20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折臨床診治分析

孫海濱

(南陽(yáng)市骨科醫(yī)院 河南 南陽(yáng) 473000)

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20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折臨床診治分析

孫海濱

(南陽(yáng)市骨科醫(yī)院 河南 南陽(yáng) 473000)

目的 研究股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折臨床診斷和治療方法。方法 選取南陽(yáng)市骨科醫(yī)院2011年1月至2013年7月收治的20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者，術(shù)前常規(guī)X線及CT檢查確認(rèn)骨折位置及類型，術(shù)中采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折結(jié)合空心釘固定股骨頸骨折或者股骨重建釘同時(shí)固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法治療，回顧性分析該20例患者的臨床診斷及治療結(jié)果。結(jié)果 術(shù)前及術(shù)中確診股骨頸骨折16例，術(shù)后復(fù)查X線確診4例，漏診率為20.0%；術(shù)后骨折均有效愈合，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥；術(shù)后8個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、手術(shù)優(yōu)良率較術(shù)后5個(gè)月高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者在術(shù)前診斷中容易出現(xiàn)股骨頸骨折的漏診，對(duì)于股骨干骨折患者應(yīng)加大診斷力度，行骨折相鄰關(guān)節(jié)的X線或CT檢查以排除股骨頸骨折；術(shù)中采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折結(jié)合空心釘固定股骨頸骨折或者股骨重建釘同時(shí)固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法對(duì)患者愈后均具有較好臨床效果，應(yīng)根據(jù)股骨干骨折的位置及類型選取合適的內(nèi)固定方法。

股骨干骨折；股骨頸骨折；診斷；固定

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折是臨床較復(fù)雜、少見的骨折類型，多由外界高能量損傷所致，患者以青壯年居多。由于股骨干骨折移位明顯，癥狀較重，容易掩蓋股骨頸骨折的癥狀，加上髖關(guān)節(jié)位置較深，股骨頸骨折移位不明顯甚至無(wú)移位等因素，給診治帶來(lái)較大的困難[1-2]。對(duì)于此類骨折的治療方法較多，可供選擇的內(nèi)置物類型亦較多。本研究對(duì)20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其臨床診斷和治療的方法和效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取南陽(yáng)市骨科醫(yī)院2011年1月至2013年7月收治的20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者，均經(jīng)手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后X線、CT檢查確診。其中男17例，女3例；年齡24～63歲，平均(40.3±8.2)歲；骨折原因：意外交通傷13例，高處墜落傷5例，重物暴力砸傷或打擊傷2例；股骨干骨折類型：粉碎性骨折9例，短斜行或橫行骨折11例；股骨干上1/3骨折6例，中1/3骨折10例，下1/3骨折4例。

1.2 診斷方法 回顧性分析診斷經(jīng)過(guò)：術(shù)前通過(guò)了解骨折原因和臨床癥狀觀察、X線及CT掃描透視進(jìn)行初步診斷；術(shù)中通過(guò)X線透視觀察有無(wú)股骨頸骨折；術(shù)后再次行X線復(fù)查，觀察骨折內(nèi)固定情況和隨訪確診。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行體格檢查和影像學(xué)檢查，待患者生命體征穩(wěn)定后行手術(shù)。采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折結(jié)合空心釘固定股骨頸骨折4例；股骨重建釘同時(shí)固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法治療16例。患者全麻或腰麻后取仰臥位，置于骨科牽引床后根據(jù)股骨骨折的位置以骨折處為中心，行大腿外側(cè)正中直切口，切開闊筋膜并分離股外側(cè)肌至骨折處，顯露骨折端時(shí)盡量減少骨膜的剝離范圍：對(duì)于股骨干下1/3骨折，選擇合適尺寸股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型接骨板或股骨逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，閉合復(fù)位經(jīng)皮置入股骨頸空心拉力螺釘3枚；對(duì)于股骨干上1/3及中1/3骨折，采取股骨重建釘直接固定股骨頸及股骨干骨折，X線證實(shí)固定滿意，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) ①分析診斷結(jié)果。依次記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后股骨干骨折合并股骨頸骨折確診情況，術(shù)后確診記為漏診。②觀察手術(shù)治療結(jié)果。術(shù)后隨訪2 a，觀察骨折愈合情況、并發(fā)癥并比較術(shù)后5個(gè)月(T1)及8個(gè)月(T2)的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分。Harris評(píng)分采用國(guó)內(nèi)常用的百分法標(biāo)準(zhǔn)從髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)范圍3方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，總分100分，得分高低和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果呈正相關(guān)。根據(jù)得分可將手術(shù)療效分為優(yōu)(>90分)、良(75～89分)、一般(60～74分)、差(<60分)，手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果回顧分析 術(shù)前均成功確診股骨干骨折，但確診股骨頸骨折僅11例；術(shù)中行X光機(jī)透視確定髓內(nèi)入針點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)5例股骨頸骨折；有4例患者術(shù)后確診為股骨頸骨折，其中3例在行X線片復(fù)查骨折固定情況時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折，1例患者術(shù)后2周出現(xiàn)大腿乏力疼痛、髖部活動(dòng)受限，行骨盆X線和CT掃描發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，漏診率為20.0%。按照醫(yī)學(xué)上常用的股骨頸骨折Garden分型確診為Ⅰ型7例、Ⅱ型8例、Ⅲ型5例；根據(jù)股骨頸骨折線所在位置顯示，骨折多發(fā)于基底共14例，經(jīng)頸型4例，頭下型2例。

