URL及MPCNL治療輸尿管上段結石的臨床療效研究

萬躍平　李紅艷　習明　萬頌　華偉

【摘要】 目的：研究經尿道輸尿管鏡碎石取石術（URL）、微創經皮腎鏡碎石術（MPCNL）治療輸尿管上段結石的臨床療效。方法：選擇2008年7月-2014年12月本院收治的輸尿管上段結石患者320例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為A、B兩組，每組160例，分別行URL、MPCNL術治療，將兩組中結石長徑<1.5 cm的患者分別設為A1、B1組，將結石長徑>1.5 cm的患者分別設為A2、B2組?；仡櫡治霾⒈容^各組術中及術后各項指標。結果：A1、A2組手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術中輸血率、繼發出血發生率、周圍臟器損傷發生率、術后感染發生率、術后疼痛藥物使用率均分別低于B1、B2組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。A1、B1組術后1個月結石殘留發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B2組術后1個月結石殘留發生率明顯低于A2組，比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：當輸尿管上段結石長徑大于1.5 cm時首選MPCNL術，它具有非常高的結石清除率；當輸尿管上段結石長徑小于1.5 cm時首選URL術，它具有和MPCNL相當的結石清除率，并且比MPCNL更安全。

【關鍵詞】 經尿道輸尿管鏡； 微創經皮腎鏡； 輸尿管上段結石

Research on the Clinical Effect of URL and MPCNL in the Treatment of Upper Ureteral Calculi/WAN Yue-ping，LI Hong-yan，XI Ming，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：078-081

【Abstract】 Objective：To research the clinical effect of transurethral ureteroscopic lithotripsy（URL） and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） in the treatment of upper ureteral calculi.Method：320 cases of upper ureteral calculi patients in our hospital from July 2008 to December 2014 were selected as the research objects.They were randomly divided into group A and group B，with 160 cases in each group.Group A was given URL and group B was given MPCNL.Patients with calculus less than 1.5 cm in the two groups were selected as group A1 and group B1 respectively，patients with calculus longer than 1.5 cm in the two groups were selected as group A2 and group B2 respectively.The indexes of intraoperative and postoperative in each group were retrospectively analyzed and compared.Result：The time of operation，intraoperative blood loss，postoperative hospital stay，hospitalization expenses，intraoperative blood transfusion rate，incidence of secondary bleeding，incidence rate of peripheral viscera injury，incidence of postoperative infection and drug use rate for postoperation pain in group A1 and group B1 were lower than those in group A2 and group B2 respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference in the incidence rate of calculi residual 1 month after operation between group A1 and group B1 was not statistically significant（P>0.05）.The incidence rate of calculi residual 1 month after operation in group B2 was lower than that in group A2，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：When the long diameter of upper ureteral calculi is greater than 1.5 cm，MPCNL is the first choice，it has higher calculus clearance rate.When the long diameter of upper ureteral calculi is less than 1.5 cm，URL is the first choice，it has similar calculus clearance rate with MPCNL and it is more secure than MPCNL.

【Key words】 Transurethral uretersoscopy； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Upper ureteral calculi

First-authors address：Huadu District Peoples Hospital of Guangzhou City Affiliated to Southern Medical University，Guangzhou 510800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.023

輸尿管上段結石是泌尿外科的常見疾病，輸尿管上段結石治療方法較多，近年來，隨著技術的進步輸尿管上段結石主要以微創的手術治療方法為主，具體為：經尿道輸尿管鏡碎石取石術（URL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術以及微創經皮腎鏡碎石術（MPCNL）。本文就2008-2014年在本院治療的320例輸尿管上段結石患者，分別采取用URL、MPCNL手術方法治療，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月-2014年12月在本科治療的有手術指征的輸尿管上段結石患者

320例作為研究對象，其中男201例，女119例；年齡16～79歲，平均（41.3±18.5）歲。采用隨機數字表法將所選患者分成URL組（A組）和MPCNL組（B組），每組160例。其中又將A組中結石長徑<1.5 cm的66例設為A1組，結石長徑>1.5 cm的94例設為A2組；B組中結石長徑<1.5 cm的81例設為B1組，結石長徑>1.5 cm的79例設為B2組。

1.2 方法

1.2.1 URL手術方式 A組全部患者采用硬膜外麻醉，截石位，輸尿管鏡置入膀胱內，找到輸尿管開口，在導絲或輸尿管導管引導下入鏡到輸尿管內，到達結石部位，使用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，將結石碎片用輸尿管鏡異物鉗逐個夾出體外。術畢留置F5D-J管及F16尿管。

1.2.2 MPCNL手術方式 B組全部患者采用硬膜外麻醉，俯臥位，B超輔助建立通道，穿刺部位為腋后線與肩胛下線間區域，穿刺點在12肋下或11肋間；在B超直視下穿刺所需的腎盞，見尿后引入斑馬導絲，退出穿刺針，用尖刀切開通道皮膚皮下及腹外斜肌腱膜，再用Amp-latz腎微穿刺筋膜擴張器依次擴張至18F。以Wolf微創腎鏡經通道進入腎集合系統和輸尿管上段，期間壓力灌注泵鹽水灌注沖洗，以氣壓彈道和鈥激光聯合碎石，灌注泵沖出小碎石，異物鉗子夾出大碎片，術畢留置F5雙J管及F14-16腎造瘺管。

