68例結直腸癌術后吻合口狹窄原因分析及內鏡下治療

尚軍，韓瓊，孫剛

68例結直腸癌術后吻合口狹窄原因分析及內鏡下治療

尚軍，韓瓊，孫剛

目的探討結直腸癌術后吻合口狹窄的原因以及內鏡下治療方法、適應證及療效。方法分析68例結直腸癌術后吻合口狹窄的原因，根據不同原因所致吻合口狹窄進行內鏡下球囊擴張或支架置入治療，分析不同狹窄原因及部位患者治療方法的選擇、療效和并發癥。結果68例吻合口狹窄原因主要包括吻合口黏膜炎性增生（35.3%）、腫瘤復發（26.5%）、吻合口瘺治療后狹窄（17.6%）、瘢痕形成（11.8%）及放射性腸炎（8.8%）。經內鏡下治療后均成功解除狹窄，排便通暢。不同狹窄原因所采用的內鏡下治療方法有所不同，其中腫瘤復發和放射性腸炎均行內鏡下擴張并支架置入治療，少數炎性增生、吻合口漏及瘢痕形成可單獨行內鏡下擴張治療。吻合口狹窄內鏡下治療后再發率放射性腸炎最高，其次為腫瘤復發。內鏡下治療的主要并發癥包括直腸刺激征（20.6%）、腸出血（8.8%）、支架脫落或移位（10.3%）。結論黏膜炎性增生、腫瘤復發、吻合口瘺、瘢痕形成及放射性腸炎是結直腸癌術后吻合口狹窄形成的主要原因。內鏡下治療能夠及時有效緩解結直腸癌術后吻合口狹窄，應根據不同狹窄原因選擇內鏡下擴張或/和支架置入治療方法。

結直腸癌；吻合口；狹窄；球囊擴張；支架置入

手術是治療結直腸癌的主要方法，術后吻合口狹窄將影響患者排便，嚴重者可出現腸梗阻，嚴重影響患者的生存質量。隨著內鏡技術的不斷進展，目前內鏡下擴張或支架置入可有效緩解狹窄、解除梗阻，并且創傷小，短期療效肯定［1］。但對內鏡下治療的適應證、遠期療效及并發癥等目前報道不一。本研究分析了68例結直腸癌術后吻合口狹窄的原因，并根據不同原因進行內鏡下擴張及支架置入治療，現將其適應證、療效及并發癥進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料2005年1月～2013年4月我院及解放軍總醫院消化內科經內鏡下擴張及支架置入治療結直腸癌術后吻合口狹窄患者68例，其中男性42例，女性26例，年齡42～83（63.8±18.6）歲；直腸癌36例，乙狀結腸癌24例，降結腸癌6例，橫結腸癌2例。吻合口狹窄距手術時間1～18（6.8±5.6）個月，均采用內鏡下擴張和/及支架置入治療。

1.2 內鏡下擴張及支架置入采用日本Olympus公司生產的CF-XQ240電子結腸鏡、Rigiflex TTS球囊擴張器（直徑25 mm）及配套導絲。經肛門或造瘺口進鏡至吻合口狹窄處，測量吻合口最狹窄處口徑及狹窄長度。將球囊擴張器經活檢孔道插入狹窄部，盡量使球囊中間置于最狹窄處。向球囊內緩慢注入生理鹽水至球囊完全充盈，維持擴張3～5 min，然后抽出生理鹽水退出擴張器。擴張后觀察有無腹痛、便血及排便情況。3 d后結腸鏡下觀察吻合口狹窄情況，如仍存在狹窄再次擴張治療。對連續擴張2次后仍狹窄者，于腸鏡下放置可回收鈦鎳合金覆膜支架［南京微創公司生產，國食藥監械（準）字2003第3460220號］。支架推送器經活檢孔道插入，內鏡直視下將支架釋放于狹窄段，保證支架長度超過狹窄段兩端2 cm以上。術后囑患者流食1 d，觀察有無腹痛、便血等不適。

1.3 觀察指標分析吻合口狹窄的原因和不同原因吻合口狹窄及部位的內鏡下治療方法適應證；觀察術后1個月內，并發癥（包括直腸刺激征、腸出血、腸穿孔、支架脫落或移位）和再發狹窄的發生情況。

2 結果

2.1 吻合口狹窄原因本組68例中，吻合口狹窄原因是：吻合口黏膜炎性增生24例（35.3%），腫瘤復發18例（26.5%），吻合口瘺治療后狹窄12例（17.6%），瘢痕形成8例（11.8%），放射性腸炎6例（8.8%）。

