大病保險之“病”

張曙霞

雖然大病保險覆蓋城鄉效果顯著，但部分險企存在微虧，其承辦積極性受挫。

“政

府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高。”保監會副主席黃洪近日這樣評價大病保險全面實施一年多以來的成效。

數據顯示，截至今年9月底，大病保險已覆蓋10.5億城鄉居民。全國有16家保險公司承辦了605個項目，覆蓋了9.2億人。

成績背后仍有不足。大病保險快速發展的同時，定位不清、統籌層級低、醫療管控力度不大、保障政策不統一、經辦險企能力不足等問題也不斷凸顯。

此外，在高速增長的醫療費用和較高的報銷比例之下，盡管商業保險公司承辦了大量保險項目，但其業績僅表現為收支基本平衡，部分甚至出現虧損。這也為大病保險的持續運行打上了問號。

10月19日，保監會連發5份文件，從多維度進一步完善商業大病醫保制度。這也預示著，為維護大病保險的健康運行，在制度層面找漏補缺的攻堅改革或已開啟。

大病保險穩中存憂

目前，大病保險采取政府主導、市場化運作，即由政府從醫?；饎潛苜Y金，并通過招標選定商業保險機構承辦，對參保人經基本醫療保險報銷后仍需個人負擔的高額醫療費進行“二次報銷”?？梢哉f，大病保險本質上是基本醫保的延伸。

黃洪介紹，2015年以來，保險業參與各地大病保險政策制定、方案設計和業務承辦，成效明顯。一方面，大幅度提高了保障水平，今年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上提高了13.85%，目前，個案最高賠付達到111.6萬元。另一方面，也在一定程度上緩解了醫療費用過快上漲的勢頭。

而且，大病醫保與基本醫保系統對接、異地結算也取得了進展。黃洪表示，今年已經有414個項目實現了“一站式”結算服務，80個項目實現了異地結算。2015年保險公司承辦大病保險項目中有86.37萬人轉外就醫，異地結算金額達到了73.1億元。一些地方的大病保險患者還享受到了遠程診療、家庭醫生等額外的增值服務。

一些地方開始嘗試“基本醫保+大病保險”、“基本醫保+大病保險+社會救助”等做法。例如，安徽省試點將基本醫保交由保險公司經辦。在遼寧盤錦等地，經辦工作涵蓋了基本醫保、大病保險及低保和優撫對象救助、工傷補充保險等。

大病保險總體運行順暢的同時，問題和困難也不少。

首先，大病保險的定位依然不清楚。據了解，最初設計大病保險的初衷，是希望對參保人因大病形成的大額醫療費用給予報銷，但目前大病保險是以費用而非病種界定的，多數地方的大病保險都是對住院醫療費用的二次報銷。

根據各省發布的實施意見，大病保險起付線設定有所不同。例如，安徽、福建、廣東等大多數地區以上一年當地城鄉居民人均可支配收入為標準，廣西、海南等地則給出具體金額標準，如原則上不得高于15000元。

“這實際上是一種普惠型的設計，會推高醫療費用，對高額醫療費用形成激勵。”黃洪說，像“小病大養”、“掛床”等現象，會占用大量的醫療資源，還產生了較高的醫療費用。

黃洪建議，要回歸大病保險的定位，在國家層面制定大病保險的病種目錄，各省市自治區在此基礎上增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效治療。

第二，大病保險的統籌層級比較低，分散風險的能力不足。數據顯示，目前商業保險機構承辦的605個大病保險項目中，省級統籌13個，占2.1%，地市級統籌的項目324個，縣區級統籌的項目268個，將近一半。

“大病保險的發展應該堅持地市統籌為基礎，原則上不能搞縣級統籌，逐步支持各省市實行全省統籌，進而過渡到全國統籌?！秉S洪說，目前保監會正在積極推動和協調各地提升大病保險統籌層級，增強大病保險分散風險的能力，也幫助保險公司分攤經營成本。

此外，一些地方大病保險的保障政策未能與民眾對健康醫療的需求、經濟社會發展水平以及基本醫?；鸬乃降认噙m應，醫療行為管控力度不夠，商業保險公司自身能力建設還不足，均考驗大病保險的長期可持續發展。

保本微利影響險企積極性

在大病保險成立之初，各地大多選擇將其交由商業保險機構承辦。

目前，人保、國壽、太平、民生、平安、太保、陽光等16家保險公司承辦的大病醫保項目達605個，覆蓋9.2億人，占大病保險總覆蓋人群的87.6%。

保監會數據顯示，2015年，保險公司承辦大病保險的保費收入及受托的管理基金共258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例約95%。今年1-9月，大病保險保費收入及受托的管理基金是271.68億元，已賠付支出超過80億，而大量的賠付將在第四季度進行。

近兩年各家保險公司對其大病保險收益情況少有提及。據黃洪介紹，從商業保險承辦大病保險項目來看，基本實現了收支平衡、保本微利。

“大病保險具有準公共產品的性質，必須堅持收支平衡、保本微利的原則來運作，而不能按照純粹的商業保險業務來經營管理?！秉S洪說，按照大病保險的制度設計，商業保險公司不能從中獲取高額利潤，在統籌層次比較低的地方承辦大病保險項目甚至可能微虧。

有業內人士擔憂，如果只是收支平衡，保險公司難以盈利，參與大病保險經辦的積極性可能會受影響。

而且，不少地區大病保險的保障政策設計不盡合理，起付線低，封頂線很高?！吧虡I保險公司承辦的605個大病保險項目，有近一半的大病保險項目沒有封頂線?！秉S洪表示。

根據《財經國家周刊》記者統計，各省大病保險實施意見中，明確規定賠付封頂線的只有海南（最高支付限額為22萬元）、山東（個人最高年補償限額為20萬元）兩省，其他省份大多明確表示“報銷額度上不封頂”。

此外，一些不合理的醫療費用，過度醫療、過度檢查的問題依然存在。在大部分地區，商業保險只經辦大病醫保，基本醫保部分的費用不受其監督和控制，醫療費用超過起付線就需要買單，這導致保險公司風險很大。

黃洪認為，主要原因還是信息化程度不夠，比如，保險公司的信息系統與政府基本醫保的信息系統、醫院的信息系統對接沒有到位等。保險公司第三方的監督能力還有待提升。

“下一步，要充分發揮保險機構全國統一法人的制度和網絡優勢，推動相關部門和地方政府提高大病保險統籌層次，爭取實現省級統籌，增強大病保險的抗風險能力。”黃洪說。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病醫保和基本醫療保險要有一個有效的銜接機制，在基本醫保、大病保險、國家民政救助以及慈善救助等保障機制之間建立統一的數據信息管理系統，為民眾提供一站式服務。