傳導系統疾病猝死的法醫學分析

摘 要 傳導系統猝死的案件較少見，由于對正常的傳導系統形態結構和取材方法不太了解，導致在法醫學檢驗中極易遺漏。在法醫學檢驗中，對心臟傳導系統的檢查也十分必要，尤其是遇到解剖陰性的案例。本文著重介紹傳導系統的取材方法，傳導系統中竇房結、房室結和希氏束的功能及傳導系統猝死的鑒定注意事項，以便法醫同行參考。

關鍵詞 法醫病理學 傳導系統 猝死

作者簡介：謝海，廣東省佛山市公安局禪城分局刑偵大隊技術中隊。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.316

一、案情簡述

某日，李某（男性，20歲）與另外9人一起進餐后住在餐館老板家的一個大房間內，次日同伴發現李某死亡。尸表檢驗：尸長175cm，尸斑呈鮮紅色，分布于背臀部未受壓處，指壓不褪色，尸僵存在于全身各關節。頭面部：發長9cm，黑色，眼瞼閉，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.5cm，角膜清，左右球瞼結膜蒼白，口周有白色泡沫狀液體，口唇粘膜無損傷，牙齒完整。會陰及肛門未檢見異常。解剖檢驗：頭部：沿兩耳根切開并分離頭皮，無皮下出血，無顳肌出血，無顱骨骨折，硬腦膜外、下無出血，腦組織無挫傷出血，呈軟化狀，顱底無骨折。頸部：縱形切開頸部、皮下組織并分離之，頸部皮下無出血，分離頸部肌肉，未見出血，舌骨、甲狀軟骨無骨折，椎前筋膜下無出血。胸腹部：“一”字形打開胸腹腔，皮下、肌肉無出血，胸骨、肋骨無骨折，胸腹腔內各臟器形態位置正常，無損傷出血；胃內約有50ml水樣物。尸體解剖檢查：腦重1550g，肉眼觀表面未見損傷、出血及腦疝形成，腦中線無偏移；各切面未見出血。鏡檢見大腦、小腦和腦干淤血、輕度水腫，蛛網膜下腔淤血；未見出血；另見少量冰晶裂隙。心重280g，肉眼觀未見損傷、出血和大血管畸形；順血流方向剪開心臟，左、右心室分別厚1.2cm和0.3cm；心室腔及心瓣膜未見異常；冠狀動脈檢查：冠狀動脈呈右優勢型，開口及走行未見異常，左主干長1cm，各主要分支未見明顯粥樣硬化斑塊狹窄病變，僅見內膜輕度增厚。鏡檢見心肌間質輕度淤血，另見少量冰晶裂隙。肺組織塊重260g，肉眼觀肺表面及切面未見損傷出血，切面見淤血。傳導系統檢查鏡檢見竇房結、房室結重度脂肪組織浸潤。鏡檢見肺重度淤血，多發灶片狀出血，灶性肺氣腫，肺膜下及細支氣管周圍可見少量炭末沉著，肺組織自溶。肝組織塊重400g，大小為16cm€？0cm€？4cm，肉眼觀表面及切面觀未見異常。鏡檢肝組織結構未見異常，肝竇及小葉間血管淤血明顯，肝細胞輕度自溶，另見少量冰晶裂隙。脾重100g，大小為11cm€？cm€？cm，肉眼觀表面未見異常，切面見淤血。鏡檢見脾淤血，輕度自溶。單腎重110g，大小為10cm€？cm€？.5cm，肉眼觀表面未見異常，切面皮髓質分界欠清晰。鏡檢見腎重度淤血，近曲小管上皮細胞輕度自溶。毒物化驗結果：從所送檢材死者胃內容、肝組織中均未檢出毒鼠強、甲胺磷、敵敵畏、甲拌磷、甲基對硫磷、乙基對硫磷、樂果、地西泮、硝西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、三唑侖。乙醇檢測值：82.3mg/100ml。鑒定結果認為李某符合因傳導系統病變致急性心功能不全而猝死。

