非炎癥性前部缺血性視神經(jīng)病變對側(cè)眼的血流動力學(xué)觀察

馮雨 萬新順 賈新萍 趙慶新

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 眼科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

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非炎癥性前部缺血性視神經(jīng)病變對側(cè)眼的血流動力學(xué)觀察

馮雨 萬新順 賈新萍 趙慶新

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 眼科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 觀察非炎癥性前部缺血性視神經(jīng)病變(NAION)對側(cè)眼的血流動力學(xué)變化情況。方法 58例單眼發(fā)病的NAION患者患眼設(shè)為患眼組，對側(cè)眼設(shè)定為對側(cè)眼組，而同時設(shè)立對照組29例58只眼，測定治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)水平，即眼動脈(OA)、睫狀后短動脈(SPCA)及視網(wǎng)膜中央動脈(CRA)的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)。結(jié)果 治療前對側(cè)眼組SPCA的RI明顯高于對照組，OA、SPCA、CRA的RI明顯低于患眼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對側(cè)眼組治療前OA、SPCA、CRA的PSV低于治療后(P<0.05)，治療前后RI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對側(cè)眼視力明顯好轉(zhuǎn)，但治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 NAION對側(cè)眼血流動力學(xué)指標(biāo)在其未發(fā)病時已經(jīng)發(fā)生變化，經(jīng)治療后對側(cè)眼視力及血流動力學(xué)指標(biāo)能夠得到改善。

非炎癥性前部缺血性視神經(jīng)病變；彩色多普勒超聲；血流動力學(xué)；對側(cè)眼

前部缺血性視神經(jīng)病變(arteritic anterior ischemic optic neuropathy,AION)是由于供應(yīng)視乳頭血源的小血管，尤其是睫狀后短動脈的一條或多條小分支發(fā)生缺血性病變，致使視神經(jīng)乳頭局部供血不足而產(chǎn)生梗塞所致[1]，眼底多表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭的缺血性水腫、視神經(jīng)乳頭旁出血、視神經(jīng)纖維層缺失等[2]，臨床多表現(xiàn)為無痛性視力急劇下降，甚至僅有光感，與生理忙點相連的扇形視野缺損，同時可伴有色覺喪失，相對傳入性瞳孔傳導(dǎo)阻滯[3]。多數(shù)學(xué)者認為其與高血壓、動脈硬化、糖尿病及心腦血管等多種疾病有關(guān)，其中血液流變學(xué)的改變越來越受到重視。現(xiàn)代研究表明，睫狀后動脈是篩板區(qū)和篩板前區(qū)唯一的、篩板后區(qū)主要的血液來源[4]，對視盤及部分篩板后視神經(jīng)的血液供應(yīng)具有極為重要的影響。AION是SPCA受損導(dǎo)致前部視神經(jīng)發(fā)生缺血的結(jié)果，病變的部位在視盤及部分篩板后視神經(jīng)。前部視神經(jīng)的血液供應(yīng)有較大的個體差異，表現(xiàn)在SPCA的數(shù)量和分布上，其中以內(nèi)外2支最為常見，并呈扇形分布，供應(yīng)相應(yīng)部位的脈絡(luò)膜和視神經(jīng)[5-6]。

彩色超聲多譜勒血流成像是一種非侵入性、無創(chuàng)性的檢測手段，通過對眼動脈及其分支血流脈沖多譜勒頻譜分析，定量測定血流參數(shù)，能客觀反映血管的血流動力學(xué)狀況[7-8]。Tamakiy等研究提出，間隔1 h測量7名健康者OA的PSV、EDV、Rl，兩次測量值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即OA的PSV、EDV、RI值的觀察者自身重復(fù)性很好。Selm等研究了10名健康志愿者的OA、CRA、SPCA(內(nèi)側(cè)、外側(cè))的PSV、EDV、RI測量值，結(jié)果表明OA、CRA的PSV、RI有很好的自身重復(fù)性；SPCA的PSV、RI自身重復(fù)性略差，但與OA、CRA的EDV自身重復(fù)性相同。Baxter等在關(guān)于球后血管血流測量值的觀察者內(nèi)和觀察者間的可重復(fù)性的研究中指出最可靠、最大可重復(fù)性的血管為OA、CRA、CRV，而SPCA有較大的變異[9]。由于相關(guān)動脈測量的變異性和不確定性，應(yīng)對血流動力學(xué)測量在遵循《超聲診斷學(xué)(第3版英文原版)》建議的探測位點的基礎(chǔ)上采取多次測量并求平均值的辦法以減少系統(tǒng)誤差，以求得到最好的系統(tǒng)一致性。

