兩種方法進行肌間溝臂叢神經阻滯的效果對比

龍文平，胡俊梅，胡宇，殷雁斌

兩種方法進行肌間溝臂叢神經阻滯的效果對比

龍文平，胡俊梅，胡宇，殷雁斌

目的比較橫突法與異感法進行肌間溝臂叢神經阻滯的效果，探討兩種方法在臨床中的應用。方法選擇擇期上肢手術患者457例，隨機分為橫突組和異感組，兩組均經肌間溝入路行臂叢神經阻滯，局麻藥均為0.375%布比卡因+1%利多卡因20 ml，觀察比較兩組正中神經、橈神經、尺神經、肌皮神經阻滯的起效時間以及麻醉效果和并發(fā)癥。結果兩組的神經阻滯起效時間、麻醉效果和并發(fā)癥均無統計學差異（P＞0.05）。結論選擇橫突法或異感法進行肌間溝臂叢神經阻滯，均能取得滿意的臨床效果。

肌間溝；臂叢；神經阻滯；橫突法；異感法

對于上肢手術的麻醉，肌間溝臂叢神經阻滯因具有操作簡單、效果確切、費用低廉和相對安全等優(yōu)點，而在臨床麻醉，尤其是基層醫(yī)院的臨床麻醉中廣泛應用。但在具體的操作過程中，是找到異感后推藥，還是觸及頸6橫突后推藥，臨床上仍然存在分歧。本研究擬通過對兩種方法的神經阻滯起效時間、麻醉效果和并發(fā)癥的分析，比較兩種方法的優(yōu)劣，為臨床麻醉方法的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇本院2013年2月～2015年4月擇期上肢手術患者457例，按美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級標準均為Ⅰ～Ⅱ級，無局麻藥過敏史，穿刺部位無感染、破損，患肢無感覺異常，無明確的心血管、呼吸、內分泌、神經系統疾患，排除肝腎功能不全、服用鎮(zhèn)靜催眠藥、煙酒或藥物成癮、過度消瘦或肥胖者等特殊患者。457例中，男255例，女202例；年齡15～77（48.4±5.9）歲；體重43～82（66.1±7.3）kg。在患者手術前，采用拋硬幣的方法，隨機將患者分為兩組，其中橫突組230例，異感組227例，兩組性別、年齡、體重等比較均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法患者術前30 min均肌注苯巴比妥鈉0.1 g，入室后常規(guī)建立靜脈通道，并輸注乳酸林格液，監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2）。患者去枕仰臥位，頭偏向對側，上肢緊貼身旁，手盡量下垂，顯露患側頸部。取前中斜角肌間隙靠近肩胛舌骨肌處為穿刺點，常規(guī)消毒，采用22 G穿刺針于穿刺點垂直刺入皮膚，略向腳側推進，直到出現異感（異感組）或觸及頸6橫突（橫突組）為止。穿刺成功后，回抽無血液、腦脊液、氣體后，一次性注入0.375%布比卡因+1%利多卡因20 ml。如神經阻滯效果在20 min后沒有達到手術要求，就靜注芬太尼2 μg/kg；如仍然不能滿足手術要求就改全麻。所有患者均由同一組麻醉醫(yī)生完成麻醉。

1.3 觀察指標

1.3.1 感覺阻滯情況給藥后，每隔5 min采用針刺法測定正中神經、橈神經、尺神經、肌皮神經支配區(qū)域的感覺阻滯情況，感覺阻滯程度分級：感覺無變化記2分；刺痛減退記1分；無感覺記0分。

1.3.2 運動阻滯情況給藥后，每隔5 min通過Per Lavoie方法評估：（1）手腕手臂均能抵抗阻力屈伸為0分；（2）手腕手臂僅能抵抗重力屈伸為1分；（3）僅手腕能屈伸為2分；（4）整個患側上肢無法運動為3分。

1.3.3 手術麻醉效果綜合評價手術結束后，由麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生共同評價麻醉效果：（1）優(yōu)秀：手術時完全無痛，不需任何輔助用藥；（2）良好：術中輕微疼痛，能在靜注芬太尼2 μg/kg輔助的情況下完成手術；（3）差：完全無法承受手術疼痛，改全麻再行手術。