二、傳導系統取材與死因鑒定分析

心臟傳導系統由竇房結、房室結、房室束、左右束支及纖維網構成，維持心臟正常節律，正常情況下，傳導系統呈現增齡性變化。如果病變超過正常范圍時，則稱發育障礙和結構異常。正常情況下，40歲以下竇房結無纖維或脂肪浸潤。在40歲后，纖維、脂肪含量每隔20年增加1個等級。30歲之前房室結無脂肪浸潤，50歲左右達到I級脂肪浸潤（低于25%），70歲達到II級脂肪浸潤（25-50%），70歲之后達到III級脂肪浸潤（高于50%）；60歲后開始出現纖維組織浸潤，70歲之后達到II級纖維組織浸潤。40歲后希氏束出現纖維脂肪浸潤，每隔20年增加一個等級 。傳導系統病變是心電功能不穩定的病理基礎，可發生心律失常，導致死亡。當傳導系統纖維脂肪重度浸潤時，結束細胞間的連接遭到破壞，致室上性傳導障礙、高度房室傳導阻滯，容易誘發異位節律點興奮，當逸博心率較慢時，易誘發心室停搏 。長期以來，尸檢常對傳導系統的檢查不夠重視，原因可能來自于傳導系統的生理性和病理性改變較難判斷，即使有形態學改變，很多法醫學工作者也很難肯定；傳導系統的取材較為繁瑣。傳導系統猝死是心臟性猝死的一種類型，在美國，每年發生率為69/100，000，傳導系統和自主神經系統功能不全均可導致心臟性猝死發生。研究者發現在解剖陰性的案例如嬰幼兒猝死綜合征的案例中，可觀察到傳導系統病變，如再吸收變性、纖維軟骨化生、竇房結發育不全等病變。本例為20歲男性，在睡眠中死亡，傳導系統檢查中發現竇房結、房室結重度脂肪組織浸潤，鑒定為傳導系統病變致急性心功能不全而猝死。如果忽視傳導系統的檢查，易被誤診為青壯年猝死綜合征等疾病。

上腔靜脈、右心房、右心耳嵴及界溝作為竇房結的定位標志。右心耳嵴為起點， 平行上腔靜脈切第一刀；第二刀沿界溝下緣0.3cm與其平行切?。坏谌杜c第一刀平行， 向后左方移動1.5～2cm切??；第四刀平行于第三刀， 上移0.7cm切取。切一長條狀組織塊， 沿縱軸平分成兩小塊， 相向包埋。房室結的定位標志有卵圓窩、冠狀竇口、室間隔膜部及三尖瓣隔側瓣。第一刀沿膜部后緣縱切??；第二刀沿卵圓窩下緣與膜部頂端的連線進行切??；第三刀沿冠狀竇口緣與膜部底端下移0.5cm的連線切?。坏谒牡堆毓跔罡]口前緣距第一刀1.2～1.8cm并與之平行切取。切取一個正方形組織塊， 按等分水平切兩刀。以室間隔膜部作為房室束及左、右束支為定位標志。將切取房室結第一刀下緣；沿膜前緣， 與第一刀平行切第二刀；平行于膜部頂端橫切第三刀；與第三刀平行， 往下1.5～1.8cm切第四刀。切取一寬約0.5cm長條狀組織塊。沿中線平分成兩小塊， 以靠膜后緣為包埋面， 按同一方向包埋。將切取的各組織塊， 認準其包埋面， 再置中性福爾馬林液中固定12～20h， 常規切片， 每個蠟塊隔50€靘切一片， 厚4～5€靘，撈取5張蓋玻片，每例心傳導組織共切35張片。HE染色， 部分進行Masson氏染色等， 光學顯微鏡下進行觀察。心傳導系統的取材分為縱切法和橫切法?？v切法，即與竇房結、房室結的長軸平行取材；橫切法， 即與竇房結、房室結的長軸相垂直取材。這里所介紹的兩種取材方法，定位標記較為明顯，因此能準確地取到心臟傳導組織，與以往的取材方法相比，工作量大大減少，因此這里介紹的取材方法可以用于常規的心臟傳導系統取材。但這兩種取材方法各有優勢，如縱切法，組織形態學上易于辨別，與周圍組織分界清楚，心臟傳導系統的縱切面可以全面觀察到竇房結、房室結的形態，便于后期的形態學分析。而對于橫切來說，這種方法初學者容易掌握，操作較為簡便。用橫切法更易取到傳導系統。而在實際工作中，應該根據不同的實驗目的選擇合適的取材方法。