為了探討非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(NAION)對側(cè)眼的血流動力學(xué)變化及其臨床價值，本研究對患者的對側(cè)眼進行了血流動力學(xué)觀測，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007年5月至2009年1月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院眼科住院的NAION患者58例(58眼)。其中男22例，女36例；年齡38～76歲，平均55歲；就診時間為1～41 d，平均24 d。根據(jù)58例單眼發(fā)病患者患側(cè)眼及對側(cè)眼分別設(shè)為患眼組及對側(cè)眼組，同時設(shè)立空白對照組29例58只眼。

1.2 器材 東芝公司出品的TOSHIBA POWER VISION 6000 SSA-370A全數(shù)字化全身性彩色多普勒超聲診斷儀；專用眼科超聲探頭。

1.3 研究方法 入院治療前對患眼組及對側(cè)眼組行視力及血流動力學(xué)檢查，第3周再次檢測其血流動力學(xué)指標(biāo)，同時對空白對照組也進行血流動力學(xué)檢測，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.4 檢查方法 ①患者仰臥位，自然閉合雙眼，血管探頭輕輕在眼瞼上，不能對眼球加壓，以免影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，分別作眼球水平和垂直掃描。確定眼及眼眶二維像圖，定位神經(jīng)。②啟動彩色多普勒鍵，首先在維圖像上清晰顯示“V”形視神經(jīng)回聲暗區(qū)，這是選擇血管唯一也是最重要的標(biāo)志。然后疊加血流信號，在緊靠視神經(jīng)暗區(qū)鼻側(cè)球后5～20 cm處顯示出紅色血流柱，為眼動脈血流信號；球后10～15 mm視神經(jīng)暗區(qū)鼻顳側(cè)各有1根睫狀后短動脈，顯示為紅色血流柱；球后13 mm在視神經(jīng)暗區(qū)中可探查到紅、藍2根血流柱，紅色為視網(wǎng)膜中央動脈，藍色為視網(wǎng)膜中央靜脈[10]。③取樣容積在規(guī)定的睫狀后短動脈位置上持續(xù)記錄6個搏動周期，選擇其中頻譜清晰者進行測量及拍照，血流速度以m/s定量。

1.5 治療方法 給予患者尿激酶10萬U靜滴，7 d為1個療程，共3個療程，同時輔以降眼壓藥物、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物以及激素類藥物。

1.6 觀察指標(biāo) ①OA、SPCA及CRA的PSV、EDV、RI；②對側(cè)眼組治療前后的視力情況。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) 治療前，對側(cè)眼組SPCA的RI高于對照組，OA、SPCA、CRA的RI低于患眼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組治療前血流動力學(xué)比較±s)

2.2 對側(cè)眼治療前后血流動力學(xué)和視力 治療前對側(cè)眼組OA、SPCA、CRA的PSV低于治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療前后RI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對側(cè)眼視力明顯好轉(zhuǎn)，但治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 對側(cè)眼治療前后血流動力學(xué)比較±s)

表3 對側(cè)眼治療前后視力比較(n)

3 討論

血流速度參數(shù)中PSV反映的是小動脈的實際流體狀態(tài)，EDV反映遠端組織的灌注狀態(tài)，若該值明顯下降，則提示血供嚴重不足。RI反映血流動力學(xué)特點，指數(shù)高表明遠端血管床阻力大，血流量少，反之，血流量大[11]。眼動脈的血流動力學(xué)變化對NAION發(fā)病所起的作用尚不肯定，多數(shù)學(xué)者認為僅屬于一種繼發(fā)改變。本研究發(fā)現(xiàn)NAION患者眼動脈的PSV、EDV較正常對照組降低(P<0.05)，而對側(cè)眼眼動脈的EDV也較正常對照組降低(P<0.05)，但PSV及RI較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患眼OA的PSV、EDV速度下降不難理解，但對側(cè)眼EDV有明顯下降的原因可能是研究對象年齡多在50歲以上，不同程度的存在頸動脈硬化，而血管硬化首先導(dǎo)致舒張期血流速的降低，并且收縮期血流速改變不明顯，即首先體現(xiàn)在EDV的降低，而PSV無明顯下降，OA發(fā)自頸內(nèi)動脈，由于頸內(nèi)動脈灌注壓的改變而致OA灌注壓下降，可導(dǎo)致OA血流下降，即可引起以上結(jié)果。

