淺析工傷保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)的成因及對(duì)策

鐘民

淺析工傷保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)的成因及對(duì)策

鐘民

工傷保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)二十一年的發(fā)展，參保范圍已覆蓋所有用人單位和職業(yè)人群，參保人數(shù)和基金規(guī)模得到全面快速發(fā)展。但隨著待遇水平的大幅提高和支付范圍的逐步擴(kuò)大，以及工傷保險(xiǎn)基金先行支付、基金征繳稽核力度不足和工傷預(yù)防機(jī)制不完善等因素，導(dǎo)致了基金收支平衡壓力增大，給基金的平衡運(yùn)行帶來(lái)了很大風(fēng)險(xiǎn)。本文以福建省南平市建陽(yáng)區(qū)2011～2015年基金收支數(shù)據(jù)為例，進(jìn)行了綜合分析，探究基金連續(xù)三年出現(xiàn)收不抵支的赤字成因及問(wèn)題所在，并提出應(yīng)對(duì)基金出險(xiǎn)的對(duì)策。

工傷保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)成因?qū)Σ?/p>

福建省南平市建陽(yáng)區(qū)工傷保險(xiǎn)工作起步于1995年，2004年《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施后得到了較快發(fā)展，隨著2011年《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施和《工傷保險(xiǎn)條例》修訂，以及“老工傷”問(wèn)題的解決，再到“同舟計(jì)劃”全面實(shí)施推進(jìn)，直至2015年年底機(jī)關(guān)公務(wù)員和參公事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體工作人員納入?yún)⒈＃瑓⒈７秶迅采w至所有用人單位，參保人數(shù)和基金規(guī)模得到了全面快速發(fā)展，待遇水平大幅提高和基金支付范圍的擴(kuò)大，以及先行支付等因素，導(dǎo)致基金收支平衡壓力增大，給基金的平衡運(yùn)行帶來(lái)了很大風(fēng)險(xiǎn)。

一、建陽(yáng)區(qū)2011～2015年工傷保險(xiǎn)基本情況及分析

從上表可知，2011～015年參保人數(shù)年均增長(zhǎng)12%，基金收入年均增長(zhǎng)達(dá)24%，基金支出年均增長(zhǎng)高達(dá)39%，參保人數(shù)和基金收入增幅有限，難以跟上過(guò)度持續(xù)增長(zhǎng)的基金支出步伐。當(dāng)年基金從略有結(jié)余的87萬(wàn)元，到跌至谷底僅余4萬(wàn)元；之后快速“跳水”，首次出現(xiàn)紅字66萬(wàn)元；再次赤字高達(dá)峰值273萬(wàn)元；2015年又持續(xù)出險(xiǎn)高達(dá)181萬(wàn)元。

二、基金出險(xiǎn)的成因

（一）新標(biāo)準(zhǔn)待遇的提高和增設(shè)待遇項(xiàng)目

條例修訂后基金承擔(dān)了主要的補(bǔ)償項(xiàng)目，提高了工亡補(bǔ)助金和傷殘補(bǔ)助金待遇，增設(shè)了工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等待遇，導(dǎo)致基金支出的快速增長(zhǎng)，對(duì)工傷基金的正常運(yùn)行帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。一是工亡補(bǔ)助金由上年度社平工資50個(gè)月改為全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，由原來(lái)10余萬(wàn)元提高至38萬(wàn)元，逐步吸引了更多死亡家屬申報(bào)，導(dǎo)致人數(shù)和待遇支出激增。其中突發(fā)疾病工亡人數(shù)逐年增多，高待遇對(duì)申報(bào)工傷的誘導(dǎo)性顯著增加，此類(lèi)案件的工傷認(rèn)定調(diào)查手段和收集證據(jù)能力很有限，特別是“48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”規(guī)定，造成更多病亡職工家屬想方設(shè)法擠上工傷的“班車(chē)”并產(chǎn)生示范效應(yīng)，也加大了社會(huì)道德誠(chéng)信風(fēng)險(xiǎn)。工亡待遇支出占基金支出平均達(dá)到43%，年平均增長(zhǎng)率為46%，成為基金出險(xiǎn)的主要原因之一。二是工傷醫(yī)療補(bǔ)助金增設(shè)后，有的企業(yè)由勸留傷殘職工或調(diào)整工作崗位保留勞動(dòng)關(guān)系，很快轉(zhuǎn)變?yōu)椴辉偻炝簦踔僚浜下毠ぜ俎o職方式套取；有的職工擔(dān)心企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況和信用度，及時(shí)解除領(lǐng)取落袋為安免除后患，造成今天解除后天上崗的普遍現(xiàn)象；而有的職工為獲得該待遇，在退休前半個(gè)月解除，加重了當(dāng)期基金負(fù)擔(dān)壓力。解除合同人數(shù)占年工傷人數(shù)12%；該項(xiàng)支出占基金支出達(dá)11%、年均增長(zhǎng)56%，也是基金出險(xiǎn)的主要因素之一。