在人類心臟中，竇房結有2種功能：產生平穩的信號引起心跳，通常稱為“正常竇性節律”；正常的節律為有效的心臟泵血提供保證。通常情況下，房室結和希氏束的功能聯系在一起，它們不僅結構直接相連而且功能也是連續的，盡管它們胚胎發育完全獨立，但房室結起源于原始靜脈竇，希氏束起源于原始室間隔心肌。成熟心肌中房室結和希氏束的形態和功能相互聯系，房室結的功能比心臟傳導系統中其他結構的功能更為復雜。房室結首要的功能是從通過3種節間通路收集來自于竇房結的信號；第2個功能是一旦信號到達房室結的邊緣，這些信號通過房室結到達希氏束；第3個功能是房室結和希氏束連接處的P細胞，是房室延擱發生的部位。第4個功能也發生于P細胞，當竇性心律不全時，會產生有效的逸博心律；第5個功能是當主動脈血液中正?；蛘咧委熜运幬锏竭_房室結或希氏束時，自主神經系統或體液信號促使房室結產生介導反應。希氏束的功能比竇房結和房室結簡單，但是也很重要，主要的功能是為從房室結收集的信號提供有效的途徑，并將信號傳遞到左右束支，以便于信號能夠到達心室中；第2個功能是由于膠原的存在，提供一個獨特的內在保護點。心臟傳導系統是一種特殊的心肌組織，產生和傳播電沖動，在心臟收縮中起重要的作用。傳導系統結構和功能異常導致心律失常，甚至心臟猝死。心臟傳導系統疾病可誘發心律失常而發生猝死，是法醫學中重要組成成分，日常尸體解剖中，?？梢姷叫呐K傳導系統存在某種異常變化，把傳導系統疾病定為死亡原因，需要具備以下條件：排除暴力、中毒、心臟外疾病、不包括心臟傳導系統病變的心臟病及心臟傳導系統存在足以解釋致死的病變。可導致猝死的傳導系統疾病包括出血、纖維化、脂肪浸潤、淀粉樣變性、炎癥、腫瘤等。正常人傳導系統40歲之后出現增齡性改變，如果數量超過增齡性變化，稱病理性纖維化。40歲左右出現的局部或廣泛性增多，數量超過增齡性改變，稱病理性脂肪浸潤。炎癥常由心內膜炎、心外膜炎向下蔓延至傳導系統，可能是心肌炎的一部分，如果心臟傳導系統的病變比心臟炎癥病變嚴重時，可以認為猝死與傳導系統病變有關。急性炎癥以滲出為主，慢性病變以增生為主，可見纖維、脂肪組織增生。淀粉樣變性以竇房結最重，房室結、房室束和束支較輕。傳導系統出血常見于全身感染、全身出血性疾病，出血呈片狀伴炎性細胞浸潤及結束細胞變性。

在正常情況下房室結接受竇房結傳來的沖動并下傳給房室束。當房室結區挫傷出血時會影響房室結的電生理活動，從而引起不同程度的房室傳導阻滯甚至猝死。心臟挫傷一般多因鈍性暴力直接作用于心前區或背部，導致胸骨或脊柱沖擊性和/或對沖性撞擊心臟造成。房室結頭側房室結區富含脂肪組織，毛細血管豐富，組織疏松，一旦發生損傷，易引起大量出血。心臟房室結區挫傷致死診斷應注意以下幾點：有明確的胸、背部外傷史，傷者在鈍性外傷后短時間內死亡，一般不超過12小時，鑒定時需詳細了解案情，尤其是死亡經過及接受過胸外按壓等搶救治療的經過；全面的尸體解剖，尤其關注心臟傳導系統，發現房室結區存在可疑挫傷或出血灶，組織病理學檢查時除進行常規染色外，還應進行特殊染色以確診；需與心臟其他?。?如心臟震蕩和心臟抑制死） 進行鑒別診斷。在心源性猝死中，特別是缺乏冠狀動脈及心肌、心外膜等病變時，需要檢查心臟傳導系統。必要時需要與異常心電圖結合。在法醫學檢驗中，尸檢發現足以能解釋猝死的傳導系統病變， 即使無心電圖資料也可作出傳導系統病變導致猝死的診斷。值得注意的是，當診斷傳導系統疾病時，需要符合以下條件：無暴力損傷或中毒致死，無心臟以外其他器官的致死病變，無明顯心臟病變，病變不足以致死或病變不如心臟傳導系統疾病嚴重，傳導系統疾病有足以致心律失常致死的病變，在數分鐘或小時內死亡。在日常的法醫學檢案中，由于許多基層法醫對傳導系統的取材不熟練，或者對傳導系統的結構不夠了解，導致心臟傳導系統易在法醫學檢查中遺漏。作為一名法醫，首先要掌握心臟傳導系統的正常結構以及取材方法，必要時應請相關心臟傳導系統專家會診。同時應該注意傳導系統猝死是否存在誘因，如情緒激動、體力勞動等。關于傳導系統結構改變與生前心電圖異常的關系說法不一。有研究發現凡是生前心電圖異常的病例，心臟傳導系統的形態均有病變；但是也有研究否認這一觀點。未來需要大量的樣本對傳導系統的結構與生前異常心電圖的關系作進一步研究。

注釋：

Song Y， Yao Q， Zhu J， et al. Age-related variation in the interstitial tissues of the cardiac conduction system； and autopsy study of 230 Han Chinese. Forensic Science International， 1999， 104（2-3）.133-142.

宋一璇、祝家鎮、H.Laaksonen，等.改良的心臟傳導系統檢查法.中國法醫學雜志.1997（1）.31-33.