內(nèi)、外側(cè)解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果比較

車廣偉 吳學(xué)建 肖鵬 朱旭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

?

內(nèi)、外側(cè)解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果比較

車廣偉 吳學(xué)建 肖鵬 朱旭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

目的 探討比較內(nèi)、外側(cè)解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2012年10月至2014年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的45例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，其中男19例，女26例，分別采用內(nèi)、外側(cè)鋼板行內(nèi)固定治療。全部病例隨訪12～18個月，平均15.1個月，定期復(fù)查X線片，末次隨訪記錄骨折愈合時間，并根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)和疼痛視覺模擬(VAS)評分結(jié)果對比評估臨床療效。結(jié)果 內(nèi)側(cè)組手術(shù)時間短于外側(cè)組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于外側(cè)組(P<0.05)。兩組骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥如感染、畸形愈合以及術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果并不依賴于應(yīng)用內(nèi)側(cè)或者外側(cè)鎖定鋼板，在臨床上盡可能應(yīng)用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPO)，術(shù)中盡可能減少骨膜剝離及對局部血運的破壞，可能更有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)并減少并發(fā)癥發(fā)生率。

脛骨骨折；鎖定鋼板；骨折愈合；并發(fā)癥

脛骨遠(yuǎn)端由于其特殊的解剖學(xué)特點，如髓腔大，皮質(zhì)骨薄弱，前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋菲薄，不能提供良好的血運及有效的軟組織保護，骨膜血管及滋養(yǎng)動脈的差異使其骨折后更易導(dǎo)致不愈合[1]。尤其是高能量暴力損傷導(dǎo)致的開放性骨折，常直接引起大面積的皮膚及肌肉、血管等損傷，嚴(yán)重者甚至需要截肢手術(shù)[2]。鋼板等內(nèi)固定物對局部軟組織要求較高，術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染，延遲愈合，不愈合甚至局部皮膚壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者因鋼板外露，慢性骨髓炎等導(dǎo)致骨不連、畸形愈合及踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[3]。脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療結(jié)果取決于局部軟組織條件、骨折的復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定物的選擇等。目前脛骨遠(yuǎn)端骨折治療方法多樣，但效果不盡滿意，治療選擇上仍存在爭議。本研究通過比較分別應(yīng)用內(nèi)、外側(cè)解剖型鋼板的行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的45例并獲得平均超過1 a隨訪的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，旨在對兩種治療方式進行系統(tǒng)評價，以期為臨床選擇更好的治療策略提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)DR及CT影像學(xué)檢查確定為踝關(guān)節(jié)近端7 cm以內(nèi)脛骨遠(yuǎn)端骨折；骨折時間小于3周；對治療均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨遠(yuǎn)端骨折合并近端骨折；骨折合并顱腦損傷；病理性骨折；骨折合并嚴(yán)重心肺功能異常經(jīng)短期內(nèi)科治療無法糾正者。共納入45例符合標(biāo)準(zhǔn)患者，均獲得12～18個月的隨訪。根據(jù)治療方式不同分為內(nèi)側(cè)組和外側(cè)組。

1.2 一般資料 內(nèi)側(cè)組：男10例，女15例，年齡31～67歲，平均49.6歲。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷4例，摔傷2例。根據(jù)骨折AO分型：A型11例，B型5例，C型9例。合并同側(cè)腓骨中遠(yuǎn)1/3骨折12例。受傷至手術(shù)時間3～16 d，平均7.5 d。外側(cè)組：男9例，女11例，年齡33～62歲，平均48.7歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷5例，摔傷3例。根據(jù)骨折AO分型：A型8例，B型4例，C型8例。合并同側(cè)腓骨中遠(yuǎn)1/3骨折10例。受傷至手術(shù)時間4～14 d，平均7.9 d。其中合并糖尿病、高血壓病史患者均在血糖、血壓控制良好后施行手術(shù)。術(shù)前患肢抬高冷敷，應(yīng)用活血消腫藥物，兩組患者手術(shù)均由同一醫(yī)生在軟組織條件改善、皮膚皺褶出現(xiàn)后施行手術(shù)。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折AO分型、內(nèi)科合并癥、術(shù)前準(zhǔn)備及用藥、受傷至手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 內(nèi)側(cè)解剖鋼板組 患者全麻下手術(shù)，取平臥位，患肢止血帶充氣驅(qū)血后手術(shù)開始。自內(nèi)踝尖部下方1～2 cm向脛骨前骨膌做弧形切口，如有腓骨骨折需ORIF者則另做外側(cè)切口，復(fù)位骨折后1/3管狀鋼板固定，自內(nèi)踝切口經(jīng)皮逆行插入內(nèi)側(cè)解剖板并固定；粉碎骨折腓骨無法復(fù)位腓骨者先行脛骨切開復(fù)位，復(fù)位游離骨塊后并恢復(fù)小腿長度。術(shù)中尤其注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，有骨缺損者予以自體髂骨或同種異體骨植骨，再以合適長度的螺釘固定。C臂透視見復(fù)位良好后拔出臨時固定克氏針，留置傷口引流管，逐層縫合傷口。無法一期縫合者，行外側(cè)腓骨切口減張縫合或VSD引流，軟組織條件改善后二期縫合。

