經肛吻合器直腸切除術在治療直腸前突中的應用

杜秀康

【摘要】 目的：探討直腸前突經肛吻合器直腸切除術治療效果。方法：選取2013年5月-2014年5月筆者所在醫院普外科收治的直腸前突患者100例，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組實施肛門直腸修補術，觀察組實施經肛吻合器直腸切除術，觀察比較兩組的治療效果、手術操作時間、術中出血量、平均住院時間以及并發癥發生率。結果：觀察組的臨床總有效率為96%，明顯高于對照組的76%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組手術操作時間、平均住院時間均短于對照組（P<0.05）；術中出血量少于對照組（P<0.05）。觀察組術后肛門疼痛1例，出血2例，并發癥發生率為6%；對照組感染3例，肛門疼痛7例，出血5例，并發癥發生率為30%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：直腸前突采用經肛吻合器直腸切除術治療，可顯著提高手術效果，縮短患者病程，具有較高操作安全性，對患者預后的改善有非常重要的意義。

【關鍵詞】 經肛吻合器直腸切除術； 直腸前突； 效果觀察

中圖分類號 R657.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0143-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.080

直腸前突（RC）是臨床常見的女性出口梗阻型便秘病發因素，由陰道后壁、直腸陰道隔、直腸前壁向陰道突入所致。采用保守方案治療，雖在一定程度可緩解病情，但仍有部分病例效果不明顯，需手術處理，對手術方式合理選擇，是提高療效、減少并發癥、降低復發率的關鍵[1-2]。本次選取直腸前突病例，隨機分組，就經肛吻合器直腸切除術與經肛門直腸修補術臨床效果展開對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2014年5月筆者所在醫院普外科收治的直腸前突患者100例，均為女性，年齡52～70歲，平均（53.2±2.9）歲。納入標準：（1）女性，有生育史；（2）以排便費力、不暢、干結、時間延長，肛門下墜不適、阻塞感，常需取瀉劑口服、灌腸、開塞露輔助應用，需手助排便為臨床表現；（3）直腸指診檢查，直腸前壁呈囊袋狀向陰道突入，凹陷薄弱，有較多糞便在直腸壺腹部存積；（4）采用排糞造影檢查，對直腸前突證實，深度均>16 mm；（5）應用保守方案，行6個月治療，癥狀無變化；（6）對本次試驗知情同意；（7）隨訪時間在3個月以上。排除1年內實施肛腸其他手術者，盆底功能障礙等其他原因引發的便秘者。隨機分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均協助患者取截石位，采取骶管麻醉，加強手術過程中對癥支持。對照組應用經肛修補術，消毒陰道和直腸后，開展擴肛操作，肛門用牽拉鉤牽開后，自陰道后壁，以食指頂起直腸前壁黏膜，注入生理鹽水，促使直腸黏膜呈隆起狀，取切口，呈U型。直腸前壁黏膜和環肌層應用組織剪分離，肛提肌腳向兩側牽引。然后用1-0可吸收線完成縫合和打結操作，消毒后對黏膜切口縫合。觀察組應用經肛腸吻合器直腸切除術，肛鏡在擴肛操作完成后置入肛鏡縫扎器，用7號絲線于齒線上方2～3 cm處作荷包式直腸全層半周縫合，共3個，約1 cm間距。為防直腸后壁向吻合器釘倉中滑入，需用擴肛器壓腸板，取吻合器置入。荷包線收緊，在釘倉中牽入直腸前壁，對吻合器擊發，剪斷黏膜橋，直腸黏膜及其下層、肌層切除。于直腸后壁取另一把吻合器應用，作3個半荷包全層縫合，對吻合器擊發，切除直腸后壁。術后常規抗感染、止血，次日指導患者進半流食。

1.3 觀察指標與療效評定標準

觀察比較兩組的治療效果、手術操作時間、術中出血量、平均住院時間以及并發癥發生率。療效判定標準：（1）痊愈：臨床癥狀、體征消失，實施造影檢查，前突深度<5 mm；（2）顯效：臨床癥狀和體征基本消失，實施造影檢查，前突深度呈12～15 mm減少；（3）有效：臨床癥狀、體征改善，行造影檢查，前突深度呈8～11 mm減少；（4）無效：臨床癥狀、體征無變化，行造影檢查，前突深度無改變[3-4]?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組的臨床總有效率為96%，明顯高于對照組的76%，差異有統計學意義（字2=8.350，P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者手術操作時間、術中出血量、平均住院時間比較

觀察組手術操作時間、平均住院時間均短于對照組（P<0.05）；術中出血量少于對照組（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組術后肛門疼痛1例，出血2例，并發癥發生率為6%；對照組感染3例，肛門疼痛7例，出血5例，并發癥發生率為30%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