2.2 不同狹窄原因及部位內鏡下治療方法及效果

68例均成功行內鏡下治療，治療后1個月內均排便通暢，無腸梗阻發生。不同狹窄原因所采用的內鏡下治療方法有所不同，其中腫瘤復發和放射性腸炎均行內鏡下擴張并支架置入治療，少數炎性增生、吻合口漏及瘢痕形成可單獨行內鏡下擴張治療達到緩解狹窄的目的。不同狹窄原因經內鏡下治療后再發狹窄的發生率不同，其中放射性腸炎最高，其次為腫瘤復發。不同狹窄部位內鏡下治療方法及再發狹窄率無顯著差異。見表1。

表1 不同狹窄原因及部位內鏡下治療方法及再發狹窄［n（%）］

2.3 不同狹窄原因及部位內鏡下治療后并發癥隨訪1個月內，主要并發癥包括直腸刺激征14例，腸出血6例，支架脫落或移位7例，無腸穿孔發生（表2），其中放射性腸炎及腫瘤復發引起的吻合口狹窄腸出血的發生率最高，直腸癌吻合口狹窄者直腸刺激征發生率較高。7例支架脫落或移位患者再次行支架置入術，術后囑患者嚴格臥床休息，未再次出血支架脫落，其余所有并發癥均經保守對癥治療后好轉。

3 討論

吻合口狹窄形成的主要原因包括吻合口炎癥、瘢痕形成、腫瘤復發等［2］。本組68例結直腸癌術后引起吻合口狹窄的原因依次為吻合口炎性增生、腫瘤于吻合口處復發、瘢痕形成、吻合口瘺治療后及放射性腸炎。內鏡下球囊擴張及支架置入能夠安全有效地解除梗阻，保持患者排便通暢，適于失去再次手術機會的吻合口復發的結直腸癌的保守治療，同樣也適合于吻合口良性狹窄的治療［3-4］。

結直腸癌術后吻合口狹窄的內鏡下球囊擴張或支架置入操作簡便，短期療效顯著，患者痛苦小，容易接受。但是，內鏡下治療的適應證及方法的選擇仍無統一定論。本組有12例僅經過球囊擴張即可解除狹窄，我們體會，單純球囊擴張多適用于吻合口炎性增生、瘢痕形成及吻合口瘺引起的良性狹窄，通過球囊的機械性擴張，使狹窄程度減低，解除腸梗阻的發生，利于排便通暢，可作為結直腸良性吻合口狹窄的首選治療方法［5］。但大部分狹窄患者僅靠球囊擴張治療維持時間較短，患者需反復擴張，增加了患者的痛苦和負擔，而在擴張的基礎上放置金屬支架，能夠保持吻合口長期通暢［2，5］。本組采用國產可回收鈦鎳合金支架，可定制長度及直徑，能夠在狹窄部位膨開，快速緩解狹窄，有利于糞便排出通暢。吻合口腫瘤復發經支架置入后再發狹窄的發生率較炎性增生、吻合口瘺及瘢痕形成高，這主要由于腫瘤復發，使支架移位，或腫瘤從支架間隙長出再次出現狹窄。此時，可取出支架，然后再次經擴張或重新放置支架。另外，放射性腸炎引起的吻合口狹窄經支架治療后再發狹窄率較高，這可能是由于放射性腸炎導致腸道黏膜糜爛，病變遷延不愈［6］，支架容易移位或脫落，炎性肉芽組織增生，黏膜充血水腫導致再發狹窄。本研究結果顯示，對放射性腸炎引起的吻合口狹窄，內鏡下擴張或支架置入治療療效不理想。因此認為，對此類吻合口狹窄，應慎重選擇內鏡下治療，應根據不同的狹窄原因及狹窄具體情況選擇內鏡下治療方法，對于瘢痕形成或輕度吻合口炎癥，可單獨行內鏡下擴張治療；而對于吻合口炎癥重、腫瘤復發、吻合口漏，宜行擴張后支架置入治療。