1.3.2 外側(cè)解剖鋼板組 患者全麻下手術(shù)，取平臥位，患肢止血帶充氣驅(qū)血后手術(shù)開始。平行于脛骨前骨膌外側(cè)l cm做一縱行切口并適當(dāng)向下延長，腓骨骨折需ORIF者另作外側(cè)切口，注意兩切口相距至少7 cm。腓骨骨折先行復(fù)位后1/3管狀鋼板固定，恢復(fù)小腿長度。粉碎骨折無法復(fù)位腓骨時先行脛骨復(fù)位，復(fù)位游離骨塊后并恢復(fù)小腿長度，克氏針臨時固定。同樣注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。如有骨缺損，處理同內(nèi)側(cè)組。選擇長短合適的鋼板置于脛骨前外側(cè)用持骨鉗或克氏針臨時固定，鉆孔，以合適長度的螺釘固定脛骨遠(yuǎn)端。C臂透視見復(fù)位良好后拔出臨時固定克氏針，留置傷口引流管，逐層縫合傷口。無法一期縫合者處理同內(nèi)側(cè)組。

1.4 術(shù)后處理及療效評定方法 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用二代頭孢及活血消腫藥物，術(shù)后第2天拔除引流管。對于嚴(yán)重的粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松者，術(shù)后給予石膏或支具外固定4～6周，余患者均于術(shù)后3～5 d開始行膝、踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，以防止肌腱粘連并減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險。術(shù)后6、8、10周拍片復(fù)查，必要時繼續(xù)兩周復(fù)查1次至骨折愈合。根據(jù)DR攝片情況決定是否開始扶拐下肢部分負(fù)重功能鍛煉。

1.5 臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片上至少3面骨皮質(zhì)有骨痂通過骨折線。骨折兩斷端前后或內(nèi)外側(cè)成角超過5°定義為畸形愈合，術(shù)后6個月內(nèi)骨折愈合定義為正常愈合，6～9 個月定義為延遲愈合，超過9個月骨折未愈合定義為不愈合。患者末次隨訪時很據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分(優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下)及疼痛視覺模擬(VAS)評分(優(yōu)：0～2分；良：3～5分；可：6～8分；差：>8分)評定踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

兩組均獲得平均15.1(12～18)個月的隨訪時間，內(nèi)側(cè)組手術(shù)時間短于外側(cè)組(P<0.05)，術(shù)中出血量上少于外側(cè)組(P<0.05)。內(nèi)測組骨折延遲愈合3例(12%)，外側(cè)組4例(20%)，兩組骨折延遲愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)測組感染5例(20%)，外側(cè)組4例(20%)，兩組感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者感染傷口經(jīng)換藥并靜脈應(yīng)用抗生素后，傷口愈合滿意。骨折延遲愈合患者復(fù)查X線片見斷端周圍骨痂豐富，但骨折線明顯，囑患者患肢不負(fù)重，石膏固定，2個月后骨折端開始愈合。內(nèi)側(cè)組2例(8%)出現(xiàn)外翻畸形，成角分別為6°、7°，無需矯形。外側(cè)組1例(5%)出現(xiàn)外翻畸形，成角7°，無需矯形。兩組畸形愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)、外側(cè)各2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，經(jīng)二次手術(shù)取出內(nèi)固定后疼痛緩解。末次隨訪時兩組骨折愈合時間、二次手術(shù)以及術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較±s)

3 討論

3.1 內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的目前情況 目前，脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法主要是早期堅強內(nèi)固定手術(shù)治療，并輔以適當(dāng)負(fù)重功能鍛煉，刺激骨折愈合。AO分型中A型骨折雖不影響關(guān)節(jié)面，但成角旋轉(zhuǎn)移位造成的小腿遠(yuǎn)端力線改變也會對踝關(guān)節(jié)面的負(fù)重產(chǎn)生影響，B型以上骨折均影響踝關(guān)節(jié)面，因此脛骨遠(yuǎn)端骨折引起的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并不少見。而AO分型其中的B2、B3、C型脛骨遠(yuǎn)端骨折，也稱為Pilon骨折，此類脛骨遠(yuǎn)端骨折伴關(guān)節(jié)面內(nèi)陷與干骺端粉碎性骨折，對踝關(guān)節(jié)影響巨大，常常伴有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[4]。此外，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，血供不良，對骨科醫(yī)生來說，處理此處骨折及軟組織損傷是個不小的挑戰(zhàn)。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)治療閉合性骨折采用MIPPO技術(shù)的手術(shù)效果良好。據(jù)臨床研究報道，MIPPO 技術(shù)的應(yīng)用有效減少了對脛骨遠(yuǎn)端軟組織及骨皮質(zhì)的破壞，且鎖定鋼板也能為骨折固定提供足夠的穩(wěn)定性。Borrelli等指出內(nèi)側(cè)MIPPO鋼板技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折能有效減少滋養(yǎng)血管的損傷。

