牙齦炎沖洗器預防VAP的作用

祁 靜，沈巧芬，韓 凈，丁彥淳

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215001）

牙齦炎沖洗器預防VAP的作用

祁 靜，沈巧芬，韓 凈，丁彥淳

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215001）

目的 探討采用牙齦炎沖洗器對機械通氣患者進行口腔沖洗來降低VAP的發(fā)生率的效果。方法 選取2014年10月～2015年10月入住我科的經口氣管插管的患者120例，分為觀察組和對照組。觀察組的患者用治療牙齦炎的50%沖洗液經沖洗器沖洗口腔，再用原液浸漬的棉球擦洗口腔各部位；對照組患者采用NS沖洗結合NS棉球擦洗口腔。對比兩組患者VAP發(fā)生率及病死率、機械通氣時間、VAP發(fā)生時間、住ICU時間和病原菌情況并分析牙齦炎沖洗器的作用。結果 兩組患者的VAP發(fā)生率及VAP發(fā)生時間、入住ICU時間、總通氣時間上的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組相比于對照組，入住ICU時間及總通氣時間較短；兩組患者VAP持續(xù)時間及病死率（住ICU期間）的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 采用牙齦炎沖洗器的液體進行口腔沖洗及擦拭可以降低VAP的發(fā)生率，值得在機械通氣患者中推廣應用。

牙齦炎沖洗器；經口插管；機械通氣；預防VAP

呼吸機相關性肺炎，即VAP，是ICU內常見的感染之一，通常發(fā)生在危重患者建立人工氣道及機械通氣的過程中。VAP發(fā)病的重要機制和途徑是口咽部定植菌“誤吸”及病原菌入侵，研究表明，這是導致VAP的主要危險及關鍵因素［3］。有學者認為口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP發(fā)生有直接關系［4］。而清潔口腔的方法也多是采用棉球擦洗，但是這種方法并不能高效的清潔口腔。選取我科應用牙齦炎沖洗器對經口氣管插管的機械通氣患者進行口腔沖洗加棉球擦拭的方法來預防VAP，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2015年10月入住我科的經口氣管插管的患者120例，隨機分成觀察組和對照組。納入標準：入住ICU超過72 h，氣管導管留置時間超過48 h；排除標準：入住ICU48 h內死亡患者或在48 h內拔管的患者，轉出ICU超過24 h后再次轉入ICU的患者。見表1。

表1 兩組患者的基本情況比較

1.2 VAP臨床診斷標準

同時符合下述至少兩項可考慮診斷為VAP：（1）體溫≥38.3℃或＜36℃；（2）外周血白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L；（3）出現(xiàn)膿性氣管支氣管分泌物，需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等疾病；（4）胸部X線影像表現(xiàn)異常，顯示新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影。

1.3 方法

對照組用NS沖洗結合NS棉球按順序擦洗口腔各部位，同時固定插管，更換一次性無菌牙墊，4次/d。觀察組先用50%的牙齦炎沖洗器的液體沖洗口腔，再用原液浸漬的棉球按順序擦洗口腔各部位，重復沖洗和擦洗到口腔呈清潔狀態(tài)。具體操作：沖洗口腔前要確保氣管插管的氣囊壓力在25～30 cmH2O，因此要先測量氣囊壓力，保證氣囊充氣加壓密閉插管與氣管的間隙，避免沖洗液流入肺內，并由經過培訓的ICU護士2名配合操作完成。讓患者床頭抬高30°.，頭略偏向一側，1名護士邊固定插管，邊用20mL或50 mL注射器抽吸沖洗液從患者一側嘴角向口腔內注入，停留5～10 S，另1位護士用吸痰管抽吸，如此反復沖洗5次，吸盡口腔內殘留的液體，然而用棉球擦拭，檢查口腔粘膜，確認氣管插管深度，調整氣囊壓力，固定導管。

2 結 果

2.1 兩組患者的VAP發(fā)生情況

兩組患者在VAP發(fā)病率、VAP發(fā)病時間、機械通氣時間、住ICU時間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組患者住ICU時間、機械通氣時間比對照組短；兩組患者在ICU中的病死率及VAP持續(xù)時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2，表3。

2.2 兩組患者的病原菌情況

分次采集兩組患者舊呼吸道分泌物標本，兩組患者的下呼吸道分泌物中檢出的病原菌以G一革蘭氏陰性桿菌為主，且主要的病原菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。見表4。

表2 兩組VAP發(fā)生情況比較（±s，d）

表2 兩組VAP發(fā)生情況比較（±s，d）

項目 觀察組 對照組 t P VAP發(fā)病時間 9.37±6.62 5.17±4.72 -2.12 0.04 VAP持續(xù)時間 7.36±6.27 9.62±7.53 -2.01 0.07機械通氣時間 7.63±6.91 12.26±9.37 -3.03 0.02住ICU時間 13.56±7.22 16.79±11.16 -2.37 0.02

