菏澤市2013—2014年百日咳流行病學監測分析

馬翠榮　張復臣

【摘要】 目的：對菏澤市2013-2014年百日咳監測情況進行分析研究，初步評價該市百日咳診治與防控工作進展，為百日咳診治與防控工作提供科學依據。方法：對菏澤市百日咳法定傳染病網絡報告系統資料、流行病學個案調查資料及實驗室檢測資料進行分析。結果：菏澤市2013-2014年分別報告百日咳診斷患者19、75例，發病率分別為0.2058/10萬、0.6806/10萬。無死亡病例。2013-2014年94例百日咳患者分布在全市8縣區的60個鄉鎮（辦事處）的88個行政村（社區），分布相對集中又高度散發。2013-2014年患者調查率為100%。2013年患者均為臨床診斷患者。2014年血清標本采集率為28.00%，血清PT IgM陽性率為100%，實驗室確診率為28.00%。結論：菏澤市2013-2014年百日咳診治與防控工作取得了一些進展，但仍有不少不足之處。建議仍應加強百日咳監測與百白破疫苗接種工作，百日咳診治與防控工作仍需努力。

【關鍵詞】 百日咳； 監測； 診治； 防控

Epidemiology Monitoring and Analyzing on Pertussis of 2013-2014 in Heze City/MA Cui-rong，ZHANG Fu-chen.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：082-086

【Abstract】 Objective：To analyze the surveillance situation of pertussis in 2013 and 2014 in Heze city and to preliminary evaluate the work progress of treatment and control of pertussis in Heze city in order to provide scientific basis for the treatment and control of pertussis.Method：The date of network reporting system of pertussis，epidemiological case study and laboratory diagnosis in Heze city were analyzed.Result：The numbers of pertussis patients in 2013 and 2014 in Heze city were 19 and 75 cases respectively，the incidence rates was 0.2058/100 000 and 0.6806/100 000 respectively.There was no death case.94 pertussis patients distributed in 88 administrative villages of 60 towns among 8 counties in Heze city.The distribution was relatively concentrated and highly distributed.The investigation rate of patients in 2013 and 2014 was 100%.The patients in 2013 were all diagnosed through clinical diagnosis.The collected rate of serum samples and the PT IgM positive rate of serum in 2014 was 28.00%，100% respectively.The laboratory diagnosis rate in 2014 was 28.00%.Conclusion：The work of treatment and control of pertussis in 2013 and 2014 in Heze city has made some progress，but it still has many shortcomings.Vaccination of DPT and monitoring of pertussis shall be strengthened and efforts are still needed for the treatment and control of pertussis.

【Key words】 Pertussis； Surveillance； Diagnosis and treatment； Prevention and control

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Heze County，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.024

百日咳是嚴重危害兒童身心健康的急性呼吸道傳染病。菏澤是歷史上百日咳高發區，曾造成無數兒童發病與死亡。實施擴大免疫規劃以來，菏澤市認真貫徹原衛生部及山東省有關百日咳防控工作的文件精神，采取一系列的有力措施，百日咳防控取得了很大成績，發病率逐步下降，發病得到了有效控制，近年來百日咳發病降至歷史較低水平。但百日咳防控仍任重道遠，仍面臨發病的威脅，百日咳防控仍具有長期性、艱巨性、復雜性。近年來國內外有不少有關百日咳發病有增加趨勢的報道，菏澤市2014年百日咳發病比2013年明顯增多，為了解其流行狀況與規律，為其診治與防控提供科學依據，現對菏澤市2013-2014年百日咳流行病學監測作一分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者資料來自菏澤市百日咳網絡報告系統、個案調查表及百日咳實驗室檢測資料。

1.2 方法 百日咳血清PT IgM（對百日咳毒素應答產生的IgM）檢測采用ELISA方法，應用MD.EMAX酶標儀進行檢測，檢測試劑應用德國維潤賽潤生物藥業公司百日咳PT IgM試劑盒，由省級醫院與省疾控中心實驗室檢測。咽拭子采集與檢測由省級醫院開展，應用Real-timePCR技術檢測百日咳桿菌基因序列，應用羅氏實時定量PCR儀進行檢測，檢測試劑應用羅氏實時熒光PCR試劑盒。百日咳桿菌培養應用MSS培養基，應用上海新苗醫療器械制造有限公司生產的SPX-Ⅱ生化培養箱37 ℃專性需氧進行培養2～3 d。對報告的百日咳患者資料利用EXCEL進行統計與分析。

