兇險的主動脈夾層

宋奇思

春節期間，老張和好友相聚，酒過三巡，意猶未盡，繼續相約搓麻將。老張的手氣特別好，次次都摸到了好牌，最后，居然抓到一個財神，老張開心地把牌一推大聲喊：“胡（和）啦”。就在這最興奮的一刻，老張忽然覺得自己胸背部劇烈疼痛，刻骨銘心的疼痛感覺從胸背部一直撕裂到腹部，然后就暈倒在麻將桌下。老張的麻友們一下子都慌了神，還好有人叫了救護車，七手八腳地把老張送到醫院急診室。一量血壓，收縮壓最高達到285mmHg，血壓計都快爆表了。經過增強CT的檢查發現，老張體內最粗的血管主動脈破裂了，一直從胸口的主動脈弓部撕裂到髂動脈，非常危險。原來，老張有高血壓病多年，但是一直沒有吃藥，因為老張聽朋友說，降壓藥一吃上去就停不下來，要吃一輩子，所以老張就不聽醫生勸告，堅決不吃藥，反而去嘗試各種民間偏方、秘方。正是因為老張的高血壓沒有得到良好的控制，再加上喝酒、搓麻將時候情緒激動，血壓繼續升高，導致了主動脈內膜被高壓的血流沖擊撕裂，勢如破竹，從胸口主動脈弓一直撕裂到髂動脈。幸好主動脈外膜還包裹著，形成了主動脈夾層動脈。一旦主動脈的外膜也破裂了，大量的血液流失到血管腔外，患者馬上會休克甚至死亡。很幸運，老張被及時送到了醫院急診科，外科醫生只在老張的腹股溝做了一個2厘米的小切口就用覆膜支架把主動脈的破口堵住，老張到“鬼門關”轉了一圈后又被搶救回來了。

既然主動脈夾層這么兇險，那我們有什么辦法可以預防嗎？怎樣的治療方式才是最好的呢？作為病人，如何配合醫生積極治療呢？……不急不急，且聽我慢慢道來。

問：什么叫主動脈夾層啊？怎么都沒有聽說過這個毛病？

答：主動脈夾層形成的原因主要有兩方面的因素：一是血壓高，反復高壓血流沖擊血管內膜導致內膜撕裂，血液進入到主動脈的內、外膜之間的腔內，造成了所謂的夾層。二是主動脈原有疾病包括：動脈硬化、馬凡綜合征等造成血管內膜相對比較脆弱，容易被高壓的血流所撕裂。此外，車禍等外傷，撞擊導致局部主動脈壁受損也會在高壓的血流沖擊下造成主動脈內膜撕裂形成夾層動脈。

問：主動脈夾層除了造成人體感覺劇烈疼痛外，還會對人體造成什么危害嗎？

答：主動脈夾層發生時，血液進入主動脈內膜與外膜之間的夾層內，高壓的血流沖擊會導致原來的主動脈管腔（真腔）狹窄或閉塞。這樣真腔內的血流減少，造成相關的組織和器官缺血產生嚴重的后果。夾層內壓力高會導致外膜逐漸擴展形成夾層動脈瘤，甚至會破裂大出血，導致患者失血性休克甚至死亡。此外，主動脈夾層可以逆行撕裂到主動脈根部導致主動脈瓣膜關閉不全，甚至破入心包內導致急性心包填塞而死亡。這是一種對人體危害非常嚴重的疾病。

問：主動脈夾層發生的時候，病人會有什么樣的癥狀呢？

答：主動脈夾層的發生最典型的癥狀就是：突發的胸背部撕裂樣劇痛。通常疼痛都是突然發生，一般都是在情緒激動、便秘、用力屏氣、抬重物時候血壓突然升高導致。而且疼痛劇烈無法忍受，通常伴大汗淋漓，甚至呼吸困難。有時候表現為胸口疼痛甚至會誤診為心肌梗死。主動脈夾層的疼痛是撕裂樣的，根據夾層撕裂的范圍，可以從胸背部一直放射到腹部，甚至下肢。由于主動脈真腔被夾層假腔壓迫缺血或導致脊髓缺血而出現突發的截癱。也會由于腹腔內臟器缺血導致嚴重的腹痛。也會由于下肢動脈急性缺血導致下肢疼痛、麻痹、蒼白、無脈、皮膚溫度降低等現象。所以，如果病人平時有高血壓的老毛病，突然發生的胸背部劇烈疼痛，一定要懷疑是否發生了主動脈夾層。需要送到醫院進一步檢查明確診斷。