分析直腸前突病發機制，為直腸下段前壁和直腸陰道隔膜薄弱，檢測彈性，呈下降顯示，隨排便力方向改變，突出至陰道方向，是重要的誘導女性出口梗阻便秘發生原因。直腸前突發病率在頑固性便秘患者中，占30.6%～62.0%[5]。臨床以肛門下墜感、排便難度加大、肛門阻塞為主要表現。另外，陰道分娩為重要的直腸前突病發原因。臨床上治療直腸前突的方式較多，大致可分為保守治療與手術治療兩種。保守治療包括：在日常飲食中增加膳食纖維比例、排便功能鍛煉、在生物反饋效應的指導下進行行為治療等，多數患者經保守治療后均能在一定程度上緩解癥狀，改善病情。若經過3個月保守治療仍未取得滿意效果者，則應考慮手術治療。通過手術方式進行干預治療，能夠糾正直腸組織的解剖結構異常，在切除突出囊袋的同時，還能對直腸陰道隔加以修補，從根本上緩解癥狀，消除病因。以往多應用經直腸或陰道開放或閉合修補術等傳統術式，術野比較狹小，操作復雜，有較大創傷，術后易感染，且修補完全度不高，易引發肛門狹窄，故在應用上受到一定限制[6]。

近年由Longo提出經肛吻合器直腸切除術，是一種治療直腸前突及直腸黏膜脫垂誘導的出口梗阻性便秘方法。手術過程中取PPH吻合器應用，對直腸后壁脫垂的肌層、黏膜及其下層、直腸下段前壁分別切除，以使突出至陰道的囊帶消除，另外，黏膜下層和肌層因術中吻合口而發生瘢痕粘連，使直腸壁受力方向改變，直腸前壁強度增加，直腸順應性降低，正常生理解剖功能得以恢復，使出口梗阻性便秘癥狀最大程度不同的得以改善。經肛吻合器直腸切除術的應用優勢主要體現為：第一，可在齒線上方對直腸前壁黏膜組織進行環形切除，提高直腸前壁組織張力，有效消除前突組織。第二，在手術后由于炎癥反應或異物反應可促進吻合口與周圍正常組織間形成粘連，進一步提高直腸前壁組織的張力水平，在很大程度上避免復發。第三，可恢復下垂的肛墊組織，促進直腸下端正常解剖組織結構的恢復，對于合并有內痔者亦有較優療效，手術的應用范圍較為廣泛。第四，手術對正常組織不構成明顯損傷，很好地保留了直腸側壁的完整性，避免患者術后出現強烈痛感，減輕直腸容量敏感性，改善預后[7]。

結合本次研究結果示，觀察組采用經肛吻合器直腸切除術，相較經肛門直腸修補術，對直腸前突治療，可使臨床效果明顯提高，縮短手術時間和術后恢復時間，有較低的并發癥率。為提高手術安全性，需注意對荷包縫合線應用時，縫合操作需達黏膜下層，以免過深縫合使直腸全層出現切割情況，過淺黏膜在牽拉過程中撕脫；在擊發吻合器前，手指需向陰道伸入，對陰道壁檢查有無在吻合器內嵌入，以防陰道壁出現損傷，誘發直腸陰道瘺。此外，還需對患者的隱私心理引起重視，充分做好隱私部位的遮擋工作，以便更好提高患者的手術依從性，避免不必要損傷，優化臨床療效。

綜上所述，直腸前突采用經肛吻合器直腸切除術治療，可顯著提高手術效果，縮短患者病程，具有較高操作安全性，對患者預后的改善有非常重要的意義。

參考文獻

[1]李曉斌，張雙民.經肛吻合器直腸切除術在治療直腸前突中的應用[J].中國綜合臨床，2011，27（6）：615-617.

[2]鄧建中，彭翔，余思，等.吻合器經肛直腸切除術治療完全性直腸脫垂的體會[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（3）：282-283.

[3]徐靜芳，王紹臣，何樺波.經肛吻合器直腸切除術后盆底生物反饋康復訓練療效觀察[J].中國中西醫結合外科雜志，2014，20（5）：520-522.

[4]張斌，丁健華，張萌，等.經肛吻合器直腸切除術治療出口梗阻型便秘的并發癥分析[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（12）：934-937.

[5]丁健華，趙克.經肛吻合器直腸切除術治療直腸前突及直腸內套疊[J].中國實用外科雜志，2013，33（11）：937-939.

[6]鄧思寒.經肛吻合器直腸切除術治療出口梗阻型便秘的臨床分析[J].貴陽中醫學院學報，2013，35（3）：61-62.

[7]彭蔚斌，邰建東，王磊.改良吻合器經肛直腸切除術治療老年直腸前膨出的臨床療效[J].中國老年學雜志，2015，35（2）：498-499.

（收稿日期：2015-10-13）