NAION患者對側(cè)眼睫狀后短動脈供血量雖然沒有明顯減少，但血管內(nèi)阻力已經(jīng)顯著增加，說明遠端血管床阻力大，血流量少，即睫狀后短動脈本身的血流量并未發(fā)生顯著變化，而是其血管供應(yīng)區(qū)視網(wǎng)膜外5層的血液灌注已經(jīng)開始下降。睫狀后動脈在血管內(nèi)阻力顯著增加的情況下，一旦SPCA血流速度減慢，灌注壓下降，篩前和篩板區(qū)視神經(jīng)血液供應(yīng)明顯減少，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)變化和功能不良，極易發(fā)生前部視神經(jīng)缺血。

有學(xué)者認為CRA血流降低是繼發(fā)于視神經(jīng)水腫，在NAION發(fā)病機制中不起作用[12]。但基礎(chǔ)研究證實CRA穿入視神經(jīng)實質(zhì)之前分支與來自SPCA及Zinn氏血管環(huán)的分支共同組成致密的血管網(wǎng)，故CRA與Zinn氏血管環(huán)的分支間有吻合支，CRA與SPCA系統(tǒng)間可分別在視神經(jīng)軟膜血管網(wǎng)和視神經(jīng)眼外段建立吻合，而且由CRA支配的乳頭表層毛細血管網(wǎng)與篩板前部由睫狀血管系統(tǒng)支配的毛細血管網(wǎng)之間也有許多吻合支。因此，單純某一只睫狀后短動脈的視神經(jīng)內(nèi)分支供血不足不可能形成視乳頭某一區(qū)域的完全梗塞，唯有當(dāng)供應(yīng)乳頭某一區(qū)毛細血管網(wǎng)的來自兩個系統(tǒng)的多數(shù)微動脈均充盈不足時才能產(chǎn)生真正的NAION。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對側(cè)眼血流速度即PSV和EDV無明顯下降(P>0.05)，但其阻力指數(shù)RI顯著升高(P<0.05)，說明CRA血流動力學(xué)的改變在發(fā)病前就已出現(xiàn)，并不是繼發(fā)于視神經(jīng)水腫，這證明CRA血流動力學(xué)的改變在NAION的發(fā)病機制中起到了一定作用。

藥物治療后，部分患者對側(cè)眼的視力提高，可以認為其視功能由于血流動力學(xué)的改變而減退。治療后OA、SPCA、CRA的PSV、EDV與治療前相比明顯升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，RI與治療前相比，明顯降低，分析可能由于用藥后遠端血管床阻力減小，血流量增大，局部組織灌注改善，引起PSV及EDV不同程度升高，阻力指數(shù)減小。

綜上所述，對側(cè)眼球后血管與正常人相比均有不同程度的血流動力學(xué)異常，并且伴有不同程度的視力下降，這認為對于前部缺血性視神經(jīng)病變有著高危因素的人群，在一眼發(fā)生前部缺血性視神經(jīng)病變的情況下，對側(cè)眼處于一種亞臨床狀態(tài)。

前部缺血性視神經(jīng)病變是嚴重威脅視力的一類視神經(jīng)疾病，其防治關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。而目前研究進展對于該病的早期診斷并未完全形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，希望通過對該病血流動力學(xué)方面的研究，進一步發(fā)現(xiàn)早期發(fā)病特點及規(guī)律，為早期診斷提供理論依據(jù)。

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Hemodynamics observation of contralateral eye of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy

Feng Yu，Wan Xinshun，Jia Xinping，Zhao Qingxin

(DepartmentofOphthalmology,theCentralHospitalofXinxiangCity,Xinxiang453000,China)

Objective To investigate the hemodynamics clinical stage of the contralateral eye of the patients with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION). Methods 58 patients with NAION were divided into the NAION eye group (58 eyes with NAION before treatment), the contralateral eye group (58 eyes without NAION before treatment)，and the control group (blank control group, 58 eyes). The eyesight, visual field and hemodynamic parameters of all the patient were measured before and after treatment, and hemodynamic parameters included peak systolic velocity(PSV), end diastolic velocity(EDV), resistance index(RI)of ophthalmic artery (OA), central artery of retina(CRA), and short posterior ciliary artery (SPCA). Results The RI of SPCA of the contralateral eye group was higher than the control group, and the RI of OA, CRA, SPCA in the contralateral eye group were lower than the NAION eye group before treatment, and the differences were statistically significant (P<0.05). The PSV of OA, CRA, SPCA was lower in the contralateral eye group before treatment than after treatment (P<0.05), and the hemodynamic parameters of RI had no significant difference(P>0.05). The eyesight got great progress of the contralateral eye after treatment, but there was no statistically significant difference(P>0.05). Conclusion The change of hemodynamic parameters of the contralateral eye of NAION could be found, and it could be improved after efficiently treament.

non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy；color doppler ultrasound；hemodynamics；contralateral eye

R 774

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.007

2016-04-20)