1.3 觀察指標 觀察各組術中及術后相關指標，包括術后1個月結石殘留情況、手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術中輸血、繼發出血、周圍臟器損傷、術后感染、術后疼痛藥物使用。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A1、B1組術中術后相關指標比較 A1組手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術中輸血率、繼發出血發生率、周圍臟器損傷發生率、術后感染發生率、術后疼痛藥物使用率均低于B1組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后1個月結石殘留發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 A2、B2組術中術后相關指標比較 A2組手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術中輸血率、繼發出血發生率、周圍臟器損傷發生率、術后感染發生率、術后疼痛藥物使用率均低于B2組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。B2組術后1個月結石殘留發生率明顯低于A2組，比較差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

泌尿道結石是泌尿外科常見疾病，而輸尿管結石在泌尿道結石中占比較大，為33%～54%[1]。在輸尿管結石中輸尿管上段又較為高發，本著解除梗阻、保護腎功能的結石治療原則，輸尿管上段結石治療方法多樣。而對于嵌頓時間長、結石體積大者必須行手術解除結石梗阻，手術方法又分為微創手術以及開放手術，隨著治療方法的改進，目前輸尿管上段結石幾乎可以做到全微創手術，微創手術中又以MPCNL術和URL術為主。

MPCNL術由于其相對開放手術有對組織器官損傷小、患者術后恢復快、結石清除率高等優點，在臨床中廣泛應用于治療腎及輸尿管上段結石[2-6]。是一種有效的治療較大輸尿管上段結石的方法。國內一結石治療中心一組輸尿管上段結石患者均采用MPCNL手術方式治療，其結石清除率可以達到100%[7]。國外學者Goel等[8]應用MPCNL手術方法治療一組直徑大于15 mm的輸尿管上段結石，其手術成功率即一次性結石清除率也可達98.5%。盧德祥等[9]將輸尿管上段結石隨訪分為兩組，一組應用MPCNL手術方法，一組應用URL手術方法治療，MPCNL組的結石清除率也能達到100%，而URL組的結石清除率為81.8%。目前大多數學者建議用MPCNL方法來治療輸尿管上段結石。本臨床研究也發現當輸尿管上段結石長徑大于1.5 cm時MPCNL較URL有更佳的結石清除率。雖然如此，MPCNL術仍然有一定術中術后并發癥發生率，術中出血為MPCNL較常見并發癥之一，其原因常常因在建立腎穿刺通道時或碎石過程中撕裂腎實質、腎盞，導致腎臟葉間血管等破裂出血[10]。甚至可能發生腎臟假性動脈瘤、動靜脈瘺[11]。部分患者還因出血需行超選擇性腎動脈栓塞止血術。本研究的MPCN組的并發癥發生率明顯高于URL組，MPCNL組中就出現了多個術中出血較多需術中輸血治療、術后繼發出血的患者。同時相對于URL，MPCNL還出現術中損傷胸膜、術后感染、術后傷口疼痛需要使用止痛藥物的情況。

URL由于其創傷極小、術后恢復快、術中體位舒適使患者較易接受，并且相對MPCNL術URL術具有技術難度低、學習周期短、設備要求低等特點被廣大泌尿外科臨床醫師更好的掌握。所以URL術仍然是輸尿管上段結石的主要治療方法之一，國內外均有較多報道，國外學者報道URL治療輸尿管上段結石有較高的成功率，可達到87%[12-13]。但URL治療輸尿管上段結石也存在一些弊端，特別當結石較大時，碎石后即產生較多的結石碎皮，而由于結石上方輸尿管擴張以及輸尿管上段距離腎盂較近，再水壓的作用下很容易將結石隨時沖入腎盂，從而導致結石殘留，結石殘留后續治療較為棘手[14]。而本組研究病例中，筆者應用輸尿管封堵器以及盡量在無沖水情況下間歇使用鈥激光碎石（即當視野清晰時使用鈥激光碎石，碎石一定時間后暫停待鈥激光碎石產生的結石“煙霧”消退后再次碎石）的方法，保持了較好的結石清除率，當輸尿管上段結石長徑小于1.5 cm時URL結石清除率與MPCNL相當。國內亦有學者報道，輸尿管鏡聯合鈥激光有較好的結石清除率，能顯著地減少輸尿管上段結石碎石術中結石移位[15]。

綜上所述，在治療輸尿管上段結石的方法中，MPCNL及URL均有較好的近期療效，MPCNL相對URL對大的輸尿管上段結石（大于1.5 cm）有較好的結石清除率，而URL的安全性比MPCNL高。所以通過本臨床研究，筆者建議當輸尿管上段結石長徑小于1.5 cm時首選URL術，結石長徑大于1.5 cm時首選MPCNL術。

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（收稿日期：2015-10-27） （本文編輯：王利）