腔內分部剜除術與TUERP在治療大體積前列腺增生的療效比較

蔡　海， 許　寧， 鄭清水， 黃金杯， 孫雄林， 魏　勇

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腔內分部剜除術與TUERP在治療大體積前列腺增生的療效比較

蔡海， 許寧， 鄭清水， 黃金杯， 孫雄林， 魏勇

目的評價腔內分部剜除術與經尿道前列腺剜除術(TUERP)治療體積>100 mL的前列腺增生癥(BPH)的有效性及安全性。方法回顧性分析208例體積>100 mL、采用腔內分部剜除術(102例)和TUERP(106例)的BPH患者臨床資料，比較2組患者的年齡、體質量指數、前列腺體積、血紅蛋白(HB)水平、殘尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)、生活質量評分(QOL)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、圍手術期情況，以及術后3，6，12月患者IPPS評分、Qmax、RUV、QOL、逆行射精、性功能、尿失禁情況等指標。結果2組患者術后均隨訪14月(12～24月)。2組術后IPSS評分、Qmax、RUV、QOL差別無統計學意義(P>0.05)；術后早期分部剜除術組尿失禁發生率低于TUERP組(P<0.01)，但是在逆行射精方面，分部剜除術組在術后3，6，12月隨訪中優于TUERP組。結論分部剜除術治療體積>100 mL的BPH的有效性及安全性優于TUERP。

電外科手術； 前列腺； 前列腺增生； 尿道； 離子； 經尿道前列腺切除術

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性常見疾病，經尿道前列腺電切術是治療良性BPH的“金標準”[1-2]。經尿道前列腺剜除術(transurethral enucleative resection of prostate，TUERP)由劉春曉率先報告[3]，目前在臨床獲得廣泛應用。同傳統的經尿道前列腺電切術比較，TUERP具有創傷小、出血少、手術時間較短、安全性高等優點，能完整切除前列腺增生腺體，可達到開放性手術療效；但是手術難度大，學習曲線較長，特別對于大體積的前列腺，術后出現一過性尿失禁比例較高[4]。腔內分部剜除是將大體積前列腺分成各個部分腺體，然后依次剜除后切除；由于采用了分塊剜除，避免對尿道外括約肌的過度牽拉，可以減少術后暫時性尿失禁的發生[5]。本研究回顧性分析筆者單位2012年6月-2015年1月收治的208例體積>100 mL、分別采用腔內分部剜除術和TUERP的BPH病例資料并加以比較，現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象208例中，行腔內分部剜除術102例，年齡(65.4±7.8)歲(48～84歲)，體質量(25.4±3.8)kg(14.2～34.5 kg)；行TUERP術式106例，年齡(65.7±6.9)歲(48～80歲)，體質量(25.2±4.0)kg(12.9～33.2 kg)。2組患者均為良性前列腺增生。

納入標準：臨床診斷且術后病理診斷均為前列腺增生；經直腸彩超測出前列腺體積(π/6×橫徑×前后徑×上下徑)>100 mL；無嚴重基礎病。排除標準：BPH外科手術病史、尿道狹窄、神經源性膀胱、合并嚴重內科疾病、嚴重尿路感染。

1.2方法患者聯合腰麻或者氣管內全麻成功后取膀胱截石位。采用雙極等離子發生器(PK/SP超脈沖，美國Gyrus公司)，電切功率設定為160 W，電凝80 W。

分部剜除組：參照文獻[6]。將電切環置于精阜近端，以點切方式切開位于精阜近端與前列腺近精阜處黏膜，利用電切環及鏡鞘逆行利用杠桿的力量推行暴露前列腺外科包膜間隙，充分暴露此間隙。在此間隙作為引導行前列腺5，7點位切割，隨后將前列腺中葉組織逆行推至膀胱頸口并保持粘連。將電切鏡定位于精阜近端，旋轉電切環位于12點鐘方向順行切割至外科包膜，用電切環自膀胱頸口12-3-6點、12-9-6點方向分別切除前列腺左右側葉(保留膀胱頸部)。在剝離過程注意邊剝離邊止血，特別在前列腺1點鐘及11點鐘血供豐富位置。修整膀胱頸部及前列腺前葉、前列腺尖部，保留前列腺前葉靠近尿道外括約肌處少許組織(11,12,1點)。創面止血，查無活動性出血，留置尿管并固定。

