兩種固定方法治療跟骨骨折的療效比較

葉頌霖　劉海亮

【摘要】 目的：比較經皮撬撥復位外固定支架固定術與切開復位解剖鋼板內固定術治療跟骨骨折的臨床療效。方法：選取本院自2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨骨折病例，36例行經皮撬拔復位外固定支架固定術，32例行切開復位解剖鋼板內固定術，比較兩組臨床療效。結果：68例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，經張鐵良足部綜合評分法進行評分，撬撥復位組優

17例，良12例，中6例，差1例，優良率80.6%；切開復位組優17例，良9例，中5例，差1例，優良率81.3%，兩組優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后觀察，撬撥復位組手術時間短，術后針口感染2例，無皮膚缺血壞死；切開復位組術后切口感染6例，皮膚壞死2例，但在Bohler角、Gissane角及跟骨寬度方面優于撬撥復位組。結論：撬撥復位支架外固定是一種微創手術，損傷小，費用低，術后切口感染少，但支架針口外露，需定期換藥處理，切開復位解剖鋼板內固定損傷大，剝離廣泛，有一定的切口感染及皮膚壞死的風險，兩種固定方法均是治療跟骨骨折切實可行的方法。

【關鍵詞】 跟骨骨折； 撬撥復位； 外固定支架； 切開復位； 鋼板內固定術

The Effectiveness Comparative of Two Methods for the Treatment of Calcaneal Fractures/YE Song-lin， LIU Hai-liang.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：075-078

【Abstract】 Objective： To compare percutaneous prying reduction and external fixation support fixation with anatomic plate internal fixation the clinical curative effect of calcaneal fractures. Method： From October 2010 to July 2014，68 patients with calcaneal fractures in our hospital were selected， 36 cases underwent percutaneous reduction and external fixation support fixation， 32 cases underwent open reduction and anatomic plate internal fixation. Clinical curative effect between the two groups was compared. Result： 68 patients were followed up for 6 to 18 months， average of 12 months. According to the foot rating comprehensive score method， in prying reset group， 17 cases were optimal， 12 cases good， 6 cases medium， and a worse case， excellent rate was 80.6%. In open reduction group， 17 cases were optimal， 9 cases good， 5 cases medium， and a worse case， excellent rate was 81.3%. The difference was not obvious between the two groups （P>0.05）. In the prying reset group， operation time was shorter， and 2 cases got needle mouth postoperative infection， no one skin ischemic necrosis. In the open reduction group， needle mouth postoperative infection in 6 cases， skin necrosis in 2 cases， but postoperative Bohler angle， Gissane angle and calcaneal width of open reduction was superior. Conclusion： Prying reset bracket external fixation is a kind of minimally invasive surgery， with a small injury， low cost， less postoperative incision infection， but support needle mouth exposed， the need to change medicine treatment regularly， open reduction and internal fixation with anatomic plate damage， stripping is widespread， which has the certain risk of incision infection and the skin necrosis， both two fixed methods are feasible methods for the treatment of calcaneal fractures.

【Key words】 Calcaneal fractures； Prying reset； External fixation support； Open reduction； Plating fixation

First-authors address： Huizhou Huakang Orthopaedic Hospital， Huizhou 516007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.022

跟骨骨折是一種常見的足部骨折，約占全身骨折的2%，占足跗骨骨折的60%，而跟骨關節內骨折約占跟骨骨折的75%[1]，跟骨骨折多由高處墜落足跟著地所致，因暴力大，骨折常波及距下關節，因跟骨周圍軟組織條件較差，治療比較困難，如果治療不善，極易出現距下關節創傷性關節炎，發生足踝部疼痛和功能障礙等并發癥[2]，致殘率高達30%[3]。對本院自2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨粉碎性骨折患者，分別運用經皮撬撥復位外固定支架固定術與切開復位解剖鋼板內固定術兩種固定方法治療，現將兩種治療方法的臨床療效總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨骨折患者，其中男52例，女16例，年齡最小19歲，最大52歲，平均36.7歲；損傷原因：高處墜落傷56例，車禍傷12例；就診時間：最短0.5 h，最長7 d，平均3.6 d；Sanders分型：Ⅱ型

