基于公益性的三級綜合性公立醫院績效評價指標體系構建

王翾 高洪達 龐清 等

[摘要] 目的 設計全面的三級綜合性公立醫院績效評價指標體系，客觀評價大型公立醫院的整體績效。 方法 借鑒平衡計分卡和績效棱柱理論，采用專題小組討論和德爾菲專家咨詢法構建評價模型和進行指標篩選，并利用層次分析法確定指標權重。 結果 德爾菲法的兩輪咨詢結果的協調系數分別為0.242和0.469；根據專家咨詢結果最終確定了4個一級、11個二級和58個三級指標作為大型公立醫院績效評價體系；各層指標權重結果經檢驗判斷矩陣的隨機一致性CR值均小于0.10。 結論 本文的績效評價體系設計合理，指標及其權重結果真實、可信，研究成果能全面和客觀地衡量三級綜合性公立醫院的整體績效水平，有助于推動公立醫院堅持公益性的辦醫方向。

[關鍵詞] 公益性；公立醫院；績效考核；指標體系

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0152-04

Construction of performance evaluation index system of third grade comprehensive public hospitals based on public welfare

WANG Xuan1 GAO Hongda1 PANG Qing1 FENG Qiming1 CHEN Qiwei1 QIN Xianjing1 XIAO Yuzhuo1 YOU Jianpeng2

1.School of Information and Management， Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China； 2.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530001， China

[Abstract] Objective To design a comprehensive performance evaluation index system of third grade comprehensive public hospitals， to evaluate overall performance of large public hospitals objectively. Methods Drawing on the balanced score card and the performance prism theory， the evaluation model was constructed by using the panel discussion and Delphi expert consultation method， and its index weight was determined by using the analytic hierarchy process. Results The coordination coefficient of Delphi expert consultation in two rounds were 0.242 and 0.469. According to the expert consultation results， the ultimately determine the 4 first level， 11 secondary level and 58 third level indicators as a large public hospital performance evaluation system. Index weight of each level results by checking judgment matrix of random consistency CR values were less than 0.10. Conclusion The performance evaluation system in this paper is reasonable， the index and its weight are real and credible， and the research results can comprehensively and objectively measure the overall performance level of three grade comprehensive public hospitals， which will help promote public hospitals adhere to the direction of public welfare.

[Key words] Public welfare； Public hospital； Performance appraisal； Index system

自2009年新醫改方案實施以來，如何使大型公立醫院回歸公益性一直是衛生行政部門和社會各界非常關心的問題。為了進一步推動城市公立醫院改革，促進大型公立醫院回歸公益性，需要構建一套基于公益性的大型公立醫院績效評價指標體系。雖然國內外對公立醫院的績效評價指標體系均已有較多的研究，但大部分研究相對片面，在構建評價指標體系時僅憑主觀經驗或單一的績效管理理論，使其研究結果片面倒向公益性評價或倒向經濟績效評價，缺乏兩者相結合的系統研究，無法滿足現今公立醫院改革的需求[1-5]。本文借鑒系統論中的整體性和均衡性的思想，將績效管理中的平衡計分卡理論與績效棱柱理論進行有機結合，創建綜合績效衡量體系以構建出一套科學、全面、合理的基于公益性的三級綜合性公立醫院績效評價指標體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究針對三級綜合性公立醫院績效評價框架設計和相應的考核指標的選取，設計了“基于公益性的公立三級綜合性醫院績效評價指標體系構建研究”專家咨詢量表，量表分為專家基本情況和指標評價兩個部分，利用分層抽樣與典型抽樣相結合[6]，于2015年5月選擇三級綜合性公立醫院及衛生管理領域的資深專家進行德爾菲專家咨詢，歷時2個月。經過兩輪專家咨詢，共發放40份咨詢量表，收回40份，總回收率為100%，有效咨詢量表為40份，有效率為100%。