TUERP組：具體操作步驟參照文獻[7]。

1.3觀察指標收集2組患者的年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、前列腺體積、血紅蛋白(hemoglobin, HB)水平、殘余尿量、最大尿流率(maximum uroflow ratio，Qmax)、生活質量評分(quality of life score，QOL)、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)；2組患者手術時間、膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間、住院時間、術中出血量、圍手術期并發癥(包膜穿孔、重置尿管、尿道狹窄、再次手術、尿路感染、膀胱痙攣)，以及術后患者IPPS評分、Qmax、殘尿量(residual urine volume, RUV)、QOL、逆行射精、性功能、尿失禁情況等指標。術后患者隨訪3，6，12月Qmax、IPPS評分、QOL評分、逆行射精、術后性功能、尿失禁等情況。

術中出血量估計：沖洗液混勻后，抽取5 mL沖洗液檢測血紅蛋白濃度。采用氰化高鐵血紅蛋白比色法：

失血量(mL)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術前血紅蛋白濃度×1000

對患者術前及術后的性功能狀況調查參照文獻[8]并評分。尿失禁的客觀定義參照文獻[9]，即控尿定義為不使用尿墊、日?；顒硬宦┠蚧蚺紶柹僭S漏尿。

2　結　果

2.12組術前基線資料比較2組術前基線資料比較差別無統計學意義，具有可比性(表1)。

2.22組圍手術期資料比較圍手術期中分部剜除組在手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間以及術后住院時間與TUERP組相比，差別無統計學意義，但在膀胱沖洗時間方面差別具有統計學意義(表2)。

表1　分部剜除組與TUERP組術前一般資料比較

TUERP：經尿道前列腺剜除術； BMI：體質量指數； IPSS：國際前列腺癥狀評分； HB：血紅蛋白.

表2　分部剜除組與TUERP組圍手術期資料比較

TUERP:經尿道前列腺剜除術.與分部剜組比較，☆:P<0.01.

2.32組手術并發癥比較術后2組一般并發癥比較差別無統計學意義。但隨訪術后3，6，12月發現，分部剜除組術后早期尿失禁發生率低于TUERP組(P<0.01)，但是遠期尿失禁發生率2組差別無統計學意義(表3)。

2.42組術后主觀及客觀癥狀評分術后3，6，12月隨訪過程中，2組手術術后IPSS評分、Qmax、RUV、QOL比較差別無統計學意義(表4)。

2.52組術后性功能相比較術前剜除組及TUERP組能射精人數及勃起正常者分別為76,74例。在隨訪過程中，2組性功能方面比較差別無統計學意義；但是在逆行射精方面，行分部剜除組在術后3，6，12月隨訪中少于TUERP組(表5)。

3　討　論

臨床大體積BPH定義并未統一。Choo等將大體積前列腺定義為：體積>100 mL[10-11]；Persu等定義前列腺體積>80 mL為大體積前列腺[12-13]；而Abdallah將前列腺體積體積>90 mL定義為大體積前列腺[14]。本研究中將大體積前列腺定義為前列腺體積>100 mL。

TUREP由國內劉春曉首先提出，并在國內獲得廣泛應用[3]。該法和傳統電切相比不僅手術時間短、創傷少，留置導尿管及住院時間短，并發癥少，而且臨床安全性高，具有較強的安全性和可行性，但是TUERP術后一過性尿失禁發生率較傳統電切高[15]。雖然術后的尿失禁絕大部分為一過性，但仍給患者帶來生活不便并造成痛苦。

表3分部剜除組與TUERP組手術相關并發癥比較

Tab 3Comparison of two groups of surgery-related complications

術后并發癥分部剜除組TUERP組包膜穿孔25重置尿管21尿道狹窄12再次手術11尿路感染47膀胱痙攣68尿失禁　術后3月5781☆☆　術后6月2427　術后12月25

TUERP:經尿道前列腺剜除術.與分部剜除組比較，☆☆:P<0.01.

