上臂皮管法修復鼻再造失敗病例

孫青青　劉凱

上臂皮管法修復鼻再造失敗病例

孫青青劉凱

目的探討針對鼻再造失敗或效果不佳，且額部組織已完全破壞的病例，再次行全鼻再造的方法。方法自2008年1月至2010年1月，對3例鼻再造失敗病例以上臂皮管法行全鼻再造。手術分四期進行。Ⅰ期：于左上臂內側形成皮管（18 cm×8 cm）；Ⅱ期：3周后切斷皮管上端并轉移至鼻根；Ⅲ期：3周后將皮管從上臂離斷，形成皮瓣修剪成三葉狀并向內折疊，以塑形成鼻翼、鼻尖和鼻小柱。同期取第7、8肋軟骨，制成“L”形支架并固定；Ⅳ期：3周后進行斷蒂修整。結果3例患者均獲成功，隨訪1～2年，再造鼻顏色、質地與周圍皮膚較為匹配，外形及通氣功能均達到滿意效果。結論對于額部組織已被破壞的鼻再造失敗患者和堅決反對在額部留下任何痕跡的患者，采用上臂皮管行全鼻再造是行之有效的方法。

鼻再造失敗病例上臂皮管法

鼻子位于面部的中央，是面部最重要的器官之一。各種原因引起的鼻缺損或畸形，影響患者身心健康。因此，鼻再造在面部整形中意義重大。鼻再造手術計劃需考慮周全，包括鼻缺損程度、范圍、成因、進程，以及過去的治療方案，患者的全身狀況等[1-2]。還有重要的一點就是供區選擇。鼻再造供區皮瓣來源于額部、上臂、胸部、腹部等，目前主要采用額部擴張皮瓣來修復[3]。額部皮瓣因皮膚顏色和質地與鼻部相近，擴張后皮瓣厚度較薄利于修復時皮瓣塑形，已經成為鼻再造的首選。但當遭遇燒傷、創傷或者手術失敗，導致額部供區無法使用時，起源于500多年前的意大利皮管法，仍不失為一種額部皮瓣的良好替代方法。與除額部外的其他供區相比，上臂皮瓣的特點是皮瓣量充足，血運可靠，移植后色差小，術后極少的回縮率使遠期效果得以保證，因此有一定的優勢。上臂皮管法的手術難點，也是其發展受限的主要瓶頸，就是手術修復次數多，療程較長，且術后固定使患者不適。我們對此進行了適當改進，使其再次應用于臨床。自2008年1月～2010年1月，通過上臂皮管修復鼻再造失敗病例共3例，取得滿意效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組患者男1例，女2例。年齡18～35歲，平均27歲。車禍后鼻缺損1例，燒傷后鼻缺損2例，在外院行額部皮瓣修復，額部瘢痕組織遺留。采用上臂皮管修復這3例失敗病例，取第7和第8肋軟骨雕刻成“L”形支架，術后鼻孔佩戴鼻孔支撐管3個月。

1.2手術方法

整個鼻再造手術共分為四期。

第Ⅰ期：于左上臂內側形成皮管（18 cm×8 cm），供瓣區以中厚皮片修復（圖1）。

圖1　術中鼻襯里皮瓣設計（左）和上臂皮管形成（右）Fig.1 Flap design for nasal lining and upper arm tubed flap form ation

第Ⅱ期：3周后切斷皮管上端，并轉移至鼻根部，術后將上肢與頭部用石膏帽固定，避免皮瓣拉伸或扭曲影響皮瓣血液供應（圖2）。

圖2　第Ⅱ期手術皮管縫合到鼻根部Fig.2 Tubed flap sutured to rootof nose after the second operation

第Ⅲ期：于第Ⅱ期術后3周進行，拆除石膏帽，將皮管從上臂離斷，沿原皮管剖開，形成皮瓣。將皮瓣下端修剪成三葉狀并向內折疊，以塑形成鼻翼、鼻尖和鼻小柱。鼻前庭襯里由皮瓣下端向內折疊形成。取第7和第8肋軟骨，制成“L”形支架，細鋼絲固定。將皮瓣覆蓋鼻支架，皮瓣下置橡皮引流條。術后用裹以碘仿紗布之橡皮管填塞鼻腔，以利于通氣和維持鼻翼、鼻小柱和鼻孔形態，鼻外側適當壓力包扎。術后2 d拔除引流，術后9 d拆線。

第Ⅳ期手術：于第Ⅲ期術后3周進行斷蒂修整。術后隨訪6～12個月，期間進行1～2次鼻根部瘢痕修整，以及鼻翼、鼻孔對稱性修整（圖3）。

圖3　第Ⅳ期修整手術術后Fig.3 Nasal appearance after the fourth operation

2　結果

本組3例患者皮瓣全部成活。再造鼻外觀挺拔，顏色、質地與周圍皮膚相似，形態逼真。外形與鼻通氣功能均良好，邊緣瘢痕不明顯，患者滿意。隨訪1.5～2年，皮瓣無明顯回縮，與面部縫合區無明顯瘢痕增生。

3　典型病例

女性，23歲，入院前兩年外院行額部斜行皮瓣鼻再造術，因皮瓣遠端壞死而失敗。采用上臂皮管法行鼻再造，2次局部修整后，修復效果滿意（圖4）。

圖4　典型病例鼻部形態Fig.4 Nasal appearance of typical case

4　討論

鼻再造供區皮瓣來源于額部、上臂、胸部、腹部等，額部及擴張后的額部皮瓣因其血運好，易塑形，供區無須植皮，已成為鼻再造的首選[3-4]。但對于額面部大面積燒傷及外傷的患者，因其額部瘢痕而無法利用，我們采用上臂皮管經四期手術行鼻再造3例，效果較好。長期隨訪顯示，外鼻的感覺恢復較好，且隨著時間的延長，再造鼻外形態維持良好。