1.2 方法

1.2.1 文獻回顧與專題小組討論，初步確定備選績效評價指標 本研究在充分了解績效管理理論中平衡記分卡和績效棱柱的基本理論及應用方法的基礎上，通過查閱國內外關于大型公立醫院績效評價和醫院評審的指標與方法的大量文獻，以盡可能多、客觀性好、敏感度高、代表性強并利于橫向比較等為原則，圍繞平衡記分卡和績效棱柱評價理論的要求將財務、內部流程、學習與發展和利益相關者4個方面作為一級指標，再根據各因素的因果關系和層次邏輯設置了11個二級指標和73個三級指標。最后通過專題小組討論決定在上述備選指標的基礎上設計第一輪德爾菲專家咨詢量表[7-10]。

1.2.2 德爾菲專家咨詢與統計分析，篩選并確定績效評價指標體系 按照研究要求及研究涉及面的寬度，結合專題小組討論意見，選擇在國內醫院管理領域有一定聲望、長期從事醫院管理或研究工作、具有豐富實踐經驗的專家共20名（其中，大型公立醫院高層管理人員6名，在高等院校從事衛生事業管理或醫院管理研究的副高以上專家7名和衛生行政部門中的中高層管理人員7名）。此次專家咨詢共進行了兩輪。在第一輪專家咨詢結束之后，通過對各專家對量表設計及指標選取的建議進行統計分析，將三級指標的評分均值排序在后15位且變異系數大于0.25的指標選定為擬刪除指標并提交專題小組進行討論評議。并在總結和評價第一輪專家咨詢效果和效率之后進行第二輪專家咨詢，整個量表的框架與專家咨詢和第一輪相同，專家咨詢之后仍然詢問各專家對本輪咨詢的建議，記錄并改正[11]。最終確定了4個一級指標、11個二級指標和58個三級指標作為三級綜合性公立醫院績效評價指標體系。

1.2.3 層次分析法，確定各級評價指標的權重 本研究根據德爾菲專家咨詢的評分意見確定同一級指標下屬各次級指標之間的相對重要性，使用T.L.Saaty1-9標度評分標準自上而下一一對比打分，構建各層指標的判斷矩陣，計算判斷矩陣的最大特征根及其特征向量，并利用一致性指數（CI）和一致性比率（CR）對各層級指標權重結果做一致性檢驗，確保各級指標無邏輯混亂[12]。根據以上原則對第一層次的財務、患者、內部流程、學習與成長這4個指標進行對比打分。

①目標權重打分：打分結果見表1。

表1 第一層目標權重打分

②權重的具體計算及檢驗：

■

按■計算初始權重W′1=■=0.49；同理可得：W′2=1.45，W′3=0.90，W′4=1.56；按WI=W′i/∑ni=1W′i計算歸一化權重系數Wi得：W1=■=0.12；同理可得：W2=0.33，W3=0.20，W4=0.35；判斷矩陣A的特征根：λi=∑ni=1xij/W′i，求得λ1=1.001，λ2=1.001，λ3=1.004，λ4=1.004；λmax=4.01； 一致性檢驗：根據CI=（λmax-n）/（n-1），求得CI=（4.01-4）/（4-1）=0.0034；

CR=0.0034/0.89=0.0038<0.10，由此可以認為第一層子目標各項權重判斷無邏輯錯誤。最后本研究依據以上方法分別計算出第二層和第三層指標權重[13]。

2 結果

2.1 專家的積極系數和權威程度

本研究專家積極系數用專家咨詢量表的回收率表示，在兩輪專家咨詢中共發放40份問卷，最終回收40份問卷，專家積極系數為100%。專家權威程度由專家判斷依據系數（Ca）和專家熟悉程度系數（Cs）這兩個因素表示。專家判斷依據是從理論分析、實踐經驗、同行了解和專家直覺4個方面（分別賦值0.3、0.5、0.1和0.1）進行評分。專家熟悉程度（CS）則分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉和很不熟悉5個等級，并分別賦值1.0、0.7、0.5、0.3和0.0。最后根據專家權威程度公式Cf=（Ca+CS）/2來計算專家的權威程度[2]。經過計算，兩輪專家的權威程度分別為0.819和0.856。

