Rule-AI智能理賠結算平臺的一個模塊。Rule-AI是一套東大保險經紀自主研發的理賠案件智能處理系統，這套系統分為CCS智能初審、IOCR數據采集、ICS智能理算三個模塊，可以對用戶上傳的理賠案件材料結合保單邏輯進行智能影像分類，通過系統錄入的整件規則庫、健康險給付責任規則引擎、醫保“三庫”等數據庫進行樣本案例的機器學習，通過疾病推論數據、賠付日歷和各監測模塊進行數據處理，為保險機構提供智能化保險理賠服務。

東大保險經紀前臺掠影

沈磊介紹道，目前，對于采集的醫療票據明細數據，IOCR可識別影像中95%的數據，而對于未能識別的那部分，可以做到數據模糊校驗從而智能補全。比如，系統采集到一張醫療理賠資料中出現“阿XX林”，如何判斷出這是阿莫西林還是阿司匹林？這時就可以通過機器學習，憑借對醫保規則的比對和識別，以及藥品與疾病的關聯等得出結論，在疾病推論不匹配的情況下，還會推送至人工復核，并將結果反饋給系統供再次學習。不僅如此，系統還能由不同的理賠時間找到藥品的歷史價格，以賠付日歷形式記錄賠付款。他說：“Rule-AI這套系統經過了12年的沉淀，2年的研發，現在已經正常運行12個月。目前，系統中已包含453.7萬條藥品數據、37萬條診療項目數據、73823條醫院數據，109項賠付規則配置，21個科室1252種疾病推論。公司還為此申請了品牌注冊，用業務強推技術，業務與技術同步發展。目前系統服務的企業已達1200多家，涉及的企業員工家庭近60萬戶。”

在疫情期間，東大保險經紀快速復工，助力部分保險公司積壓的理賠案件的處理。沈磊稱：“Rule-AI系統加4個運營人員就能達到每天12000件、最快6秒、正確率99.8%的理賠案件處理效率。”

“以東大為實驗室，積累經驗并向同行輸出。”沈磊笑言自己的所想所為可以總結為一句話，“一個人打開世界的方式決定了他看到世界的模樣，做一個善良的擺渡人，用我的力量，為竭盡全力實現理想的人們提供舞臺。”

智慧醫保實踐創新第一階段

Rule-AI系統智能理算界面

沈磊透露，擺渡人的角色還體現在其作為投資方投資了一個研發航班延誤動態精算模型的保險科技團隊，該團隊研發了一款基于航班歷史延誤數據的模型，并開發了相應的保險大數據支持系統，以多維數據模型重構航班延誤風險定價機制，實現動態化的費率厘定并提供更精準的賠付服務。目前已與20多家保險公司展開合作，通過自動賠付引擎，保險公司會自動監測航班延誤情況，發生延誤時，航延險投保乘客無需報案，也不需要提交任何線下資料，飛機落地時即可收到賠款。該模型還支持保險公司的大數據風控，并建立理賠風控模型，助力保險公司的反欺詐預警。

創新：做探索者，用數據建立保險立體生態圈

在城市人口老齡化程度不斷加深的趨勢下，老年人群亦大多是慢性疾病患者人群，其對醫療資源的需求具有一定的特殊性，需定期去醫院就診，獲取慢性病治療的處方及相關藥品。在本次疫情期間，如何減少慢性病患者在醫院交叉感染的潛在風險，同時緩解醫院的門診壓力，成為一個較為普遍的社會問題。國家醫保局對此出臺《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》，推動“互聯網+醫療服務”的醫保支付政策。文件中提到，經過衛生健康行政部門批準的互聯網醫院可以與統籌地區醫保經辦機構簽訂協議后，為參保人員提供常見病、慢性病的復診可納入醫保基金支付范圍。

在處理了大量的健康險類保險理賠案件后，沈磊認為，通過模式創新，可以將慢性病患者遠程配藥服務作為一種長期可持續的政府服務項目，在當前情況下，可以通過“遠程問診+處方流轉+藥品供應鏈”的服務模式，結合目前上海的“1+1+1”的家庭醫生簽約服務的經驗基礎，減輕醫生接診基礎慢性病患者的常規工作壓力，釋放更多醫療資源，提高醫療資源使用效率，并形成長效機制。實施分兩個階段，第一階段僅開放在線慢性病續方配藥服務。以此服務為基礎，探索通過互聯網技術，實現慢病患者足不出戶即可享受藥品到家的服務體驗。“讓數據多跑路，讓患者少走路。”他介紹道，“具體實施步驟是這樣的：一是患者同意授權使用遠程續方配藥服務；二是采集慢性病患者在二、三級醫院的病歷及處方，確定需求；三是發送社區衛生中心審核訂單；四是生成患者確認單并完成確認支付；五是生成藥品定期配送單發送藥品公司，定期配送并做好訂單跟蹤；六是設定定期提醒功能，提供在線咨詢服務。”實施的第二階段可向部分常見病開放該服務，并輔以遠程輕問診咨詢，具體流程結合第一階段經驗總結后推出。

截至2020年3月8日，上海健康云已開通八家醫療單位“互聯網社區診療服務”。沈磊認為，東大保險經紀推出的智慧醫保實踐創新，是基于“互聯網+醫保”的模式，打通醫保與商業保險的結算體系，提高對于用戶的服務響應時效性，提升“互聯網+醫保”的服務便捷性。目前可用現有技術做第一層控費，利用新技術優化信息獲取到支付結算等流程，通過實時控費模型有效降低不合理用藥、檢查等過度醫療行為造成的資源及資金上的浪費。“我們的平臺監測到的數據顯示，200件案件平均減損2萬元。”

沈磊表示，東大將努力從保險經紀的角度，通過大數據、人工智能、區塊鏈等技術的創新運用，研發搭建管理式醫療服務，建設“醫保+商保”融合的創新模式，服務保險立體生態圈構建。未來，東大保險經紀將配合政府搭建醫療數據平臺，用政府采購服務方式做數據結構化治理，通過改變支付方式、分級診療就醫流程，降低健康保險綜合成本，通過數據積累在部分地域協助開發針對特定人群的商業健康保險產品，在醫院內完成商保與醫保的直接結算，提升用戶對于商業保險的獲得感。