1.3.4 術中副作用及麻醉并發(fā)癥觀察記錄患者有無椎動脈損傷、局麻藥中毒、氣胸、誤入蛛網膜下腔或頸部硬膜外間隙、Horner綜合征等。

1.4 統計學方法應用SPSS 15.0軟件包對數據進行統計處理，計量數據以x±s表示，采用成組t檢驗，計數資料以［n（%）］表示，單向有序列聯表資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經阻滯起效時間及麻醉效果的比較兩組各時間點神經感覺及運動阻滯評分無統計學差異（P＞0.05，表1、2），兩組臂叢神經主要分支阻滯起效時間無統計學差異（P＞0.05，表3），兩組臂叢神經阻滯麻醉效果比較也無統計學差異（P＞0.05，表4）。

表4 兩組臂叢神經阻滯麻醉效果比較［n（%）］

2.2 并發(fā)癥比較橫突組中有2例椎動脈損傷，4例Horner綜合征；異感組中有1例椎動脈損傷，6例Horner綜合征，1例誤入頸部硬膜外間隙。兩組均未出現局麻藥中毒，氣胸，誤入蛛網膜下腔，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

臂叢是由頸5～8及胸1脊神經前枝組成，有時也接受來自頸4或胸2脊神經前枝分出的小分枝，支配上肢絕大部分的感覺和運動。臂叢神經阻滯有百年歷史，近年著重采用血管周圍法，利用臂叢神經干及其分支被筋膜包裹這一特點，將局麻藥注入神經周圍間隙，使其延間隙擴散。此法注射部位及局麻藥用量決定了阻滯范圍，只須一次穿刺，簡便安全［1］。近幾年，隨著神經刺激儀的廣泛應用，使得精確定位神經成為可能，在其輔助下行臂叢神經阻滯起效快，效果確切，不良反應少［2］。便攜式彩色超聲儀引導臂叢神經阻滯更是變盲探為直視，可清晰顯示神經及其伴行血管，還能動態(tài)觀察局麻藥的擴散情況，縮短起效時間、提高成功率、減少并發(fā)癥［3］。

表2 兩組各時間點神經運動阻滯評分比較［n（%）］

表1 兩組各時間點正中神經感覺阻滯評分比較［n（%）］

表3 兩組臂叢神經主要分支阻滯起效時間比較（min）

但目前在大多數基層醫(yī)院，尤其是偏遠地區(qū)基層醫(yī)院，只能憑借麻醉醫(yī)師的臨床經驗進行盲探。在臨床麻醉過程中，很多麻醉醫(yī)生認為橫突法麻醉效果不確切，心里沒底，就一味追求異感，在患者頸部反復穿刺，不僅增加了患者的痛苦，更是大大增加了刺破血管或肺尖，造成血腫或氣胸的危險。本研究表明，橫突法和異感法兩種方法的成功率無統計學差異，表明麻醉醫(yī)師可用自己熟悉的方法進行臨床麻醉。找不到異感時，橫突法一樣能產生滿意的麻醉效果，從而減少因反復尋找異感而增加的穿刺操作及其可能帶來的一系列并發(fā)癥。本研究結果也有麻醉解剖學的理論依據：臂叢神經自頸椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠端，一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所環(huán)繞，臂叢神經實際上處于此連續(xù)相通的筋膜間隙中，即臂叢鞘，故從此鞘中注入局麻藥，只要有足夠的容量，便可一直向上擴散到神經根部。所以，無論是理論依據還是本研究的試驗結果均表明：橫突法和異感法，均是以注射針頭刺入臂叢鞘并注入局麻藥為最終目的，只要局麻藥進入臂叢鞘即可達到臂叢阻滯的目的，并不需要為了單純追求異感而增加穿刺次數。

［1］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:541.

［2］方建塔，曹根元.神經刺激儀輔助垂直鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床效果觀察［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（4）:737-739.

［3］侯明勇，魏江濤.超聲引導下行臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用［J］.河南醫(yī)學研究，2013，22（5）:657-659.

R 614.4

A

1004-0188（2016）05-0553-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.033

2015-08-04）

610021成都，解放軍452醫(yī)院麻醉科