2.2 專家意見協調程度檢驗

專家意見的協調程度運用肯德爾（Kendall's）協調系數W來表示[14]。本文利用SPSS 19.0計算專家協調系數，2輪專家咨詢的協調系數為0.242和0.469，且專家協調系數的顯著性檢驗P值均小于0.05，見表2。

表2 專家協調系數

2.3 三級評價指標體系及其權重的確立

此次建立的三級綜合性公立綜合醫院績效評價指標體系，包含財務、內部流程、學習與發展和利益相關者4個維度的一級指標，11個二級指標和58個三級指標。權重結果經過判斷矩陣的隨機一致性檢驗，各層判斷矩陣的CR值均小于0.10，三層指標體系及其權重系數計算結果見表3。

3 討論

國內大部分關于構建公立醫院績效考評指標體系的研究均以平衡計分卡作為構建指標體系的理論依據，雖然平衡計分卡的評價體系包含財務、顧客、內部業務流程、學習與成長4個維度，彌補了傳統完全依賴財務指標的績效衡量，但它只考慮到了顧客層面，而忽視了對績效產生重要影響的其他利益相關者，依然存在片面性。而績效棱柱模型最大的優勢在于它對所有主要利益相關者的需求和貢獻都進行了考量，非常符合目前公立醫院改革中要構建出具有功能定位、職責履行和社會滿意度等綜合考核指標的情況。但績效棱柱法在實施過程中往往涉及大量績效指標的取得和分析，以至于最后難以通過計量分析方法進行實證分析[15-18]。因此綜合兩者的互補性，通過對公立醫院利益相關者的貢獻和需求進行分析，考慮公立醫院的功能與職責，同時將平衡計分卡的指標作為框架體系具體分析各個方面的績效，使得評價系統具有更強的科學性和適應性，能夠科學和全面衡量公立醫院績效，并客觀反映公立醫院的公益性程度。所以本文在構建績效評價指標體系框架時，為了在突出社會效益導向的同時兼顧經濟效益，并體現政府、患者等主要利益相關者的權益，將平衡計分卡與績效棱柱進行有機結合，創建綜合績效衡量體系框架。

在綜合績效衡量體系框架的基礎上，遵循科學性、可行性和導向性的原則，通過文獻回顧和專題小組討論的方式建立指標體系草案，篩選出可靠性高和代表性強的構成比、相對比等相對數指標進入指標體系，該體系既具橫向比較性，又具縱向可比性。在進行德爾菲專家咨詢時，為了嚴格控制績效評價指標體系的質量，首先從專家選擇范圍來看本研究的咨詢專家均具有較強的代表性與權威性。然后用專家積極系數和權威程度來衡量專家的可靠性，結果表明專家的積極程度和權威程度都較為理想。最后在指標權重測量方面，運用專家咨詢法與層次分析法相結合的方法對指標賦權，通過這種定量分析與定性評價相結合的形式，使得最終得到的權重系數更具有科學性，更加適用于對三級綜合性公立綜合醫院的評價。

國務院在2015年下發的《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中明確提出要建立以公益性為導向的考核評價機制，而從目前各試點省份實踐來看，雖然各地均將考核指標設置的維度轉到了兼顧社會滿意度評價和淡化經濟效益評價的方向上來，在公立醫院的績效考核評估指標中加入了社會效益和公益性的相關考核，但沒有將其完全融入整體的考核體系中，大部分的公立醫院公益性評價指標只是主觀的和散在的，對公益性的履行情況缺乏客觀的和整體的評價。因此，建議各地區通過系統性分析主要利益相關者的利益訴求并結合當地實際情況，選擇經典的、客觀的評價指標，構建適合當地公立醫院的績效評價體系[19-20]。

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（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：程 銘）