妊娠合并糖尿病患者胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究

林月麗，陳慧

中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）婦產(chǎn)科，福建漳州 363000

妊娠合并糖尿病患者胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究

林月麗，陳慧

中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）婦產(chǎn)科，福建漳州 363000

目的探究妊娠合并糖尿病患者胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。方法對(duì)2013年1月—2015年1月使用胰島素治療妊娠合并糖尿病患者350例資料進(jìn)行回顧性分析，依照使用胰島素孕周，分為早期組（1組）182例與晚期組（2組）168例。以飲食控制為基礎(chǔ)，使用胰島素治療，比較治療前后餐后2 h血糖值與空腹血糖值，生產(chǎn)結(jié)局與不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果經(jīng)治療之后，兩組受試者的血糖值均在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，在入院時(shí)，兩組患者的餐后與空腹血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且在分娩之前，患者兩種血糖水平均比入院時(shí)高（P＜0.05）。和2組相比，1組患者的胎兒窘迫以及巨大兒發(fā)生率顯著較低（P＜0.05），在死胎、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率方面兩組受試者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于妊娠合并糖尿病者，以常規(guī)飲食控制為基礎(chǔ)，在孕早期使用短效胰島素加以治療，可取得滿意效果，全面改善妊娠結(jié)局，值得進(jìn)一步推廣。

胰島素治療；妊娠糖尿病；妊娠結(jié)局

和過(guò)去相比，我國(guó)醫(yī)療水平得到大幅度提升，妊娠女性也更加注重自身保養(yǎng)，一旦出現(xiàn)異常會(huì)在第一時(shí)間就診。但值得注意的是，由于飲食過(guò)于精良，導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生概率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，我國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也致力于尋找治療這種疾病的有效方式［1］。所謂妊娠期糖尿病，主要指的是女性懷孕期間首次出現(xiàn)差異化糖耐量上升情況，有統(tǒng)計(jì)指出［2］，該疾病的發(fā)生率約為6%～7%。如患者未在第一時(shí)間接受到合理治療，則很容易出現(xiàn)巨大兒，難產(chǎn)，畸形胎的發(fā)生率。迄今為止，胰島素依舊為治療糖尿病的特效藥，但當(dāng)前多數(shù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)均將研究重點(diǎn)放在血糖水平控制和生產(chǎn)結(jié)局關(guān)系方面。而對(duì)于妊娠合并糖尿病患者胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究較少。結(jié)合實(shí)際情況，該文2013年1月—2015年1月使用胰島素治療妊娠合并糖尿病者350例資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該命題加以研究，得出心得，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2013年1月—2015年1月使用胰島素治療妊娠合并糖尿病者350例資料進(jìn)行回顧性分析，年齡25.8～41.3歲，平均年齡為（28.4±3.2）歲。經(jīng)臨床診斷與相關(guān)檢查，患者確診，符合衛(wèi)生部最新頒布的關(guān)于妊娠合并糖尿病的診療標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)以口服75 g葡糖OTTG耐量實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，服用之后1～3 h，以及FPG幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值分別為10.6 mmol/L，9.2 mmol/L，8.1 mmol/L和5.8 mmol/L。受試者若符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，可將其歸納為GDM。①OGTT項(xiàng)目?jī)?nèi)超過(guò)2項(xiàng)符合該標(biāo)準(zhǔn)。②50 g葡糖GCT實(shí)驗(yàn)的1 h血糖值在11.1 mmol/L以上，空腹血糖在5.8 mmol/L以上。③兩次或以上，F(xiàn)PG在5.8 mmol/L以上。

妊娠期糖耐量受損標(biāo)準(zhǔn)為：OGTT幾項(xiàng)中如有任何一項(xiàng)指標(biāo)異常，可確診，GIGT也為妊娠期合并糖尿病人群。現(xiàn)依照起始孕周接受胰島素治療的時(shí)間不同，將其分為1組（≤32孕周）192例，與2組（＞32孕周）158例。1組分娩孕周為（38.92±1.32）周，產(chǎn)次為（1.26±0.56）次。2組分娩孕周為（38.67±1.33）周，產(chǎn)次為（1.28±0.69）次。兩組人員孕周，產(chǎn)次等詳細(xì)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