2 結果

2.1 發病概況 菏澤市2010-2014年報告百日咳診斷患者的例數分別為59、42、19、19、75例，發病率分別為0.6723/10萬、0.4760/10萬、0.2068/10萬、

0.2058/10萬、0.6808/10萬。無死亡病例。

2010-2013年百日咳發病率呈逐步下降趨勢，2014年

發病明顯上升，比2013年增加2.95倍，見圖1。

圖1 菏澤市2010-2014年百日咳發病率

2.2 地區分布 2013-2014年全市鄄城、曹縣、鄆城、牡丹區、定陶、巨野、東明、單縣均有百日咳診斷患者報告。2013-2014年94例百日咳患者分布在全市8縣區的60個鄉鎮的88個行政村（社區），百日咳發病相對集中又高度散發，見表1。

2.3 時間分布 2013-2014年全市1-12月均有病例報告，其中6-9月發病最多，占總患者數的64.89%。圓形分布分析x=-0.2854，y=-0.2590，r=0.3855，a=222.21°，有明顯的夏季發病高峰，流行高峰日相當于225 d即8月13日。其他季節高度散發，見表2。

2.4 年齡性別分布 2013-2014年最小發病年齡為

1月齡，最大37歲。2歲以下61例，占64.89%，6歲以下84例，占89.36%。男、女比例為1.35∶1，男性多于女性，見表3。

表1 菏澤市2013-2014年百日咳患者地區分布

縣區 例數 構成比

（%） 年平均發病率（/10萬）

鄄城 23 24.47 1.39

曹縣 18 19.15 0.56

鄆城 13 13.83 0.57

牡丹區 13 13.83 0.52

定陶 10 10.64 0.80

巨野 7 7.45 0.34

東明 5 5.32 0.31

單縣 5 5.32 0.21

成武 0 0 0

合計 94 100 0.51

表2 菏澤市2013-2014年百日咳患者時間分布

月份 例數（例） 構成比（%）

1月 5 5.32

2月 4 4.26

3月 3 3.19

4月 2 2.13

5月 2 2.13

6月 14 14.89

7月 17 18.09

8月 17 18.09

9月 13 13.83

10月 3 3.19

11月 8 8.51

12月 6 6.38

合計 94 100

表3 菏澤市2013-2014年百日咳患者年齡性別分布

年齡 性別 例

總計（例） 構成比（%）

男 女

0～2歲 34 27 61 64.89

2～4歲 11 4 15 15.96

4～6歲 5 3 8 8.51

6～8歲 1 3 4 4.26

8～10歲 1 1 2 2.13

10～15歲 2 0 2 2.13

15～20歲 0 0 0 0

20歲以上 0 2 2 2.13

合計 54 40 94 100

2.5 職業分布 2013-2014年職業分布以散居兒童為主（80例），占總患者的85.11%，托幼兒童9例，占9.57%，學生3例，占3.19%，農民2例，占2.13%。

2.6 患者就診報告情況 2013-2014年3例由鄉鎮醫院診斷報告，占3.19%，12例由縣級醫院診斷報告，占12.77%，49例由市級醫院診斷報告，占52.13%，30例由省級醫院診斷報告，占31.91%，2013-2014年菏澤市百日咳以市級、省級醫院診斷報告為主。全市百日咳就診后24 h內及時報告率為100%。