上臂皮管鼻再造法即傳統的意大利法，用于臨床已有500多年的歷史[5]，由于手術過程比較復雜，一度成為被淘汰的方法。但是在本組額部皮瓣全部破壞的病例中應用比較成功，因此這種方法仍然是額部皮瓣的替代方法，在鼻再造領域仍然應該占有一席之地。皮管法后期修整次數相對較多，我們將其減為兩次：一次修鼻背，第二次修整兩側的鼻翼和鼻頭、鼻孔。上臂皮管后期攣縮不太明顯，且供區相對隱蔽，不損傷大的血管神經，瘢痕相對隱蔽。術后隨訪發現，患者在手術后一年左右，皮管的色澤和質地與面部周圍皮膚漸漸接近到了非常匹配的地步。

再造鼻如果沒有骨性支架的支撐，其外形會由于重力以及皮瓣愈合過程中的攣縮作用而改變，很少能恢復到原來的效果，需要后期的多次修整以塑造滿意的鼻形[6]。鼻骨性部分由兩個部分組成，即中間堅硬的骨支架和相對柔軟的側壁，前者起到突出鼻部和鼻尖的作用，后者保持著前庭腔隙和鼻翼正常外形，并保證鼻孔通氣無阻[7-10]。目前，應用于鼻部的假體較多，如自體肋軟骨、耳軟骨、硅膠等。由于自體肋軟骨具有良好的組織相容性，組織量充足，術后強度彈性佳，而且吸收非常少，常作為首選供區。一般取第7、8肋軟骨，制成“L”形支架，支架的一端固定在鼻根并沿鼻背伸延到鼻尖，沿鼻尖垂直轉彎修整拼接，另一端固定在前鼻嵴上。

對于額部組織擴張的鼻再造技術，雖然可以獲得較完美的效果，但是額部仍然會遺留線狀瘢痕，而且其主要缺點是術后皮瓣有一定程度的回縮，影響遠期療效。對于堅決反對在額部留下任何痕跡者，或額部瘢痕遺留者，采用上臂皮管法全鼻再造因可提供充裕組織而不產生局部繼發畸形，使得這部分患者樂于接受。

5　結論

對于額部已經破壞的鼻再造失敗患者，和那些堅決反對在額部留下任何痕跡的患者，采用上臂皮管行全鼻再造，仍然是行之有效的方法。

[1]Menick F.Nasal Reconstruction:Art and Practice[M].New York: Elsevier,2008.

[2]Millard DR Jr.Principalization of Plastic Surgery[M].Boston: Little Brown,1986.

[3]李青峰,昝濤,李海洲,等.顏面部皮膚軟組織缺損分型與治療建議[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(3):257-261.

[4]Beck DO,Kenkel JM.Evidence-based medicine:Rhinoplasty[J]. Plast Reconstr Surg,2014,134(6):1356-1371.

[5]王煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社,2008.

[6]蔣承安,李青峰,劉凱.術前三維掃描及三維模擬在鼻整形術中的應用[J].組織工程與重建外科,2013,9(4):204-207.

[7]Weber SM,Wang TD.Options for internal lining in nasal reconstruction[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2011,19(1):163-173.

[8]Bloom JD,Antunes MB,Becker DG.Anatomy,physiology,and general concepts in nasal reconstruction[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2011,19(1):1-11.

[9]Immerman S,White WM,Constantinides M.Cartilage grafting in nasal reconstruction[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2011,19 (1):175-182.

[10]Michelotti B,Mackay D.Nasal reconstruction[J].Clin Anat, 2012,25(1):86-98.

Repair of Failed Nasal Reconstructions by Using the Upper Arm Skin Tube Method

SUN Qingqing1,LIU Kai2. 1 Department of Burn and Plastic Surgery,Jinjiang People's Hospital,Jinjiang 214500,China;2 Department of Plastic and Reconstruction Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Kai(E-mail:drkailiu@126.com).

Objective To investigate amethod of repeated plastic reconstruction of the nose in patients after a failed or unsatisfactory initial reconstruction that totally destroyed the forehead tissue.Methods From January 2008 to January 2010, 3 cases with failed nasal reconstructions were repaired using the upper arm skin tube by four-stage.During StageⅠ,a skin tube was created using the internal aspectof the leftupper arm(18 cm×8 cm).During StageⅡ,which occurred three weeks after Stage I,the top end of the skin tube was severed and moved to the nasion.During StageⅢ,which occurred three weeks after Stage II,the skin tube was removed from the upper arm,forming a flap,which was trimmed to a three-lobed shape and folded inwards to construct the nasal alars,tip and columella.The seventh and eighth costal cartilageswere obtained to form an“L”-shaped scaffold.During StageⅣ,which occurred three weeks after StageⅢ,pedicle division and trimm ing were conducted.Resu lts The operation was successful in all three patients,and all the patientswere followed up for 1 to 2 years. The color and texture of the reconstructed noses were matched well to the surrounding skin,satisfactory appearance and ventilatory function were both achieved.Conclusion For patients with failed nasal reconstruction and destroyed forehead tissue or who are firmly against leaving amark in the forehead,the application of the upper arm skin tube for total nasal reconstruction is an effectivemethod.

Nasal reconstruction;Failed case;Upper arm skin tubemethod

R622

A

1673－0364（2016）05－0302－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.009

214500江蘇省靖江市靖江市人民醫院燒傷整形科（孫青青）；200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科（劉凱）。

劉凱（E-mail：drkailiu@126.com）。

（2016年5月27日；

2016年7月20日）