（二）醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)

一是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院檢查和醫(yī)療費(fèi)用審核分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生為獲得高額“回扣”和提成，開(kāi)大方，濫開(kāi)處方，推銷(xiāo)新藥、特藥和價(jià)格高昂的手術(shù)醫(yī)療輔助器械；用藥不規(guī)范，隨意擴(kuò)大用藥藥品范圍，重復(fù)連續(xù)用藥時(shí)間較長(zhǎng)和長(zhǎng)期使用抗生素；小病大治，對(duì)住院指征掌握不嚴(yán)格，將輕傷門(mén)診患者住院治療，B超CT、MRI等過(guò)度重復(fù)檢查；對(duì)住、出院把關(guān)不嚴(yán)格，時(shí)間和療程較長(zhǎng)造成重復(fù)、掛床住院的明顯過(guò)度治療行為。二是醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院制約措施極其有限，工傷職工醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)保結(jié)算不同，絕大部分先由用人單位掏錢(qián)，醫(yī)院和醫(yī)生及患者在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下，雙方或三方私下容易達(dá)成“共贏”的默契，為工傷職工違規(guī)就醫(yī)、違規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)和存在明顯過(guò)度醫(yī)療行為，引發(fā)醫(yī)療費(fèi)的過(guò)度增長(zhǎng)。2015年申報(bào)醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元以上118人、3萬(wàn)元以上45人，醫(yī)療費(fèi)支出占基金支出平均為28%。

（三）基金征繳不足稽核不嚴(yán)

一是瞞報(bào)、虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。用人單位為降低成本未將獎(jiǎng)金津貼補(bǔ)貼列入，或按扣除“五險(xiǎn)一金”實(shí)發(fā)工資，甚至只按每年公布的最低繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)，逃避實(shí)際繳費(fèi)義務(wù)。通過(guò)大量職工反映，高風(fēng)險(xiǎn)的礦山、物流、采伐、建筑等行業(yè)農(nóng)民工，參保基數(shù)僅占工資收入的30%～50%，對(duì)“本人工資”糾紛爭(zhēng)議很大，導(dǎo)致參保人員待遇降低且對(duì)其利益的嚴(yán)重侵害。目前除行政事業(yè)和大型國(guó)有企業(yè)能相對(duì)足額繳費(fèi)外，均普遍存在“跑、冒、滴、漏”狀況。現(xiàn)每年月人均繳費(fèi)基數(shù)僅略高于當(dāng)年最低繳費(fèi)基數(shù)，離應(yīng)收盡收差距很大，基金流失嚴(yán)重也是形成基金赤字的重要因素之一。

二是基金稽核不力。五險(xiǎn)統(tǒng)一移交地稅征收后，征繳稽核工作力度日漸弱化，與其兵強(qiáng)馬壯的征管稽查隊(duì)伍極不匹配。市本級(jí)有成立基金稽核科室及專(zhuān)職人員，縣市都無(wú)法做到，為應(yīng)對(duì)檢查只能掛名兼職無(wú)法開(kāi)展工作。現(xiàn)有信息系統(tǒng)不支持補(bǔ)繳及內(nèi)控制度要求，財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)與稽核必需崗位交叉，導(dǎo)致稽核工作常年停滯不前甚至倒退。據(jù)福建省社保局基金稽核科科長(zhǎng)項(xiàng)洪罡通報(bào)，福建省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)連續(xù)五年全國(guó)排名倒數(shù)第一，僅排在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)之前，透過(guò)建陽(yáng)區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也可得以驗(yàn)證。