問：主動脈夾層有很多類型嗎？為什么要給它分類？

答：主動脈夾層根據夾層破口的位置和累及的范圍，醫學上將它分類，目前常用的分別是DeBakey分型，將主動脈夾層分成三種類型：Ⅰ型；破口位于升主動脈，夾層累及胸腹主動脈。Ⅱ型：破口位于升主動脈，夾層局限于升主動脈和主動脈弓部。Ⅲ型：破口位于降主動脈起始部，夾層累及腹主動脈遠端。在DeBakey分型的基礎上還有一個Stanford分型。Stanford分型就是把DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型歸為Stanford A型。DeBakey分型的Ⅲ型歸為Stanford B型。給主動脈夾層分類型主要是方便指導治療的選擇。一般Stanford A型需要急診開放手術治療。Stanford B型可以接受微創的覆膜支架腔內修復治療。

問：懷疑主動脈夾層的病人被送到急診室以后醫生一般會做哪些檢查呢？

答：一個劇烈胸痛的患者被送到急診室后，一般醫生都會對病人做一個鑒別診斷。醫生會排除急性的心肌梗死，心絞痛，腸系膜上動脈栓塞、急性胰腺炎等相關的容易混淆的疾病。所以，醫生一般會做相關的血常規、生化檢查、心肌酶譜、心電圖、腹部超聲、心臟超聲、必要時需要增強CT或者核磁共振增強檢查來明確診斷。因此，雖然病人疼痛很劇烈，但是醫生還是需要做不少看似無關的檢查，目的是排除其它癥狀類似的疾病，以免誤診帶來的傷害。

問：這么嚴重的疾病，我們有么有什么辦法可以預防它發生呢？

答：主動脈夾層有很多危險因素，其中最重要的就是高血壓。高血壓長期沒有得到良好的控制，會導致全身的血管壁硬化，硬化的血管壁失去了彈性就更容易發生內膜撕裂病變。急性的主動脈夾層好發年齡是在40～60歲之間的人群，男性發生比例高。由于吸煙、喝酒等不良生活習慣加重血壓升高。沒有得到良好控制的血壓最終導致主動脈內膜撕裂產生了主動脈夾層。如果我們要預防主動脈夾層的發生，首先第一件時間就是要對自己的血壓要熟悉和了解。40歲以上的人不管平時身體有沒有什么不舒服的反應，一定要定期體檢，測量自己的血壓是否正常。如果血壓超出了正常值（140/90mmHg）需要及時遵醫囑用藥控制血壓正常狀態。千萬不要迷信民間偏方、秘方。飲食清淡也是控制血壓非常重要的一個環節，嚴格控制食鹽的攝入量。此外一定要戒煙，因為很多煙草內容物對血管內膜有損害的作用，加重血管壁硬化進度，使得血管變得脆弱。

問：主動脈夾層如此兇險，醫生有什么辦法可以治療它呢？效果如何？

答：不管是哪種類型的主動脈夾層，首先要做的第一件事情就是控制血壓。主要目的是防止高壓的血流沖擊是夾層進一步增大甚至破裂。在控制血壓的基礎上還要積極給與鎮痛治療，疼痛刺激也是血壓增高的一個重要因素。疼痛緩解后利于安撫病人恐懼的情緒，利于醫生綜合評估夾層的類型、累及的范圍以及選擇合適的治療方案。主動脈夾層以前是采用開放手術治療的，手術創傷很大，圍手術期的死亡率比較高。現代醫學飛速發展，目前Stanford B型首選的是腔內覆膜支架微創治療。血管外科醫生在病人的大腿根部做一個2厘米的小切口暴露出股動脈，穿入導絲、支架把主動脈破口的地方封堵住，這樣血壓就會通過覆膜支架重新回流到主動脈真腔內，保障臟器和組織的正常血供。夾層的破口被封閉后，夾層內的血壓降低，內膜和外膜之間的夾層就會縮小甚至閉合。手術創傷很小，圍手術期的死亡率顯著降低。

問：主動脈夾層微創手術治療風險大嗎？手術費用貴嗎？

答：目前Stanford B型的主動脈夾層微創手術技術成熟，如果有經驗的血管外科醫生操作，支架定位精準，手術風險不高。但是對手術醫生的技術要求還是比較高的。需要主刀醫師同時掌握開放手術技術以及介入治療的技巧。而且不僅僅是放個支架就結束治療了，還要根據病人的病情做綜合的治療和正規的隨訪治療。需要找有經驗的血管外科中心和有經驗的血管外科醫生幫助治療。