以常規(guī)治療方式為基礎(chǔ)，對(duì)受試者使用短效胰島素（商品名：甘舒霖30R國(guó)藥準(zhǔn)字S20040045）治療疾病，于三餐前皮下注射，初始劑量為4～6 U。對(duì)于個(gè)別身體體重基數(shù)過(guò)大或者胰島功能差的患者，以上述治療方式為基礎(chǔ)，對(duì)其實(shí)施R-R-R-N的強(qiáng)化治療方式。藥物使用劑量依照患者的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果加以調(diào)整，具體標(biāo)準(zhǔn)為：4.4～6.7 mmol/L（夜間血糖，餐后血糖），3.5～5.3 mmol/L（餐前血糖）。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的治療前后餐后2h血糖值與空腹血糖值加以比較。同時(shí)對(duì)比兩組病患生產(chǎn)結(jié)局以及不良結(jié)局的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)使用SPSS 20.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后血糖指標(biāo)差異化比較情況

經(jīng)過(guò)胰島素治療之后，兩組受試者的血糖值均在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，在入院時(shí)，兩組病患的餐后與空腹血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且在分娩之前，患者兩種血糖水平均比入院時(shí)高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后血糖指標(biāo)差異化比較情況［（±s），mmol/L］

表1 患者治療前后血糖指標(biāo)差異化比較情況［（±s），mmol/L］

餐后2 h血糖入院時(shí)入院時(shí)空腹血糖入院時(shí)入院時(shí)組別1組（n=182）2組（n=168）t值P值14.62±4.12 14.22±3.62 1.096＞0.05 7.12±1.92 7.43±1.88 0.632＞0.05 7.09±1.51 7.29±1.88 0.362＞0.05 5.33±1.41 5.52±1.53 0.358＞0.05

2.2 受試者妊娠結(jié)局比較情況

和2組相比，1組患者的胎兒窘迫以及巨大兒發(fā)生率顯著較低（P＜0.05），在死胎、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率方面兩組受試者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者妊娠結(jié)局比較情況

3 討論

因?yàn)椴煌袐D對(duì)于胰島素敏感性存在差異性，迄今為止尚無(wú)統(tǒng)一用量參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于該疾病患者胰島素初始用量不能太大［3］。實(shí)驗(yàn)使用甘舒霖R在每日三餐前對(duì)患者實(shí)施皮下注射，將初始計(jì)量設(shè)定為4～6 U，后結(jié)合實(shí)際情況，逐漸增加藥物使用劑量。每次調(diào)節(jié)幅度在2 U左右。對(duì)于個(gè)別身體體重基數(shù)過(guò)大或者胰島功能差的患者，以上述治療方式為基礎(chǔ)，對(duì)其實(shí)施R-RR-N的強(qiáng)化治療方式，最開(kāi)始每天對(duì)患者的餐后2h血糖，空腹血糖，尿糖以及尿酮體加以檢查，結(jié)合實(shí)際結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整胰島素劑量。

有文獻(xiàn)指出，如果孕婦在妊娠征兆出現(xiàn)之前就罹患糖尿病，其有較大機(jī)率為先天性畸形胎或者流產(chǎn)。由此可見(jiàn)，糖尿病為不良妊娠結(jié)局的高危因素之一。但值得說(shuō)明的是，在孕早期實(shí)施科學(xué)化血糖控制，可顯著減少不良生產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率。到了妊娠晚期，患者主要并發(fā)癥為巨大兒，妊高癥，早產(chǎn)和死胎等。

最近幾年，大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證實(shí)，使用綜合治療方式（藥物+胰島素+飲食控制）為治療妊娠期糖尿病的公允方式，胰島素類似物質(zhì)可在一定程度上提升生產(chǎn)結(jié)局。而另一學(xué)者證實(shí)［4］，連續(xù)性使用胰島素對(duì)于妊娠期I型糖尿病患者加以治療，臨床效果并不理想。

從胰島素初始應(yīng)用孕周選擇來(lái)看，各國(guó)文獻(xiàn)均表明最佳標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)屬血糖控制滿意程度。在通常情況下，在孕產(chǎn)婦分娩之前，利用連續(xù)皮下注射法對(duì)患者加以治療而在產(chǎn)程進(jìn)行過(guò)程之中，可依照患者實(shí)際血糖值情況，將足夠量胰島素加入到補(bǔ)液內(nèi)［5］。

使用計(jì)量充足的胰島素的治療目的除了控制血糖之外，在此同時(shí)也應(yīng)當(dāng)注重使用何種藥物搭配方式才能將免疫反應(yīng)概率下降到最低。之所以這樣做，原因在于胰島素的抗體復(fù)合性物質(zhì)會(huì)經(jīng)過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)而引致巨大兒生產(chǎn)結(jié)局。當(dāng)前新式胰島素類似藥物有可能解決這個(gè)問(wèn)題。日后這種藥物在臨床推廣時(shí)，可能會(huì)令胰島素治療法的指征加寬。