（四）工傷預(yù)防費(fèi)率調(diào)控機(jī)制不完善

2015年10月國(guó)務(wù)院統(tǒng)一降低費(fèi)率，按照“以支定收，收支平衡”原則，結(jié)合目前基金赤字狀況完全缺乏費(fèi)率下調(diào)空間。隨著覆蓋面擴(kuò)大和工傷宣傳深入，各類(lèi)高危行業(yè)個(gè)體工商戶(hù)踴躍參保達(dá)188家，因生產(chǎn)環(huán)境及條件極其有限，安全意識(shí)和生產(chǎn)措施不到位，費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置偏低、繳費(fèi)低廉造成工傷事故頻發(fā)，分別占年平均基金支出15%。從源頭把控的工傷預(yù)防費(fèi)率浮動(dòng)機(jī)制有“限高”要求，費(fèi)率上調(diào)后事故高發(fā)企業(yè)更是“破罐破摔”，不重視工傷和職業(yè)病預(yù)防。建陽(yáng)區(qū)汽車(chē)鍛壓件廠費(fèi)率由1%封頂后長(zhǎng)年均是1.5%，現(xiàn)下調(diào)為1.35%，待遇支出占年基金支出的4%，職業(yè)病人數(shù)6人占86%。費(fèi)率高的單位為降低繳費(fèi)成本和規(guī)避賠償責(zé)任，紛紛加入勞務(wù)派遣參保長(zhǎng)年按1%費(fèi)率不需上調(diào)，2015年成為待遇支出的“冠軍”企業(yè)。僅恒達(dá)派遣公司2015年參保人數(shù)3263人就支出109.03萬(wàn)元，比2014年增長(zhǎng)517%，占年基金支出的9%。除費(fèi)率調(diào)整外，未按條例規(guī)定提取工傷預(yù)防和康復(fù)經(jīng)費(fèi)來(lái)開(kāi)展有效工作。

（五）工傷認(rèn)定把控不嚴(yán)

認(rèn)定案件的增加難免有“假工傷”參雜其間，給勞動(dòng)監(jiān)察機(jī)構(gòu)提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)。一是未抽查核實(shí)輕傷簡(jiǎn)易程序，容易出現(xiàn)企業(yè)瞞騙申報(bào)；二是對(duì)申請(qǐng)時(shí)限把關(guān)不嚴(yán)，造成超期申報(bào)；三是對(duì)“三要素”把控不嚴(yán)、證據(jù)收集不細(xì)致、真實(shí)性和關(guān)聯(lián)性審查不嚴(yán)，容易產(chǎn)生騙保現(xiàn)象。

三、對(duì)策和建議

（一）加大宣傳力度，營(yíng)造良好氛圍

應(yīng)廣泛深入、常態(tài)化地開(kāi)展宣傳活動(dòng)，不但要通過(guò)廣播電視進(jìn)行宣傳，還應(yīng)創(chuàng)新宣傳方式，利用手機(jī)微信公眾號(hào)等新媒體，使企業(yè)和職工及時(shí)了解掌握政策普及法規(guī)知識(shí)。同時(shí)要讓政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人了解工傷保險(xiǎn)這一關(guān)乎政府形象的政策，通過(guò)他們的影響力，不斷增強(qiáng)全民依法維權(quán)意識(shí)，營(yíng)造穩(wěn)定和諧的勞動(dòng)人事關(guān)系。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)過(guò)度增長(zhǎng)

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院檢查和管理，切實(shí)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德教育，杜絕為工傷職工違規(guī)就醫(yī)和違規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)及過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)厲查處并通報(bào)；人社主管部門(mén)應(yīng)與財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、衛(wèi)生等部門(mén)聯(lián)合，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院審計(jì)監(jiān)督檢查，切實(shí)履行監(jiān)管責(zé)任；加大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革力度，積極推行單病種付費(fèi)等有效措施，徹底改善現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境；完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度，把好醫(yī)療待遇支付審核關(guān)，確保科室、崗位、人員及業(yè)務(wù)操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)控范圍之內(nèi)。

（三）擴(kuò)大參保覆蓋面，加大基金征繳稽核力度

1.繼續(xù)擴(kuò)大參保覆蓋面，遵循社會(huì)保險(xiǎn)“大數(shù)法則”的原理擴(kuò)面增收尤其重要，只有最大限度提高參保覆蓋面才能最大限度擴(kuò)大基金規(guī)模，才能維持基金收支平衡和避免先行支付的墊付現(xiàn)象。由于部門(mén)信息不對(duì)稱(chēng)，企業(yè)的數(shù)量、經(jīng)營(yíng)狀況無(wú)法及時(shí)獲得，可能給用人單位逃避參保繳費(fèi)義務(wù)，將未參保風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁于工傷先行支付，加大基金失衡隱患，而先行支付制度的“倒逼”，迫切需要健全信息共享機(jī)制，因此更應(yīng)加快推進(jìn)“三證合一”至“五證合一”登記制度試點(diǎn)改革步伐，便于社保參保擴(kuò)面登記。由于經(jīng)濟(jì)持續(xù)下行壓力，許多參保單位“關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)”，參保人員大量減員，因此更應(yīng)充分挖掘參保擴(kuò)面潛力。目前從業(yè)人數(shù)眾多的商貿(mào)、餐飲、賓館、娛樂(lè)等服務(wù)行業(yè)應(yīng)是今后擴(kuò)面的重點(diǎn)。