表3 兩組患者VAP發(fā)病率和致死率情況比較 ［n（%）］

表4 兩組舊呼吸道分泌物檢出病原菌情況

3 討 論

VAP是一種嚴重的院內感染和并發(fā)癥，尤其是ICU內常見的感染之一，往往是在機械通氣的過程中產生的。機械通氣是臨床上對有呼吸障礙的危重患者所采取的急救措施，但是建立人工氣道（氣管插管或切開）的同時也增加了罹患VAP的幾率。機械通氣時病原菌侵入和口咽部定植菌誤吸是產生VAP的重要原因，氣管插管（ET）跨越了上咽部的防御機制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力，于是聚集在氣管插管套囊上方的分泌物攜帶致病菌可進入下呼吸道，機械通氣使患者吞咽受阻，血液、食物殘渣及口咽部分泌物不能吞咽，滯留在患者口腔，這些物質還會滯留在氣囊和聲門之間的間隙，并會形成粘液糊，病原菌便會在此繁殖，最終成為導致VAP的主要病原菌。

醋酸氯乙啶復方制劑是牙齦炎沖洗器所用的沖洗液，該復方制劑的有效成分包括10種植物提取物及DP300、甘草酸、維生素E、茶多酚、甘油、進口滲透劑、粘膜保護劑［5］。其中DP300是廣譜微生物劑，而且它不是離子微生物劑，通過吸附作用于細菌的胞漿膜而破壞細菌胞漿膜的滲透屏障，繼而細菌細胞中的物質會流出而喪失活性。然而這種DP300的作用會隨著濃度的不同而變化，低深度會對細菌產生抑制作用，高深度會對細菌產生殺菌作用。且不同細菌對醋酸氯乙啶復方制劑的敏感度不同，變異桿菌屬，假單胞菌屬克雷白桿菌和G一球菌對醋酸氯乙啶復方制劑的敏感度極低；嗜血蓮球菌對醋酸氯乙啶復方制劑中度敏感；G十、G一、唾液鏈球菌、某些葡萄球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌、變異鏈球菌和厭氧丙酸菌對醋酸氯乙啶復方制劑高度敏感。

預防VAP的重要措施是減少口咽部定植菌的“誤吸”，及時的清潔口腔各部位能有效的減少口咽部定植菌G一，從而能有效的預防VAP［6］。用牙齦炎沖洗器對機械通氣的患者進行口腔沖洗有其優(yōu)勢，由于患者口咽部存在食物殘渣、血液及分泌物、定植菌等物質，如果單純靠擦洗，很難擦干凈，而沖洗液具有一定流動性、沖擊性、振動性，可以使口咽部輕微附著的各物質隨沖洗液被洗去，而且，口咽部牢固附著的各物質也會在沖洗液的作用下變得松動而容易擦洗去除，此時再結合口腔各部位擦洗就會使擦洗棉球能和牢固附著的物質直接作用，提高擦洗效率。此外，沖洗液先沖洗口腔帶走易沖洗的物質，使口腔環(huán)境相對清潔，也為下一步擦洗提供了便利。擦洗完成后，再次進行沖洗，這樣，口咽部的食物殘渣、分泌物、定植菌就幾乎完全被清洗了，大大的降低了細菌的繁殖幾率，從而起到了預防VAP的作用。

患者機械通氣后，會產生吞咽障礙，呼吸道防御功能障礙等，口咽部定植菌和隨氣管侵入的病原菌是導致VAP的重要因素，聚集在氣管插管套囊上方的分泌物攜帶致病菌進入下呼吸道及滯留在口腔的細菌下行會導致VAP產生。由于機械通氣的患者往往病情較嚴重，意識并不十分清醒，吞咽障礙、意識障礙加上口部的插管和牙墊，會使得吞咽和漱口變得更加困難，而采用牙齦炎沖洗器進行沖洗能很大程度的解決無法吞咽和漱口帶來的問題，沖洗液的流動性和沖擊性可以沖走口咽部附著的殘留物，細菌在口咽部內表面附著的幾率大大減小，從而極大程度的降低病原菌侵入和定植菌吸入的幾率，預防VAP的產生。

據報道，患者在ICU中接受機械通氣的過程中死亡的很大原因是由于VAP，現(xiàn)在呼吸機在臨床上的應用越來越廣泛，預防VAP的產生是人們目前廣泛關注的焦點，利用牙齦炎沖洗器對患者的口咽部進行沖洗再結合擦洗能有效的降低口咽部定植菌的繁殖，也能抑制病原菌從氣管插管氣囊下行到呼吸道而引發(fā)肺炎，從而起到預防VAP的作用。因此，推廣牙齦炎沖洗器用于預防VAP是很有必要的。

［1］ 陳麗調.重視口咽部護理對預防呼吸機相關性肺炎［J］.護理實踐與研究，2011，8（1）：63.

［2］ 唐 歡.預防呼吸機相關性肺炎護理進展［J］.齊魯護理雜志，2010，16（4）：43.

［3］ 李欣欣.機械通氣相關性肺炎原因分析與預防［J］.齊魯護理雜志，2010，16（5）：83.

［4］ Munrocl GJ.Oral health and care in the intersive care unit：state of the scienc［J］.Am J Crit Care，2004，13（1）：211-213.

［5］ 鄭 寧.齊魯護理雜志［J］.2011，17（28）：67-68.

［6］ 倪淑紅，顏喜梅.呼吸機相關性肺炎的預防研究進展［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2010，20（15）：2356-2357.

本文編輯：吳宏艷

R473.78

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ISSN.2096-2479.2016.05.106.02