32例（34足），Ⅲ型26例（28足），Ⅳ型10例（10足）[4]。按治療方法不同分撬撥復位組和切開復位組，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 經皮撬撥復位支架外固定 患者腰硬聯合麻醉滿意后，取健側臥位，常規術區皮膚消毒，鋪無菌手術巾，先于跟骨結節處打入一枚直徑4.0 mm克氏針直至跟骨塌陷處，透視下術者一手握住克氏針尾部向足跟部牽拉，一手握住前足并使前足跖屈，待塌陷骨折塊撬起后，透視見Bohler角及Gissane角恢復后用骨錘將克氏針打入跟骨前半部分，軸向擠壓糾正跟骨寬度，再用一枚直徑3.5～4.0 mm克氏針自跟骨結節下方與上方克氏針相交叉打入至跟骨前下方骨質內，再用一枚直徑4.0 mm克氏針自跟腱外側距骨后緣打入至距骨前緣下方骨質內并于跟骨內克氏針保持軸向平行，剪取合適長度的外固定支架將距骨與跟骨內克氏針撐開固定，外固定支架固定時間約6～8周。

1.2.2 切開復位解剖鋼板內固定 患者腰硬聯合麻醉滿意后，取健側臥位，常規術區皮膚消毒，鋪無菌手術巾，大腿上1/3上止血帶，取跟骨外側L型切口（自腓骨尖后方1.5 cm至第5跖骨基底部），銳性切開皮膚及皮下組織直達骨膜，注意保護腓腸神經，骨膜下剝離顯露跟距關節及跟骰關節，分別向腓骨尖、距骨及骰骨鉆入3枚直徑2.0 mm克氏針折彎牽開皮瓣，自跟骨結節處鉆入直徑4.0 mm克氏針撬撥復位塌陷骨折塊，并用多枚直徑2.0 mm克氏針臨時固定骨折塊，直視下見Bohler角及Gissane角恢復，跟骰關節平整后，骨質缺損處取自體髂骨植骨，于跟骨外側置入合適大小的解剖鋼板，給予多枚螺釘內固定，拔除臨時固定的克氏針，沖洗，縫合手術切口，留置術口引流條，加壓包扎，術后常規抗生素預防感染治療3～5 d。

1.3 觀察指標 術后比較手術時間，X線片測量兩組患者術后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度，術后切口（針口）感染、皮膚壞死情況。

1.4 療效評價標準 按張鐵良等[5]足部綜合評分法進行評分，總分100分，包括主觀疼痛程度25分，日常生活能力10分，能否走凹凸不平路面10分，行走輔助5分，跟骨寬度10分，跟骨關節面塌陷程度10分，Bohler角10分，踝關節的活動范圍10分，跛行程度10分。總分86～100分為優，71～85分為良，50～70分為中，<50分為差。

1.5 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，以（x±s）表示，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者共計68例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月。撬撥復位組優17例，良12例，中6例，差1例，優良率80.6%；切開復位組優17例，良9例，中5例，差1例，優良率81.3%，兩組優良率比較，差異無統計學意義

（ 字2=0.06，P>0.05）。撬撥復位組手術時間短，術后針口感染2例，無皮膚缺血壞死；切開復位組術后切口感染6例，皮膚壞死2例，但在Bohler角、Gissane角及跟骨寬度方面優于撬撥復位組，見表2。

表2 兩組患者手術時間、Bohler角、Gissane角及跟骨寬度

比較（x±s）

組別 手術時間（min） Bohler角（°） Gissane角（°） 跟骨寬度（mm）

撬撥復位組（n=36） 25±5.2 23±3.7 120±5.6 36.64±2.62

切開復位組（n=32） 65±16.5 26±2.8 126±3.8 32.48±2.37

t值 13.79 3.75 5.08 6.83

P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

3 討論

跟骨骨折是一種常見的足部骨折，約75%關節內骨折，由于骨折導致跟骨的長度縮短、寬度增加、高度降低，距下關節不平整，Bohler角減小、消失或反角，Gissane角減小或增大，對骨折的治療難度較大[6]。近來的臨床和生物力學研究認為，跟骨后關節面完整非常重要，其復位程度直接影響手術的遠期療效，即使輕微的關節面不平整，都可以造成創傷性距下關節炎[7]。目前治療跟骨骨折的方法主要有閉合復位石膏或夾板外固定、微創手術治療（包括經皮撬撥復位石膏外固定術、經皮撬撥復位支架外固定術、經跗骨竇間隙小切口鋼板內固定術[8]）和切開復位鋼板內固定術。