2.人社主管部門(mén)應(yīng)高度重視參保稽核工作，增加人員編制和經(jīng)費(fèi)的投入，努力改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“小馬拉大車(chē)”的工作現(xiàn)狀，積極整合現(xiàn)有人力資源，組建“五險(xiǎn)合一”的基金稽查隊(duì)伍，提高稽查效率和數(shù)據(jù)的綜合利用率，切實(shí)有效地遏制少報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)現(xiàn)象。

3.積極爭(zhēng)取審計(jì)部門(mén)配合，在每年專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)向繳費(fèi)單位延伸審計(jì)，督促單位參保繳費(fèi)。

4.創(chuàng)新稽核工作新機(jī)制，利用政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)或招投標(biāo)的方式，委托第三方會(huì)計(jì)、審計(jì)事務(wù)所進(jìn)行參保繳費(fèi)基數(shù)的審計(jì)，既可節(jié)省行政資源，又可達(dá)到“花小錢(qián)辦大事”的效果，做到應(yīng)收盡收，顆粒歸倉(cāng)。

（四）完善費(fèi)率政策和構(gòu)建工傷預(yù)防新機(jī)制

建立統(tǒng)一完善的費(fèi)率政策，加強(qiáng)基層調(diào)研，制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)施的靈活調(diào)控機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每一至二年，對(duì)參保單位工傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，確定其費(fèi)率是否浮動(dòng)和檔次，對(duì)長(zhǎng)年居高不下的可一次上浮兩個(gè)檔次且上不封頂，以適當(dāng)形式通報(bào)以示警戒。加快構(gòu)建工傷補(bǔ)償、預(yù)防、康復(fù)“三位一體”的工傷保險(xiǎn)新體系，以預(yù)防為核心，從源頭預(yù)防或降低事故發(fā)生率，適當(dāng)提取預(yù)防和康復(fù)費(fèi)用，對(duì)事故高發(fā)的行業(yè)、企業(yè)和職工切實(shí)有效地開(kāi)展預(yù)防工作。

（五）嚴(yán)格依法行政，查處違法違規(guī)行為

人社部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)法，對(duì)拒不整改的被稽查單位及時(shí)嚴(yán)肅查處，確保社會(huì)保險(xiǎn)稽核的嚴(yán)肅和規(guī)范，同時(shí)暢通監(jiān)督舉報(bào)渠道促使企業(yè)法人和經(jīng)辦人自覺(jué)遵守。工傷認(rèn)定部門(mén)應(yīng)提升自身素質(zhì)和加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，成立疑難案件集體決策小組，落實(shí)錯(cuò)案問(wèn)責(zé)、倒查工作機(jī)制嚴(yán)把工傷認(rèn)定關(guān)。加大執(zhí)法監(jiān)督檢查力度，對(duì)用人單位、工傷職工、直系親屬，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段，騙取工傷保險(xiǎn)或者其他社會(huì)保障待遇的按詐騙公私財(cái)物罪，追究刑事責(zé)任，嚴(yán)厲打擊和震懾社保領(lǐng)域的違法犯罪行為，切實(shí)有效防止基金損失。

面對(duì)基金連續(xù)出險(xiǎn)的嚴(yán)峻形勢(shì)，人社部門(mén)和各級(jí)政府應(yīng)高度重視。只有正視困境勇于接受挑戰(zhàn)，以此為突破口，按“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，增收節(jié)支，開(kāi)源節(jié)流，實(shí)現(xiàn)從制度參保全覆蓋真正到人員參保的全覆蓋，徹底做到“應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收”，人與錢(qián)“一個(gè)都不能少”，把基金的“雪球”越滾越大，才能確保工傷保險(xiǎn)基金平穩(wěn)安全運(yùn)行和社會(huì)保障制度的可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：福建省南平市建陽(yáng)區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心）