2.7 患者調查 截止到2014年12月31日，共收到2013-2014年百日咳診斷患者個案表94份，病例48 h內及時調查率為100%。

2.8 標本采集及檢測情況 2013年菏澤市未開展百日咳特異性實驗室檢測，2013年菏澤市百日咳患者均為臨床診斷患者。2014年21例采集了血清標本并進行了實驗室檢測，血清采集率為28.00%，PT IgM陽性為21例，陽性率為100%。2014年北京市兒童醫院應用Real-timePCR技術對該市鄄城縣1例百日咳患者的咽拭子標本進行了檢測，結果檢測到百日咳桿菌基因序列，本患者為菏澤市首例應用Real-time PCR技術檢測到百日咳桿菌基因序列的實驗室確診患者，百日咳桿菌基因序列陽性率為100%。2014年全市報告百日咳診斷患者的實驗室確診率為28.00%。

2.9 百日咳桿菌培養情況 2014年北京市兒童醫院對該市鄄城縣1例百日咳患者的咽拭子標本進行了百日咳桿菌培養，未培養出百日咳桿菌。

2.10 報告患者免疫史調查 2013-2014年百日咳患者接種過4針次百白破疫苗7例，占7.45%，接種過3針次百白破疫苗13例，占13.83%，接種過2針次百白破疫苗7例，占7.45%，接種過1針次百白破疫苗7例，占7.45%，應種未接種百白破疫苗者18例，占19.15%，免疫史不詳11例，占11.70%，未到初種月齡31例，占32.98%。

2.11 臨床及治療情況 2013-2014年百日咳主要臨床表現為發熱、陣發性持續痙咳、雞鳴音、面紅、出汗、口唇青紫、嘔吐、睡眠不安、憋氣等，常見并發癥為氣管炎、肺炎。所有患者經抗生素抗菌、消炎、止咳、對癥治療等綜合治療康復，無死亡患者。大多數為普通門診患者，占89.36%。10例病情較重且并發肺炎，為住院患者，占10.64%。

2.12 疫點處理情況 2013-2014年醫院對患者進行了隔離治療，對病房進行了物品、環境消毒處理和通風。對患者所在家庭進行家庭物品、環境消毒處理和通風，對患者所在地開展了百日咳防控知識的宣教，對患者所在鄉鎮開展了百白破疫苗的查漏補種，百白破疫苗的查漏補種率為95.78%。

3 討論

3.1 2013-2014年菏澤市百日咳流行病學特征分析 2014年發病明顯增加，比2013年回升2.95倍。與易感人群長時間積累與百日咳流行周期有關，是各種問題長期積累的后果，并非完全是一兩年免疫的質量問題。2014年菏澤市報告患者明顯高于2013年與診斷的靈敏度與特異度提高有一定的的關系，但診斷的靈敏度與特異度提高不是發病明顯增加的主要原因。由于漏報的存在以及每年漏報率的不同，報告患者上升幅度不準確但大體能反應客觀發病上升的幅度。2013-2014年百日咳發病相對集中又高度散發。有明顯的夏季發病高峰，其他季節高度散發。發病以6歲以下兒童為主，占89.36%。10～15歲發病2例，占2.13%，20歲以上成人2例，占2.13%。男多于女，可能與男性較活躍，受感染機會較多有關系。職業分布以散居兒童為主，占85.11%。患者接種史表明百白破疫苗接種存在免疫薄弱地區、免疫空白人群以及無細胞百白破疫苗的免疫持久性不高等。流行病學調查顯示2014年菏澤市百日咳發病存在醫源性感染、傳播與家庭聚集性的情況。2013-2014年大多數為普通門診患者，占89.36%。10例病情較重且并發氣管炎、肺炎，為住院患者，占10.64%。2013年均為臨床診斷患者。2014年全市報告百日咳診斷患者的實驗室確診率為28.00%。