根據物價部門的規定，一般手術（麻醉）治療費用在5000左右。支架的材料費用分國產和進口兩種類型。其中國產的支架材料大概在5萬左右，進口的支架材料在10萬多。根據各地醫保部門的規定，都由不同程度的比例進入醫保。

問：主動脈夾層的病人在住院期間應該怎么樣配合醫生做好治療呢？

答：面對主動脈夾層這么強大的敵人，醫生和病人應該聯手協作共同來對付它。醫生負責疾病的診斷和治療方式的選擇。病人需要放松情緒，對醫生提供的治療信息需要充分的知情同意，結合自身條件的具體情況來選擇適合自己的治療方法。既要相信醫生全力以赴的診治疾病，也要理解現代醫學的局限性。放松心情，調節日常飲食和起居。配合醫囑按時用藥。一定要嚴格控制好血壓，按時定期隨診，及時發現問題并與醫生溝通。

問：主動脈夾層的病人需要忌口嗎？可以吃海鮮嗎？什么樣的食物利于養病？

答：主動脈夾層的患者，除非累及腸系膜上動脈導致腸道缺血受損需要禁食外，一般都不需要忌口。但是并不意味著病人可以隨意胡吃海喝。治療期間宜清淡飲食，低鹽，低脂飲食。適量攝取高蛋白、低脂肪、易消化的食物。除非是對海鮮蛋白過敏的患者，一般都不需要對海鮮忌口。由于辛辣刺激的食物容易造成血壓波動，一般也是建議盡量少食。建議多攝入纖維素含量高的食物，并保證充足的水分，利于腸道蠕動，防止便秘。因為便秘患者屏氣容易造成血壓異常升高，導致病情加重。

問：主動脈夾層的病人接受治療以后是不是就痊愈了，不用再到醫院看了？

答：主動脈夾層的病人接受正規治療（微創腹膜支架腔內修復術）后只是完成了整個疾病治療中的一個環節。出院以后定期門診隨訪非常重要。一般我們建議病人出院后一個月、三個月、半年，以后每年都要來醫院定期復查。復查的項目包括：肝腎功能，血脂等生化指標。還有定期CT掃描檢查來判斷支架是否有移位，內漏、夾層腔內閉合情況、是否有新的病變出現等情況。同樣，病人控制好危險因素非常重要。一定要控制好血壓、血糖等基礎疾病。戒除不良生活習慣，戒煙，戒酒，保持良好的心態和生活節奏。

結腸、直腸癌統稱大腸癌。縱覽全球各地，大腸癌患病率呈現出明顯的地區差別：大腸癌好發于那些經濟發達、生活富裕的國家和地區，顯示出其“嫌貧愛富”的發病特點；人們習慣地把大腸癌戲稱為“富貴病”。

頗為有趣的是，從世界各國多項大宗調查研究來看，“三個世界理論”也適用于大腸癌發病率在世界各國的地理分布；其劃分標準是以當地人均每日進食高脂肪、高動物蛋白為主的膳食總脂肪量。調查發現，在“第一世界”的西歐、美國、澳大利亞和新西蘭等發達國家，人均每日進食的總脂肪量在120克以上，其大腸癌患病率最高；統計資料表明約6%的美國人在其一生中有患大腸癌的危險；其年發病率高達35/10萬～50/10萬。在“第二世界”，即中等發達與中等生活水平的波蘭、土耳其、西班牙、丹麥等國家，人均每日進食的總脂肪量在60～120克水平，大腸癌的發病率居中。在“第三世界”經濟欠發達、生活水平較低處于發展中的非洲、亞洲、拉丁美洲一些國家如斯里蘭卡、泰國、哥倫比亞等，人均每日進食的總脂肪量僅為20～60克，大腸癌比較少見。

值得特別關注的是，我國老一代領導人提出“三個世界理論”的時候，是把我們中國劃分在“第三世界”。當時我國大多地區比較貧窮，人民生活水平低下，人均每日進食的總脂肪量自然很少，大腸癌發病率較低。但是改革開放以來，在奔向小康的前進道路上，經濟高速增長，人民生活水平顯著提高。在這種情況下，部分地區群的生活方式有向歐美轉變的傾向，人均每日進食總脂肪量明顯提高；如今這些地區大腸癌的患病率也躍升到“第二世界”的水平；目前我國大腸癌患病率在全世界排名第40位；有些地區，大腸癌患病率與肺癌一樣正在迅速增長。近些年來，大腸癌上升為國內癌癥中的主要殺手，在全國各種癌癥中的排位也步步提前。在一些大城市，已從第6位上升至第2位。有資料顯示，上海地區膳食脂肪占總熱能的比例與大腸癌發病呈正相關。