在該次實(shí)驗(yàn)的相關(guān)研究結(jié)果中可見(jiàn)［6］，經(jīng)過(guò)胰島素治療之后，兩組受試者的血糖值均在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，在入院時(shí)，兩組病患的餐后與空腹血糖不存在顯著差異，且在分娩之前，患者兩種血糖水平均比入院時(shí)高。

該項(xiàng)理論全面證實(shí)，使用胰島素治療以后，患者的血糖情況得到了有效控制，效果相對(duì)顯著。和晚期者相比，孕早期患者的胎兒窘迫以及巨大兒發(fā)生率顯著較低（P＜0.05），在死胎、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率方面兩組受試者無(wú)顯著差異（P＞0.05）。妊高癥的發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，其和胰島素抵抗的關(guān)聯(lián)性密切，即便控制血糖，并不會(huì)減少妊高癥的發(fā)生人數(shù)。且這種方式無(wú)法逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗作用。在該次實(shí)驗(yàn)中還能夠看出，剖宮產(chǎn)摻雜社會(huì)因素較多，以此也不利于判斷其和胰島素治療起始孕周之間的關(guān)系，1組患者發(fā)生胎兒窘迫和巨大兒的概率之所以比2組低，原因可能和孕早期對(duì)血糖加以控制可全面推進(jìn)腹中胎兒胰島B細(xì)胞調(diào)節(jié)功能水平，進(jìn)而改善胰島功能，糾正物質(zhì)代謝，減少GDM對(duì)于腹內(nèi)胎兒的不良影響率。

綜上所述，對(duì)于妊娠合并糖尿病者，以常規(guī)飲食控制為基礎(chǔ)，在孕早期使用短效胰島素加以治療，可取得滿意效果，全面改善妊娠結(jié)局，值得進(jìn)一步推廣。

［1］徐利珍，游愛(ài)平，劉岑.妊娠期糖尿病患者胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（5）：148-149.

［2］李延慧.妊娠期糖尿病患者胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015（85）：53-54.

［3］劉艷娟.妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦不同時(shí)期加用胰島素治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2015，30（34）：5990-5992.

［4］李曉云，龐念德，于壽倫，等.胰島素控制妊娠期糖尿病血糖對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014（22）：3324-3326.

［5］高婷婷.不同時(shí)期胰島素治療妊娠合并糖尿病后的妊娠結(jié)局［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8（3）：203-206.

［6］曹慧蘭，任雁林，王俊明，等.妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的篩查、孕期管理與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析［J］.河北醫(yī)藥，2015（4）：507-509.

Research on Relationship between the Initiative Pregnant Week and Pregnant Outcome of Insulin Treatment for Patients with Pregnancy and Diabetes

LIN Yue-li，CHEN Hui
Department of Gynaecology and Obstetrics，PLA 175th Hospital（Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University），Zhangzhou，F(xiàn)ujian Province，363000 China

Objective To research the relationship between the initiative pregnant week and pregnant outcome of insulin treatment for patients with pregnancy and diabetes.Methods The data of 350 cases of patients with pregnancy and diabetes treated with insulin from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed，and the patients were divided into the group 1 with 182 cases and group 2 with 168 cases according to the pregnant week，and the insulin was used for treatment based on the dieting control，and the 2-hour？postprandial blood sugar，fasting blood sugar，birth outcome and incidence rate of adverse reactions were compared before and after treatment.Results After treatment，the blood sugar value of the two groups was within the standardized range，on admission，there was no obvious difference in the postprandial and fasting blood sugar between the two groups（P＞0.05），before delivery，the two blood sugar levels of patients were higher than those on admission（P＜0.05）.The incidence rate of intrauterine asphyxia and giant baby in the group 1 was obviously lower than that in the group 2（P＜0.05），and there was no obvious difference in the stillborn foetus，premature birth rate and cesarean delivery rate（P＞0.05）.Conclusion For patients with pregnancy and diabetes，the use of short-acting？insulin for treatment in the early pregnancy period can obtain a satisfactory effect and can comprehensively improve the pregnant outcome，which is worth further promotion.

Insulin treatment；Gestational diabetes；Pregnancy outcome

R59

A

1672-4062（2016）10（b）-0003-03

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.003

2016-07-17）

林月麗（1982.5-），女，福建漳州人，本科，主治醫(yī)生，研究方向：婦科腫瘤。