表2 不同狹窄原因及部位內鏡下治療后并發癥發生率［n（%）］

內鏡下球囊擴張或支架置入治療結直腸癌術后吻合口狹窄的主要并發癥包括腸出血、腸穿孔、支架脫落或移位［3］。在本研究中無腸穿孔病例發生，并且支架脫落后均再次行內鏡下支架置入，未再次出現支架脫落。腸出血在腫瘤復發及放射性腸炎所致的吻合口狹窄患者中發生率較高。因此，對此類狹窄在行內鏡下治療時，應注意預防腸出血的發生。我們體會，在內鏡下治療過程中如出現出血，應及時給予內鏡下止血治療，并且術后應嚴密觀察患者有無便血或大便潛血陽性，如有出血跡象，及時治療。對直腸癌而言，最主要并發癥是術后出現直腸刺激征，主要原因在于支架位置較低，刺激直腸肛門括約肌。因此，對直腸吻合口狹窄患者，應該選擇合適長度的支架置入。

綜上所述，內鏡下球囊擴張和/或支架置入能夠及時有效緩解結直腸癌術后吻合口狹窄，保證排便通暢，提高患者生存質量，適用于無法手術的結直腸癌復發及吻合口良性狹窄，臨床應根據不同狹窄原因及部位選擇相應的內鏡下治療方法。

［1］Caruso A，Coni gliaro R，Manta R，et al.Fully covered selfexpanding metal stents for refractory anastomotic colorectal strictures［J］.Surg Endosc，2015，29（5）:1175-1178.

［2］Caruso A，Manno M，Manta R，et al.Alternative management of anastomotic colorectal strictures:our experience withfully covered self-expanding metal stents［J］.Surg Endosc，2013，27（12）: 4752-4753.

［3］黃明，楊銀山，吳浩，等.可回收支架在治療乙狀結腸直腸癌術后吻合口狹窄的應用［J］.介入放射學雜志，2009，18（2）:152-154.

［4］于恩達，孟榮貴，林苗.經內鏡球囊擴張術治療結直腸吻合口良性狹窄［J］.中華消化內鏡雜志，2001，18（3）:145-147.

［5］JanikV，HorakL，HnanicekJ，etal.Biodegradable polydioxanonestents:anewoptionfortherapy-resistant anastomotic strictures of the colon［J］.Eur Radiol，2011，21（9）: 1956-1961.

［6］顧陽春，張照輝，梁莉，等.放射性腸炎發生的分子機制［J］.中華放射醫學與防護雜志，2013，33（2）:211-214.

Causes for 68 patients with anastomotic strictures after operation for colorectal cancer and the endoscopic treatment

Shang Jun1，Han Qiong2，Sun Gang31.Department of Digestion；2.Department of Respiratory Diseases，Hospital 15 of PLA，Wusu，Xinjiang，833000，China；3.Department of Digestion，General Hospital of PLA，Beijing，100853，China

ObjectiveTo explore the causes of anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer and the methods，indications，and therapeutic effects of endoscopic treatment.MethodsThe causes of 68 patients with anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer were analyzed.The patients were treated with endoscopic balloon catheter extension or stents insertion according to the different causes.The different causes，selection of treatment methods，therapeutic effects，and complications were analyzed.ResultsThe main causes of the anastomotic strictures were inflammatory hyperplasia of stoma mucous membrane（35.3%），tumor recurrence（26.5%），stenosis after the treatment on anastomotic stoma fistula（17.6%），scar formation（11.8%），and radiation enterocolitis（8.8%）.All the strictures were relieved after the endoscopic treatment and the defecation was smooth.The selections of endoscopic treatment methods were different according to different causes.The patients with tumor relapse or radiation enterocolitis were treated by both endoscopic extension and stent insertion；those with inflammatory hyperplasia，anastomotic stoma fistula，and scar formation could only treated by endoscopic extension.The patients with anastomotic strictures caused by radiation enterocolitis had the highest incidence of strictures relapse，and the next was those with tumor relapse.The main complications included rectum stimulating（20.6%），intestinal blooding（8.8%），and stents amotio or shifting（10.3%）.ConclusionThe main causes of anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer include mucous membrane inflammatory hyperplasia，tumor recurrence，anastomotic stoma fistula，scar formation，and radiation enterocolitis.The endoscopic treatment is helpful to relieve the anastomotic strictures，and the selections of balloon catheter extension and/or stent insertion is based on the causes of strictures.

colorectal cancer；anastomotic stoma；stricture；balloon catheter extension；stent insertion

R 735.35/735.37

A

1004-0188（2016）05-0489-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.009

2015-10-27）

833000新疆烏蘇，解放軍15醫院消化內科（尚軍），呼吸內科（韓瓊）；解放軍總醫院消化內科（孫剛）