隨著現代微創理念在骨折創傷中的應用，采用微創方法治療跟骨也取得較好的療效[9]，跟骨骨折經皮微創撬撥復位內固定日益受到重視，但由于目前對跟骨分類、撬撥復位適應證及固定方法等的選擇不一導致臨床療效存在差異[10]。經皮撬撥復位支架外固定術是一種常用的治療，其主要優勢是對皮膚軟組織損傷小，可減少術后皮膚感染與壞死等并發癥的出現，術后無需二次手術取出內固定物，減少了創傷，減輕了患者的經濟負擔。手術時機方面由于撬撥復位采取閉合復位，對皮膚軟組織損傷小，手術時間短，傷后不需待組織腫脹完全消退后施行手術治療，及時的復位可以促進軟組織腫脹的消退。缺點是：（1）由于支架固定只起到軸向固定作用，對內外側無加壓作用，在預防跟骨寬度方面無明顯優勢，術后有一定的跟骨增寬的風險，過早的下地負重可能導致Bohler角及Gissane角丟失，一般建議3個月左右開始負重訓練，術后配合小夾板內外側固定或小切口空心加壓螺釘橫向固定可能對預防跟骨寬度和后期的角度丟失起到一定的作用。（2）術后由于在跟腱旁、距骨后緣進針，克氏針有可能撞擊后踝，致患者早期進行踝關節功能鍛煉時出現踝關節疼痛不適，克氏針取出后消失。（3）術后針口外露，需定期換藥處理。（4）術中需透視多次，對患者和醫護人員身體造成一定的傷害，應做好輻射防護。

切開復位解剖鋼板內固定術是治療跟骨骨折常用有效的方法[11]，手術可直視下將塌陷的關節面精確復位，解剖鋼板和螺釘的植入可對恢復跟骨形態起良好的穩定作用和支撐作用[12]。解剖對位、有效固定支撐、可進行早期功能鍛煉，對日后行走負重有重要意義[13]。但切開復位首先應掌握好手術時機，由于跟骨周圍軟組織覆蓋及血運較差，跟骨骨折后進一步破壞了局部血運并導致周圍軟組織高度腫脹[14]，一般手術宜在傷后10～14 d組織腫脹完全消退后進行，為了減少手術切口皮膚感染與壞死，切開軟組織時應直接切到骨膜，行骨膜下剝離，術中應用多枚克氏針牽開皮膚減少術中對皮瓣的牽拉，保持術中采用全厚皮瓣并避免過分的牽拉[15]，以減少皮瓣壞死的發生。解剖鋼板為鈦合金材質，組織相容性好，厚度薄，僅1.5 mm，對切口張力影響較小。選擇內固定以及植骨治療Sanders Ⅲ型，尤其Sanders Ⅳ型跟骨骨折尤為重要[16]，術中對跟骨骨折復位后形成的空腔給予取自體髂骨或異體骨植骨，可促進骨折愈合，防止骨折塌陷導致跟骨形態的改變及Bohler角及Gissane角的丟失，鋼板設計合理的排釘支撐作用，為術后早期負重提供了良好的支持。但鋼板內固定手術切口大，出血較多，剝離廣泛，并需二次手術取出內固定物，費用較高。

通過對本院68例跟骨骨折患者術后的隨訪及分析，撬撥復位支架外固定術及切開復位解剖鋼板內固定術兩種方法治療跟骨骨折各有優缺點，兩種方法在療效方面無明顯差異，在遠期跟骨形態方面切開復位優于撬撥復位，但在皮膚并發癥方面撬撥復位優于切開復位，表明撬撥復位支架外固定術與切開復位鋼板內固定術均是治療跟骨骨折的可行方法，但跟骨骨折的治療方法尚需進一步改進，提高療效。

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（收稿日期：2015-08-03） （本文編輯：王宇）