3.2 選用內(nèi)、外側(cè)鋼板固定術(shù)后并發(fā)癥比較 脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板置于脛骨前肌下不易外露，外側(cè)有較多軟組織覆蓋，鋼板軟組織并發(fā)癥較少。但其缺點也較為突出，在研究病例中也印證了這一觀點：軟組織剝離程度仍較高，且需對腓深神經(jīng)及脛骨前動脈進行嚴(yán)格保護，從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增多。而內(nèi)側(cè)放置鋼板時由于內(nèi)側(cè)皮膚軟組織較薄，使間接復(fù)位及插入鋼板更為簡單，減少了手術(shù)時間及術(shù)中出血量，雖然術(shù)后可能出現(xiàn)局部皮下鋼板的不適感(尤其是內(nèi)踝尖部)，但多數(shù)患者在鋼板取出后不適癥狀消失。但兩者在術(shù)后感染、骨折愈合時間及畸形愈合率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。近年來，MIPPO 技術(shù)的應(yīng)用可以有效地減少軟組織的剝離，保護骨折周圍的血運。但是，在復(fù)位時MIPPO技術(shù)仍然存在一定的局限性。在使用MIPPO技術(shù)提倡的間接復(fù)位及非直視操作的同時也需注意在非直視與復(fù)位質(zhì)量及穩(wěn)定性之間尋求平衡，而手術(shù)的主要目的仍然是恢復(fù)骨的長度、軸向及旋轉(zhuǎn)對線。

3.3 臨床上如何合理應(yīng)用解剖型鋼板 臨床上選用脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板應(yīng)注意：①閉合骨折應(yīng)延遲7～10 d手術(shù)，避開水腫高峰期，選用內(nèi)側(cè)解剖型鋼板置入時更應(yīng)考慮局部軟組織條件，以減少局部皮膚壞死、傷口感染及骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，對于局部軟組織腫脹明顯，無法行一期縫合者，應(yīng)行減張縫合，減張切口可行游離植皮或VSD引流術(shù)后二期縫合[5]。②鋼板遠(yuǎn)端在盡可能靠近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的同時應(yīng)避免螺釘超出踝關(guān)節(jié)面，術(shù)中應(yīng)用C臂X光機輔助確定遠(yuǎn)端螺釘位置。③對于合并腓骨下段骨折者，應(yīng)先行切開復(fù)位，不僅有利于脛骨骨折的復(fù)位，且可增加踝穴的穩(wěn)定性。但需注意的是，與脛骨切口相距應(yīng)大于7 cm，可選用1/3管型鋼板，解剖鋼板或重建板固定[6]。④對于部分骨折合并缺損者，應(yīng)同時給予植骨術(shù)，可采用自體松質(zhì)骨(髂骨)或同種異體骨。⑤術(shù)中盡可能采用小切口手術(shù)入路置入鋼板，減少局部血運的破壞。⑥對于部分粉碎性骨折患者，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長外固定時間[7]。

綜上所述，應(yīng)用內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖型鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時均可取得較好的臨床效果，二者在短期療效上并無明顯的差異，要求手術(shù)醫(yī)生把握患者的個體差異，結(jié)合患者骨折分型及局部軟組織條件，合理選用最適合的治療方式，減少甚至避免感染、骨折不愈合、二次手術(shù)等。

[1] Pellegrini M，Cuchacovich N，Lagos L，et al.Minimal invasive alternatives in the treatment of distal articular tibial fractures[J].Fuss Sprungg，2012，10(1)：37-45.

[2] McCann P A，Jackson M，Mitchell S T，et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia[J].Int Orthop，2011，35(3)：413-418.

[3] Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，et al.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases[J].IntOrthop，2010，34(4)：583-588.

[4] Miller A G，Margules A，Raikin S M.Risk factors for wound complications after ankle fracture surgery[J].Bone Joint Surg Am，2012，94(22)：47-52.

[5] Lee Y S，Chen S H，Lin J C，et al.Surgical treatment of distal tibia fractures：a comparison of medial and lateral plating[J].Orthopedics，2009，32(3)：163.

[6] Christian Bastias，Hugo Henriquez，Manuel Pellegrini，et al.Are locking plates better than non-locking plates for treating distal tibial fractures[J].Foot and Ankle Surgery，2014，20：115-119.

[7] Hak D J.Anterolateral approach for tibial pilon fractures[J].Orthopedics，2012，35(2)：131-133.

R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.012

2015-10-26)