大腸癌“嫌貧愛富”的患病特點在地區差別上的表現十分明顯。研究資料顯示，高發與低發國之間發病率可相差6倍以上，中發與低發國之間患病率相差約3倍。流行病學調查數據表明，移居美國的華人、日本人和波蘭人，大腸癌的發病率也上升到美國白人的高發病水平。主要原因是那些移民的生活方式發生了改變，食物中肉類等動物脂肪、蛋白的攝入明顯增加。而另外一些人不追隨美國人生活方式、繼續保持本民族生活習慣的移居美國的低發區國家的居民，大腸癌患病率并未很快上升，這也進一步佐證了大腸癌“嫌貧愛富”的發病規律。日本一項對大腸癌患者的膳食對比研究表明，大腸癌患者平日較多攝入高脂肪西化膳食，認為日本人大腸癌發病率迅速上升與上世紀50年代以來膳食西化有關。在加拿大進行的膳食對比研究中也發現，平日攝入飽和脂肪、總脂肪、總蛋白、膽固醇和油酸較多者，患大腸癌的危險性增加，其中飽和脂肪酸攝入量較多者，危險性最大。

實驗研究表明，以肉類食物為主的高脂肪、高蛋白膳食是飽和脂肪酸的主要來源。過多的飽和脂肪酸會刺激膽汁酸大量分泌，使腸道內糞便中的膽石酸、脫氧膽酸和膽固醇等膽酸代謝產物含量增高；過多的飽和脂肪酸還會誘使腸內產生大量的厭氧細菌，該厭氧細菌能分泌一種酶，即“7—脫羥基化酶”，可將膽酸代謝產物分解成多環烴類致癌物。另外，動物脂肪和蛋白等肉類食品在油煎和燒烤過程中，還能直接產生具有致癌作用的雜環胺。與此同時，膳食總脂肪量很高的人群，所攝入的食物纖維必然很少。這就使得腸道內的糞便量減少，糞便體積相對減小，腸道蠕動減慢，糞便在腸道內的運行緩慢，排便次數減少，排便間隔的時間延長。于是，糞便內致癌物的濃度增高，并且在腸道的存留時間拖長，增加了致癌物對腸粘膜刺激的強度與時間，因而容易引發癌癥。在動物實驗中，高脂肪飼料不僅使動物大腸腫瘤誘發率增高，腫瘤數目增多，而且其惡性程度與轉移率都增高。實驗還發現，脂肪總量的影響比脂肪類型更重要，提示脂肪本身對化學致癌過程具有協同和促進作用。

近年來的研究還表明，大腸癌的發生還與遺傳因素有關。如家族性大腸息肉病、遺傳性腸息肉綜合癥等具有癌變傾向。臨床上，這類疾病十分少見，但遺傳傾向較高；患有這類疾病的家族成員，患大腸癌的概率也高。至于這種傾向與大腸癌的“嫌貧愛富”是否相吻合，尚無確切研究定論。

對于大腸癌的“嫌貧愛富”，不應只作“貧者不得癌”、“富者才患癌”的簡單理解。“嫌貧愛富”的真正內涵是，大腸癌發病與人們的生活方式密切相關。在一定歷史條件下，經濟發達、生活富裕地區的人們才有條件養成長期高脂肪、高動物蛋白的膳食習慣；人均膳食總脂肪量才會居高，從而引起大腸癌高發。而經濟落后、生活貧困地區的人們沒有條件長期進食高脂肪、高蛋白食物，人均膳食總脂肪量低下，大腸癌發病率不會很高。“嫌貧癌富”發病特點告誡人們，預防大腸癌應該從改變生活方式、調整膳食結構入手。人們日常膳食應適當降低脂肪和肉類的含量，增加新鮮蔬菜、水果等纖維素的含量。如今，人們生活富裕起來了，似乎有條件滿足“口福”了，但從預防某些疾病特別是防癌的角度出發，還是應該平衡膳食，合理營養，適當限制動物脂肪和蛋白的攝入；要使人均每日進食總脂肪量保存在60克以下。專家們的研究結論認為，人們應該注重維持適量的脂肪攝入，一般以攝入脂肪的熱量占總熱量的20%～25%為宜。