國產鹽酸替羅非班對ST段抬高型心肌梗死非介入治療患者預后的影響

劉志郎 邵亞麗

[摘 要] 目的 研究國產鹽酸替羅非班對ST段抬高型心肌梗死非介入治療患者左心室射血功能的影響。方法 100例ST段抬高型心肌梗死患者，均采用非介入治療方案，根據入院編號隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，觀察組給予替羅非班治療，對照組則不應用替羅非班，比較兩組患者的不良心血管事件發生率、硝酸甘油用量、血小板變化、出血事件以及心肌梗死后30天的左心室射血分數。結果 兩組患者的出血事件、血小板變化比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的不良心血管事件發生率及硝酸甘油用量與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；30天后比較左心室射血分數，觀察組雖然略高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 國產鹽酸替羅非班用于非介入治療方案的ST段抬高型心肌梗死患者，能夠減少不良心血管事件的發生率及硝酸甘油用量，且安全性較好，但對患者左心室功能影響不明顯，仍有待進一步研究。

[關鍵詞] ST段抬高型心肌梗死；非介入治療；鹽酸替羅非班；左室射血功能；不良心血管事件

中圖分類號：R542.2+2；R972文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2016）04-0300-03

目前多數研究表明[1～2]在心肌梗死早期應用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑能夠改善梗死后循環狀況，從而改善再灌注治療的預后，且安全性較好。目前國內應用較多且效果較好的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑即為鹽酸替羅非班，有文獻研究已經證實[3]，替羅非班能夠有效的減少大鼠急性心肌缺血造成的心肌損傷。但從目前的臨床報道來看，替羅非班在心肌梗死治療中的應用多是在介入治療之后，用于非介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者的效果及安全性評價較少。本文旨在研究國產鹽酸替羅非班對ST段抬高型心肌梗死非介入治療患者左心室射血功能的影響及安全性，現將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年7月我院收治的ST段抬高型心肌梗死患者100例，根據患者入院編號隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組中男35例，女15例，年齡36～72歲，平均（62.37±6.49）歲，合并高血壓20例，高脂血癥16例，糖尿病9例；對照組中男36例，女14例，年齡37～70歲，平均（63.14±7.52）歲，合并高血壓22例，高脂血癥13例，糖尿病11例。兩組患者在年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病等合并癥以及預后相關并發癥等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）符合ST段抬高型心肌梗死診斷[4]；（2）發病時間在12～24小時之間，且患者拒絕急診行經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronaryintervention PCI）；（3）患者本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）超出本次研究年齡范圍；（2）心源性休克；（3）嚴重腦、肝、腎功能不全；（4）血小板<100×109/L或有明顯出血傾向者；（5）溶栓；（6）惡性腫瘤；（7）近6個月內接受過PCI治療或動脈搭橋術者。

1.2 方法：所有患者入院后均頓服硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國藥準字：J20130007）300mg及阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字：J20130078）300mg，之后給予硫酸氫氯吡格雷75mg/次·天-1，阿司匹林腸溶片100mg/次·天-1，阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20120049）20mg/次·天-1口服，低分子肝素鈣（天津紅日藥業股份有限公司生產，國藥準字：H20020469）5000U皮下注射，2次/天。觀察組在此基礎上給予注射用鹽酸替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字：H20090328）治療，微量泵以0.4μg/kg·min-1的負荷劑量泵入30min，待初始劑量用藥結束后繼續以0.1μg/kg·min-1的輸注速度維持給藥，連續應用48h；對照組則不采用替羅非班治療。在治療期間密切觀察兩組患者的生命體征變化、黏膜及消化道出血情況。觀察指標：觀察兩組患者的不良心血管事件發生率、硝酸甘油用量、血小板變化、出血事件以及心肌梗死后30d的左心室射血分數。不良心血管事件統計包括再發性心絞痛、非致死性梗死、惡性心律失常、心力衰竭等。血小板計數采用免疫比濁法測定。出血事件定義為有癥狀的顱內出血、需要停止抗凝治療的消化道出血或血尿等。左心室射血分數采用超聲心動圖檢查，用Simpson法進行測算。

1.3 統計學處理：采用SPSS19.0版軟件包進行數據處理，計量資料用（x-±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良心血管事件比較：梗死后30d內觀察組發生心絞痛2例，非致死性梗死1例，惡性心律失常1例，無死亡病例，總體不良心血管事件發生4例（8.00%）；對照組發生心絞痛6例，非致死性梗死2例，惡性心律失常3例，嚴重心力衰竭1例，死亡1例，總體不良心血管事件發生13例（26.00%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 硝酸甘油用量比較：觀察組需靜脈應用硝酸甘油26例（52.00%），平均日用量（15.44±1.45）mg；對照組需靜脈應用硝酸甘油41例（82.00%），平均日用量（29.39±3.48）mg，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 血小板計數比較：兩組患者的血小板計數治療前后對比、組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者的血小板集聚率均較治療前顯著降低，且觀察組降幅顯著高于對照組（P<0.05），見表1。表1 兩組患者治療前后的血小板變化情況統計對比（x-±s）

