ERCP+EST聯(lián)合LC與開腹手術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石比較

賀永鋒，楊小翠，楊成林，肖翔，高原，別玉坤，張光亞

ERCP+EST聯(lián)合LC與開腹手術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石比較

賀永鋒，楊小翠，楊成林，肖翔，高原，別玉坤，張光亞

目的探討逆行胰膽管造影乳頭切開取石術(shù)（ERCP+EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法選擇2013年6月～2014年6月我院肝膽外科收治的162例膽囊并膽總管結(jié)石患者，按照手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)組（88例）與傳統(tǒng)組（74例），傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，微創(chuàng)組采用十二指腸鏡ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸EST方案治療，比較兩組的臨床療效、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組術(shù)后均達(dá)治愈，微創(chuàng)組住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），醫(yī)療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論ERCP+EST聯(lián)合LC治療膽囊并膽總管結(jié)石安全有效，患者恢復(fù)快。

胰膽管造影；乳頭切開；膽囊；切除；膽總管；結(jié)石

膽囊并膽總管結(jié)石是臨床肝膽外科常見的疾病之一，主要的臨床癥狀是陣發(fā)性右上腹疼痛、高熱寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、黃疸等，甚至危及患者生命［1］。隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，其發(fā)病率也在逐年增加。據(jù)調(diào)查顯示，膽囊結(jié)石占膽石癥總發(fā)病率的79.9%，已成為膽石癥的重要的類型之一，而且約有10%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，占膽石癥的9.2%［2］。近年來逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）行乳頭切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中越來越重要。隨著膽囊并膽總管結(jié)石疾病的患者越來越多出現(xiàn)在臨床中，因此，研究治療膽囊并膽總管結(jié)石的方法對臨床有重要的指導(dǎo)意義。本研究探討了ERCP+EST聯(lián)合LC治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2013年1月～2014年6月本院肝膽外科收治的162例膽囊并膽總管結(jié)石患者，所有患者均充分了解參加此次研究的利弊，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有的162例患者中均詳細(xì)告知兩種手術(shù)方式的利弊，患者根據(jù)自己的意愿選擇手術(shù)方式。按照患者選用的手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)組（88例）與傳統(tǒng)組（74例）；兩組在年齡、性別、結(jié)石直徑以及臨床癥狀等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前無休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）均行B超、磁共振胰膽管造影檢查確診；（4）有明確手術(shù)指征的病例，術(shù)前均完善胸片、心電圖、肝膽胰脾彩色B超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝內(nèi)外膽管狹窄、膽總管及十二指腸腫瘤；（2）伴有嚴(yán)重的膽囊炎及膽管炎；（3）懷疑膽囊惡性腫瘤；（4）合并肝硬化門靜脈高壓（5）嚴(yán)重精神異常者。

1.3 治療方法對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法進(jìn)行治療。微創(chuàng)組采用十二指腸鏡ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸EST方案治療：術(shù)前常規(guī)禁飲食8～12 h，術(shù)前15 min肌注山莨菪堿注射液20 mg、地西泮注射液10 mg、鹽酸哌替啶50 mg，術(shù)前10 min口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml。患者取左側(cè)臥位或左側(cè)俯臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭選擇性膽管插管成功；注入歐乃派克注射液自肝內(nèi)至肝外順行造影，顯示膽總管形態(tài)及結(jié)石大小、部位；先在十二指腸鏡下行ERCP，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，行EST，用取石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊取出結(jié)石，常規(guī)放置鼻膽管。多發(fā)巨大結(jié)石需行大球囊擴(kuò)張取石或/和一體式碎石網(wǎng)籃碎石；一次不能取凈時(shí)，隔2～3 d后再次ERCP+EST取石；膽總管結(jié)石取凈1～2 d后，行LC；術(shù)后鼻膽管造影，確認(rèn)膽囊無排石后，拔除鼻膽管，如有排石，再次ERCP+EST取石。

1.4 觀察指標(biāo)觀察記錄患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：無殘留結(jié)石，臨床癥狀消失，無感染，手術(shù)創(chuàng)口愈合良好；好轉(zhuǎn)：尚有殘留結(jié)石或無殘留結(jié)石，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但有泌尿系感染或者創(chuàng)口愈合不完全。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較兩組所有患者均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較傳統(tǒng)組術(shù)后高淀粉酶血癥1例，胰腺炎1例，經(jīng)藥物治療后均恢復(fù)正常；術(shù)后切緣出血1例，內(nèi)鏡下止血成功；患者出院后護(hù)理不慎，造成竇道感染1例，經(jīng)傷口處理后恢復(fù)；膽管損傷膽漏1例，經(jīng)ERCP置入支架引流41 d后恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%。微創(chuàng)組發(fā)生膽管術(shù)后狹窄2例，經(jīng)ERCP置入支架支撐兩個(gè)月后恢復(fù)正常；術(shù)后高淀粉酶血癥1例，胰腺炎1例，經(jīng)藥物治療后恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%。微創(chuàng)組的并發(fā)癥率雖低于傳統(tǒng)組，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組住院時(shí)間和費(fèi)用比較微創(chuàng)組的住院時(shí)間顯著少于傳統(tǒng)組（P＜0.05），兩組醫(yī)療費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組住院時(shí)間和費(fèi)用比較

3 討論

隨著人們生活條件的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽石癥的發(fā)病率也逐年上升，其中膽囊結(jié)石在臨床最為常見，約占全部結(jié)石的50%［4］。膽囊結(jié)石患者可同時(shí)并存膽總管結(jié)石，此類患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性化膿性膽管炎、甚至引起全身感染乃至多器官功能衰竭及死亡，嚴(yán)重危害患者的身心健康［5-6］。