3.2 成績與問題 （1）百日咳診斷技術有了新改進，但仍有待完善。2010-2013年山東省級醫院、省疾控中心未應用百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養等檢測新技術對菏澤市百日咳進行實驗室診斷，2013年菏澤市百日咳患者均為臨床診斷。2014年山東省級醫院、北京市兒童醫院及省疾控中心積極開展百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養等檢測新技術對菏澤市百日咳患者進行了實驗室診斷，診斷技術有了新改進，診斷的靈敏度與特異度有了較大提高，減少了一部分百日咳的漏診、漏報。但由于百日咳與其他上呼吸道感染、副流感病毒等引起的肺炎，腺病毒等引起的小支氣管炎等鑒別診斷難度較大[1-3]。部分醫務人員特別是縣、鄉等基層醫院醫務人員百日咳的診斷水平不高，未應用百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養等檢測新技術，不能及時正確診斷，易造成漏診、誤診，易導致患者轉診于多個醫院，增加了患者的負擔，影響及時有效的治療。據有關文獻[4]報道當前百日咳的發病率可能被低估，報告患者數只是一少部分，大約有90%左右的患者未被發現與診斷。（2）百日咳實驗室檢測水平有了新提升，但仍有待改進。2014年山東省級醫院、北京市兒童醫院及省疾控中心積極開展百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養等檢測新技術對菏澤市百日咳患者進行了實驗室診斷，百日咳實驗室檢測水平有了新提升，百日咳實驗室檢測的靈敏度與特異度有了比較大的改進，但百日咳實驗室檢測工作仍待加強。全市2014年報告百日咳診斷患者血清采集率僅為28.00%，咽拭子標本采集率僅為1.33%，實驗室確診率僅為28.00%。由于百日咳桿菌培養對咽拭子標本采集、培養的技術要求比較高，保存溫度和送檢及時性要求比較嚴，造成百日咳桿菌培養成功率較低[5]。（3）百白破疫苗常規免疫質量有了新提高，但仍有待改進。2013-2014年菏澤市市認真開展了百白破疫苗常規免疫工作，采取了多種有力措施，加強了冷鏈運轉與百白破疫苗接種，百白破疫苗常規免疫報告接種率達到了95%以上，百白破疫苗常規免疫質量有了新提高，但接種仍存在一些問題。2014年菏澤市百白破疫苗加強免疫的估算接種率只有86.30%，接種率監測評估表明實際接種率明顯低于報告接種率。2013-2014年菏澤市94例百日咳診斷患者中應種未接種百白破疫苗者18例，占19.15%，表明部分地區接種率較低，是導致百日咳發病的主要原因。2013-2014年菏澤市94例百日咳診斷患者中接種過3針次百白破疫苗者13例，占13.83%，接種過2針次百白破疫苗者7例，占7.45%，接種過1針次百白破疫苗者7例，占7.45%，表明不能全程接種和接種不及時也是導致百日咳發病的重要因素。百日咳的免疫效果隨時間延長而逐漸下降，據報道主動免疫后抗體4～12年后開始衰減，自然感染后抗體4～20年后開始衰減。實施EPI以來，百日咳發病率顯著降低，人群自然感染的機會減少，對百日咳的免疫能力降低。疫苗接種與自然感染均不能獲得終生免疫，隨著抗體保護率的降低，易感人群不斷積累，一旦出現傳染源，暴發或流行就可能發生[6-7]。2013-2014年百日咳患者接種過4針次百白破疫苗7例，占7.45%，也表明無細胞百白破疫苗的免疫持久性不高，疫苗接種不能獲得終生免疫。（4）免疫規劃外人群的發病比例增加加大了防控難度。2013-2014年菏澤市百日咳診斷患者中不滿3月齡的兒童（未到初種月齡者）31例，占32.98%。由于百白破疫苗特別是無細胞百白破疫苗的免疫持久性不高，剛出生的兒童無法得到母傳抗體的有效保護，導致免疫規劃外人群（不滿3月齡的兒童）發病比例增加，加大了防控難度[8-10]。另外成年發病未引起廣泛關注[11]。歐洲某國家的一項研究證實217例長時間咳嗽就診的成人中百日咳的感染率高達32%。由于青少年與成人癥狀較輕或者不典型，不積極就診或就診后難以確診，易成為傳染源，容易引起未接種疫苗或接種失敗兒童感染。2014年菏澤市也存在青少年與成人發病的情況，應引起關注。（5）局部地區人口密度增加與人口流動增多加大了防控難度。隨著城鎮化、工業化進程加快，局部地區人口密度增加造成易感人群積累，給疫苗接種工作提出了更高的要求。隨著交通事業的高速發展，全球交通互通互聯加快，人口流動的范圍、速度、頻次增加，病菌輸入與傳播的幾率加大，也使防控面臨挑戰。