組別血小板計數（×109/L）治療前治療后血小板集聚率（%）治療前治療后觀察組（n=50）175.04±31.20164.40±35.0452.66±12.6431.50±12.38*#對照組（n=50）169.40±38.60159.60±35.0753.22±15.5442.29±14.59* 注：與同組治療前比較*P<0.05；與對照組治療后比較#P<0.052.4 出血事件比較：觀察組發生皮下瘀斑2例，牙齦出血5例，輕度咯血1例，總出血事件8例（16.00%）；對照組發生皮下瘀斑3例，牙齦出血3例，血尿1例，總出血事件7例（14.00%），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 左心室射血功能比較：觀察組患者梗死30d后的左心室射血分數為（55.24±5.12）%，雖然略高于對照組的（53.92±5.24）%，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

急性的ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動脈斑塊破裂脫落，形成血栓而引發的。目前的研究表明[5]，影響血栓形成的因素主要包括：內皮下斑塊的暴露程度和成分、血流紊亂程度、機體凝血狀況、纖溶平衡狀態以及血小板激活程度等，其中血小板的激活和集聚在血栓的形成和發展中有著重要的作用。阿司匹林作為第一代抗血小板藥物，能夠有效的降低急性心肌梗死患者的心血管性死亡率，并有效的控制再梗死的發生。阿司匹林是通過血栓素A途徑來實現血小板活性抑制的，但血小板活化的控制并非只有這一條通路，而且血栓素是相對較弱的抗血小板藥物[6]。噻氯匹定、氯吡格雷是2代抗血小板藥物，他們能夠選擇性的與血小板表面受體相結合，阻斷ADP介導的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa活化，達到抑制血小板激活和集聚的效果。而且近年來的研究表明[7，8]，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體活化是血小板集聚的最終通路，也是控制血小板集聚的重要手段，因此血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑必然能夠有效的控制血小板活化，從而減少血栓的形成。

鹽酸替羅非班是一種小分子的酪氨酸衍生非肽類仿制品，從蛇毒中提取，主要成分為蝮蝰血抑制肽，是一種具有高選擇性的可逆的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，能夠競爭性的控制纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體的結合，靜脈用藥能夠呈劑量依賴性的控制血小板集聚，從而減少血栓的形成和發展。Holme等[9]的研究顯示，應用替羅非班進行強化抗栓治療能夠有效的改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的預后，肯定了替羅非班在急性心肌梗死患者中的應用效果。但進口的替羅非班價格昂貴，臨床推廣性差[10]。目前國產鹽酸替羅非班已在臨床上逐漸推廣，Eitel等[11]的研究表明，國產鹽酸替羅非班用于急性ST段抬高型心肌梗死介入治療后的強化治療效果顯著，靜脈注射可劑量依賴性地抑制體外血小板集聚、延長出血時間、抑制血栓形成，與對照組比較有效降低了不良心血管事件的發生率。

本研究觀察組應用鹽酸替羅非班治療有效地減少了不良心血管事件的發生率，控制了硝酸甘油用量。兩組患者的血小板計數在治療前后未有明顯改變，但血小板集聚率有明顯降低，且觀察組的降低幅度更為顯著，原因可能與鹽酸替羅非班抑制血小板激活和聚集有關。但在出血事件對比上，觀察組并未明顯高于對照組，且未有嚴重出血事件發生。從左心室功能改善方面來看，觀察組患者治療后的左心室射血分數雖然略高于對照組，但對比并無顯著差異，說明鹽酸替羅非班雖然能夠改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的左心室功能，但效果有限，與姜玉蓉等[12]的研究結果相一致。盡管有報道指出，對急性ST段抬高型心肌梗死患者，靜脈溶栓后應用替羅非班可提高溶栓的成功率，但對急性ST段抬高型心肌梗死且已接受溶栓治療的患者是否試用替羅非班聯合治療，仍需大規模的隨機臨床試驗，以求評價替羅非班應用的安全性及有效性。

綜上所述，國產鹽酸替羅非班用于非介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者，能夠減少不良心血管事件的發生率及硝酸甘油用量，且安全性較好，臨床應充分了解其適應證，以在臨床上推廣和應用。

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