2.2 手術(shù)及隨訪結(jié)果分析

2.2.1 愈合結(jié)果 術(shù)后有效隨訪8個(gè)月～2 a，平均隨訪(12.3±3.4)個(gè)月，所有患者均于術(shù)后9個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨折愈合，其中16例在術(shù)后7個(gè)月內(nèi)愈合，1例于術(shù)后2個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)固定物松動(dòng)，再次行手術(shù)固定并于第9個(gè)月愈合；隨訪期間未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高。

2.2.2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分比較 T1、T2時(shí)點(diǎn)Harris得分為(77.3±6.4)、(84.3±5.2)分，T2髖關(guān)節(jié)Harris得分較T1高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2手術(shù)優(yōu)良率較T1高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果比較(n，%)

3 討論

股骨頸骨折出現(xiàn)漏診是影響臨床手術(shù)療效的重要因素。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折約有30%的股骨頸骨折漏診率，部分在術(shù)前、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，而在術(shù)后甚至隨訪復(fù)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折[3-4]。王奉雷[5]研究認(rèn)為，雖然X線能較精準(zhǔn)地確診股骨干骨折，但由于隱性股骨頸骨折部位較深，骨折線不明顯，且骨折癥狀易被股骨干骨折所掩蓋而出現(xiàn)漏診，影響患者及時(shí)接受相應(yīng)的骨折治療。

目前，股骨干骨折合并股骨頸骨折的治療方法較多，本研究對(duì)股骨干下1/3骨折選擇合適尺寸股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型接骨板或股骨逆行髓內(nèi)釘固定，閉合復(fù)位經(jīng)皮置入股骨頸空心拉力螺釘3枚，該療法通過(guò)對(duì)骨折端切開復(fù)位并將鋼板放置于張力側(cè)或置入股骨逆行髓內(nèi)釘，在充分固定股骨干骨折的同時(shí)打入3枚空心釘固定股骨頸，具有減輕對(duì)股骨頸損傷的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。對(duì)于股骨干上1/3及中1/3骨折，采取股骨重建釘直接固定股骨頸及股骨干骨折。本研究中20例患者股骨頸骨折漏診率為20.0%，分析該結(jié)果認(rèn)為對(duì)重大高能量股骨干骨折患者進(jìn)行影像診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察髖部有無(wú)壓痛、紅腫、淤血，股骨干固定后應(yīng)及時(shí)復(fù)查。和T1時(shí)點(diǎn)相較，術(shù)后T2時(shí)點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(84.3±5.2)分和手術(shù)優(yōu)良率90.0%均明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這和郭宏斌等[8]的研究結(jié)論相吻合，可見患者術(shù)后骨折愈合和功能恢復(fù)較好，盡早行手術(shù)有利于改善患者術(shù)后骨折恢復(fù)效果，對(duì)此本研究將進(jìn)一步深入探討手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)療效的影響。

綜上，股骨干骨折合并股骨頸骨折存在一定的股骨頸骨折漏診風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)加大髖部的體格檢查和影像學(xué)檢查，行骨折相鄰關(guān)節(jié)的X線或CT檢查以排除有無(wú)股骨頸骨折，降低漏診率。術(shù)中采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折結(jié)合空心釘固定股骨頸骨折，或者股骨重建釘同時(shí)固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法對(duì)患者愈后均具有較好的臨床效果，應(yīng)根據(jù)股骨干骨折的位置及類型選取合適的內(nèi)固定方法。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.086

2016-01-18)