3.3 建議 （1）利用百日咳網絡報告系統，加強監測。在疫情報告的基礎上，在百日咳流行季節，開展主動監測，避免漏診、漏報。不斷提高流調質量，開展高質量的流行病學調查，摸清菏澤市百日咳流行的主要因素與流行規律[12]。由于目前百日咳患者臨床癥狀不典型容易漏診、誤診及報告患者中可能混雜有其他類百日咳患者，特異性抗體檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養是鑒別診斷的可靠方法。因此各地要在加強疫情報告的基礎上，加強患者標本采集及檢測工作，應不斷提高標本的采集率，確保標本采集、保存、送檢、檢測、培養的及時性與有效性，確保標本采集、保存、送檢、檢測、培養的的質量，提高監測患者的實驗室確診率，不斷提高患者診斷與監測的靈敏度與特異度，進而提高診斷與監測質量。充分利用Real-timePCR檢測新技術，積極開展百日咳分子流行病學的研究，例如研究病菌的特征、病菌的基因序列構成及差異、不同的分子分型、病菌的變異及變遷等變化情況、傳播途徑、速度、范圍等流行病學規律。國家應盡快制訂全國百日咳監測方案，保證國內標準化檢測試劑的供應，提高診斷、監測能力與實驗室檢測能力。加強技術培訓，積極推廣百日咳PT IgM檢測、Real-timePCR檢測、咽拭子百日咳桿菌培養等檢測新技術，不斷提高市、縣、鄉等基層醫院百日咳的診斷與治療水平，提高診斷與監測的靈敏度與特異度，減少漏診、誤診與漏報、誤報。加強患者的跟蹤監測，早發現、早報告、早隔離、早治療。應加強疫點處理，醫院應對患者進行隔離治療，對病房進行物品、環境消毒處理與通風，預防醫源性感染與傳播。應對患者所在家庭進行家庭物品、環境消毒處理與通風，對患者所在地開展百日咳防控知識的宣教，對患者所在鄉鎮開展百白破疫苗的查漏補種，以防止疫情擴散。（2）加強百白破疫苗的免疫工作。改進百白破疫苗常規免疫工作，堅持每月開展百白破疫苗查漏補種，不斷提高百白破疫苗的全程接種率與及時接種率[13]。特別是應加強漏種兒童與流動兒童的監測、免疫與管理，努力消除免疫空白，建立起全面牢固的免疫屏障。開展百白破疫苗接種率監測，掌握百白破疫苗的接種率水平，發現免疫薄弱地區，分類指導百日咳防控工作。（3）免

疫程序需完善。目前我國DPT免疫程序為3、4、5月齡各接種1次，18～2月齡加強免疫1次，該程序對保護嬰幼兒起到很好的效果，但不能很有效地控制學齡前兒童與青少年的發病。較大兒童、青少年與成年人的百日咳發病有增加趨勢。近年來我國百日咳家庭聚集性發病以成人向嬰幼兒傳播模式為主，因此成人發病應引起關注。全球百日咳協作組建議了一系列的免疫策略，包括青少年與成人的普種；與新生兒接觸較多的人群如母親、家庭成員及其他密切接觸者的接種；衛生保健工作者及兒童護理人員的接種；所有學齡前兒童的接種等[14]。如何完善我國DPT的免疫程序，需要對百日咳疾病負擔及疫苗保護力進行更深入細致的研究[15]。（4）強化健康教育。開展廣泛持久的健康教育，普及百日咳的防控知識，讓家長自覺參與防治。（5）全面綜合防控，實施重點突破策略。要不斷提高認識，保持清醒頭腦，認真開展風險評估，加強領導，全面強化百日咳防控工作，狠抓各項措施的落實，實施重點突破策略，不斷提高百白破疫苗的全程接種率與及時接種率，特別是應加強漏種兒童與流動兒童等特別人群的監測、免疫與管理，努力消除免疫空白，以便更有效地預防控制百日咳發病，保護廣大兒童的身心健康[16]。

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（收稿日期：2015-07-31） （本文編輯：王利）