探討關節鏡輔助下小切口修復肩袖損傷的方法與療效

呂志剛

【摘要】 目的：探討在關節鏡的輔助下小切口修復肩袖損傷的療效及方法。方法：2012-2014年筆者所在醫院共治療肩袖損傷的患者49例，均在關節鏡的輔助下小切口修復。手術前所有的患者均行肩關節的X線平片，進一步檢查MRI，有18例患者進行肩關節的造影檢查，49例患者均證實屬于肩袖損傷。在關節鏡下發現有39例肩袖損傷，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。在關節鏡下進行肩峰成形手術43例，小切口肩峰成形手術6例。在關節鏡下對肩袖不完全損傷作射頻清理術36例，對肩袖全層損傷做關節鏡小切口肩袖縫合術34例。術后均隨訪1～3年，平均1.2年。結果：按照美國UCIA的肩關節評分標準進行評估，優35例（71.4%），良8例（16.3%），可3例（6.1%），差3例（6.1%），優良率為87.7%。結論：在關節鏡的輔助下小切口修復肩袖損傷，創傷小，操作比較安全簡便，便于早期的功能康復。

【關鍵詞】 關節鏡； 小切口； 肩峰成形手術； 肩袖損傷

中圖分類號 R684 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0135-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.075

肩袖損傷在中老年人當中是一種比較常見的疾病[1-2]。在臨床上一般是按照肩周炎來治療，但是治療效果并不佳[3-4]。關節鏡技術的出現逐漸為肩袖損傷帶來新的治療方法，在關節鏡輔助下小切口修復肩袖損傷越來越廣泛，現將2012-2014年筆者所在醫院進行的關節鏡輔助下小切口修復肩袖損傷的療效及方法作一分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文中肩袖損傷患者49例，男23例，女26例，年齡21～67歲，平均（46.23±2.4）歲，右肩28例，左肩21例；退行性的肩袖損傷有39例，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。病程8 d～2.5年，平均8個月。臨床癥狀：主要以肩關節的外側疼痛為主，有時伴有三角區的疼痛，癥狀在勞作后的夜間加重。致使肩外展在內外旋轉和上舉時活動受到限制。在局部檢查時，發現三角肌和岡下、岡上肌發生肌萎縮，大結節和肩峰下之間有壓痛感，活動時能聽到礫軋聲，撞擊試驗和疼痛弧征陽性等。影像學檢查：在手術前拍攝X線片（肩關節的前后位），49例患者均有肱骨頭和肩峰間隙的狹窄，同時伴有肱骨頭的上移，肱骨頭囊性病變和發現骨質疏松，肱骨大結節出現骨贅增生和肩鎖關節增生。全部患者又經MRI確診證實，有18例患者進行肩關節的造影檢查。

1.2 手術方法

（1）采用全身麻醉18例，臂叢神經麻醉31例，在手術前把關節鏡入口和肩關節骨性標志用筆做好記號。患者采用側位或者半臥位。患者的患肢前屈15°并外展45°，再用3 kg物體進行牽引。準備3000 ml的0.9%氯化鈉注射液，加腎上腺素1 mg，便于術中灌注用。（2）找軟點處（在肩峰的后外緣內10 mm，下10 mm的地方）。從軟點處向關節腔注入0.9%氯化鈉注射液50 ml左右，切開皮膚（用12號尖刀），在關節腔內插入穿刺錐和套桶，將關節鏡置入。把皮膚切開（切口位置喙突外側10 mm），建立好前方入口后，把套桶插入到關節腔內。（3）在鏡下發現，在關節鏡下發現有39例肩袖損傷，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。還伴有滑膜組織的增生、水腫等。根據Bigliani分類的方法，肩袖大的撕裂共6例，中度的撕裂15例，小的撕裂有15例，肩袖淺層有磨損13例。肩峰成形術43例，小切口肩峰成形手術6例。在關節鏡下射頻氣化進行創面清理的患者有36例。對急性肩袖的撕脫傷患者，確診后進行肩袖直視下小切口原位縫合術34例。

1.3 術后康復

手術過后，有39例肩袖損傷者用三角巾懸吊，并4周后進行功能練習（上臂主動抬舉），急性的肩袖撕脫共10例患者，在手術后采用支架對患肢進行固定，然后外展60°，在實行固定3～4周后再使用三角巾懸吊練習上臂的抬舉功能，6周后漸漸加大功能練習，至對抗肌力的練習。

1.4 評價標準

采用美國洛杉磯大學的UCLA肩關節功能評分標準。按照肩關節的疼痛、主動上舉（向前）的角度及肩關節的功能、肌力、滿意度來評分。小于或等于20分為差；21～27分為可；28～33分為良；34～35分為優。

2 結果

在手術后所有患者均隨訪，隨訪時間為隨訪1～3年，平均1.2年。術前的評分（20.1±6.3）分，最后一次隨診平均評分為（32.1±3.0）分。其中優35例（71.4%），良8例（16.3%），可

3例（6.1%），差3例（6.1%），優良率為87.7%。

3 討論

肩袖的解剖結構：肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌，位置在肱骨頭的解剖頸處[5-6]。作用是穩定盂肱關節、滑液的營養維持、關節腔密閉保護、預防骨關節炎等。肩袖損傷大約95%原因是因為肩峰磨損和撞擊而引起的，主要發病部位是肩峰前1/3的位置和肩鎖關節。由此可見，對肩袖損傷的治療只應用單純的縫合修補是不行的，還要消除使肩袖撞擊、磨損的原因，這樣才能使修復好的肩袖避免再次撞擊，預防復發。在關節鏡下進行肩峰成形術，先射頻氣化或刨削除掉肩峰下面增生創面或炎性的滑膜，把肩峰外、前的1/3的骨皮質注重磨削（測量、注意肩峰厚度，如果骨質切除過多，就有機會造成骨折），研究顯示，肩峰的厚度和寬度以5、10 mm為合適。減壓要得當（減壓過度會形成非功能性的肩關節前、肩袖脫位。

一般情況下，關節鏡下行肩袖手術的適應證為肩袖損傷10～30 mm的時候，手術時要求技術熟練、器械齊全。對于大的肩袖撕裂，要應用開放性的手術進行修復（因為岡上的肌腱有粘連、回縮和滑囊有瘢痕化）。臨床上很多的報道也證明，對大的肩袖損傷，采用開放性手術比關節鏡下的手術效果要好。本研究認為，在關節鏡的輔助下對病灶清理、做肩峰形成術，再結合肩袖的小切口修復術，能夠起到兩者優勢互補的作用。先在鏡下對骨贅進行磨削和進行肩峰成形術，然后對肩袖再作小切口的縫合，這樣就避免在縫合時因關節的狹窄帶來的不便。大節結的縫合點要分散，避免在同一平面集中。否則會因張力過大、集中，致使固定點容易撕脫骨折，最后手術失敗。在手術的過程中，要注意切口不能超過肩峰下的4 cm處，切口的下方要對肌肉縫合一針，防止三角肌撕裂損傷，然后傷至腋神經肌支。

關節鏡下進行肩袖手術，能夠看清撕裂的大小、形態和范圍，能夠顯示肩關節內發生的其他病變，也能夠全面的了解關節腔面的肩袖全層或淺層的磨損情況和岡上肌腱的滑囊面的損傷情況，從而更有效的進行關節鏡下的手術[7-11]。總之，在關節鏡的輔助下小切口修復肩袖損傷，創傷小，操作比較安全簡便，便于早期的功能康復。

參考文獻

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（收稿日期：2015-10-21）