傳統(tǒng)治療膽囊并膽總管結(jié)石的手術(shù)方法為開腹膽囊切除術(shù)、開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)等，但是具有手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后臟器恢復(fù)慢等副作用，限制了其在臨床上的廣泛運(yùn)用［7］。并且由于術(shù)后帶管時(shí)間較長，給患者帶來諸多不便。長期以來，膽總管切開探查或取石后常規(guī)放置T管引流是膽管結(jié)石治療的經(jīng)典術(shù)式。T管具有諸多優(yōu)勢，如在術(shù)后膽管殘留結(jié)石處理、保證膽總管良好愈合、膽管狹窄預(yù)防、感染膽汁引流、膽道減壓等方面均發(fā)揮著積極的作用。但長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，T管引流也有一定的弊端，如胃腸動力障礙；膽汁大量丟失所致的水電解質(zhì)紊亂、食欲不振；T管壓迫所致膽管壁缺血性壞死；T管刺激膽管壁致膽管增生狹窄；膽道出血或腹腔內(nèi)粘連；T管滑脫引起膽汁性腹膜炎以及拔管時(shí)可能發(fā)生的出血、膽漏以及竇道等并發(fā)癥［8-9］。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸鏡ERCP、EST及鼻膽管引流術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用，為膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療奠定了技術(shù)基礎(chǔ)，現(xiàn)已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診療方面，ERCP+EST、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的雙鏡聯(lián)合應(yīng)用越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，由于其治療創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、患者依從性好的優(yōu)勢，目前在大中型醫(yī)院有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢。李大勇等［10］贊同先行EST后再行LC，ERCP能為LC提供較完整的膽管樹圖像，降低術(shù)中損傷膽管可能性。

在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診治的實(shí)際臨床應(yīng)用中，是采用ERCP+EST聯(lián)合LC微創(chuàng)治療，還是采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)；在針對個(gè)體患者時(shí)，如何選擇哪種手術(shù)才能使患者創(chuàng)傷及痛苦最小，費(fèi)用最少，獲益最大化，是一個(gè)難題。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組均能達(dá)到預(yù)期的療效，在住院費(fèi)用上兩組也無顯著差異，但微創(chuàng)組在縮短住院時(shí)間的同時(shí)，手術(shù)并發(fā)癥也低于傳統(tǒng)的手術(shù)，比較而言，微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，ERCP+EST聯(lián)合LC治療膽囊并膽總管結(jié)石安全有效，不僅創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，還可使患者免于忍受2 w以上帶T管引流過程。對于膽總管結(jié)石較小且數(shù)目較少的患者，可作為首選治療。

［1］王栓鐸，王延朋.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（11）:841-843.

［2］黃秉一，張文興，劉歡，等.“三鏡”聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）:548-550.

［3］李利義，蔣平，林建華，等.EST聯(lián)合LC治療老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（1）:62-63.

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［5］Karmacharya A，Malla BR，Joshi HN，et al.The predictive value ofpre-operativesymptomsincludinguppergastrointestinal endoscopybeforelaparoscopiccholecystectomyforelective symptomatic cholecystolithiasis［J］.Kathmandu Univ Med J，2013，11（44）:300-304.

［6］方海星，邵錦暉，袁年勇，等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（8）: 682-684，688.

［7］戴國清，胡海.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.中國普通外科雜志，2010，19（8）: 843-845.

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［9］宇洋，孫世波，孫鐵為.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)后T管拔出膽漏的防治體會［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2013，17（1）:18-20.

［10］李大勇，黃偉，方可.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石［J］.肝膽外科雜志，2014，22（3）:208-210.

Treatment of cholecystolithiasis complicated by choledocholithiasis by ERCP+EST combined with laparoscopic cholecystectomy

He Yongfeng1，Yang Xiaocui1，Yang Chenglin2，Xiao Xiang1，Gao Yuan1，Bie Yukun2，Zhang Guangya21.Department of Digestion；2.Department of Hepatobiliary Surgery，Central Hospital of Ankang City，Ankang，Shaanxi，725000，China

ObjectiveTo explore the clinical curative effects of ERCP+EST combined with laparoscopic cholecystectomy（LC）on cholecystolithiasiscomplicatedbycholedocholithiasis.Methods162patientswithcholecystolithiasiscomplicatedby choledocholithiasis hospitalized between June 2013 and June 2014 were selected and divided into minimally invasive group with 88 cases and traditional group with 74 cases according to different types of surgery.The traditional group received the traditional laparotomy，while the minimally invasive group received duodenoscopic ERCP combined with endoscopic duodenum EST treatment. Comparison was made in the clinical curative effects，length of stay，medical cost，and incidence of complications between the two groups.ResultsThe two groups were both cured.The length of stay in the minimally invasive treatment group was shorter than that in the traditional group（P＜0.05）.There were no significant differences in the medical costs and the incidence of complicationsbetween the two groups（P＞0.05）.ConclusionERCP+EST combined with LC in the treatment of cholecystolithiasis complicated by choledocholithiasis are safe and effective，and patients obtain fast recovery.

pancreatocholangiography；papillotomy；gall bladder；excision；common bile duct；calculus

R 657.42

A

1004-0188（2016）05-0502-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.014

2015-12-02）

725000陜西安康，安康市中心醫(yī)院消化內(nèi)科（賀永鋒，楊小翠，肖翔，高原），肝膽外科（楊成林，別玉坤，張光亞）

楊小翠，電話：0915-3284009；E-mail：yangxiaocui_5016@163.com