表4分部剜除組與TUERP組術后主觀及客觀癥狀評分

Tab 4postoperative subjective and objective symptoms scores

t隨訪分部剜除組TUERP組術后3月　IPSS評分5．4±2．2(0～11)5．5±2．4(0～11)　Qmax20．3±3．7(11～30)19．9±3．6(12～29)　RUV23．3±11．2(3～58)24．3±9．2(3～46)　QOL2．3±0．4(1～3)2．3±0．4(1～3)術后6月　IPSS評分4．7±2．2(0～10)4．5±2．3(0～10)　Qmax20．7±3．2(14～30)20．5±2．2(15～27)　RUV20．1±9．5(0～46)20．1±8．1(3～40)　QOL1．8±0．2(1～2)1．8±0．3(1～3)術后12月　IPSS評分4．0±1．8(0～8)4．2±1．7(0～8)　Qmax22．4±4．7(14～35)23．4±5．0(15～39)　RUV15．9±7．0(0～38)14．7±6．3(0～29)　QOL1．2±0．2(1～2)1．2±0．2(1～2)

TUERP:經尿道前列腺剜除術；IPSS：國際前列腺癥狀評分；Qmax：最大尿流率；RUV：殘尿量；QOL：生活質量評分.

表5　分部剜除組與TUERP組術后逆行射精和IIEF-5評分術前后比較

TUERP:經尿道前列腺剜除術；IIEF-5：勃起功能國際問卷.與分部剜除組比較，☆:P<0.05.

尿道外括約肌實際上是起至膀胱頸口水平，一致延伸到尿道球部的后尿道橫紋肌括約肌復合體，在精阜水平上在前列腺腹側呈半月形，在精阜水平面呈環形圍繞精阜。在精阜水平以下呈馬蹄形(Ω型)，包繞尿道前方及側方，同會陰部的中心腱融合，精阜水平以下的尿道后方并無肌纖維[16]。大體積前列腺剜除手術的術后一過性尿失禁發生率較傳統TURP高，可能有以下原因：術中過度牽拉造成括約肌部分肌纖維的斷裂，尿道外括約肌的疲勞可能導致尿失禁發生，因此，暫時性尿失禁一般在術后3月恢復；同時大體積前列腺增生是將括約肌向外擠壓，將其拉長，手術將增生腺體切除后，尿道括約肌常常無法立即恢復到正常尿控。本研究發現，3月時分部剜除組術后早期尿失禁發生率低于TUERP組，但是遠期尿失禁2組差別無統計學意義。由于分部剜除術將大體積前列腺人工地分為幾個部分分別剜除后切除，手術空間感強，更易辨認術區結構，同時避免術中較少過度牽張尿道外括約肌，減少了對括約肌的過度外力損害，避免了括約肌一過性疲勞的發生。

射精時膀胱頸部關閉是其重要的生理功能，是在精阜上方的前列腺及前列腺包膜協同收縮作用下，使得膀胱頸部壓力高于尿道外括約肌壓力，使精液排出體外[17]。無論是傳統TURP還是各種剜除性的前列腺切除術，對患者的勃起功能影響較少，但術后患者常有不同程度的逆行射精[18]。因此，對于術前性功能正常的年輕患者，在行手術時應保存膀胱頸部的完整性，這對減少術后精液逆流入膀胱、避免逆行射精的發生至關重要。本研究發現，行分部剜除組的患者術后3，6，12月逆行射精的發生情況少于TUERP 組。

腔內分部剜除術是TUERP的改良術式，筆者認為：(1)在手術切割之前已經阻斷前列腺主要血供，尤其在5,7點鐘方向的血管，保證術野清晰，有利于辨認術中結構、減少手術時間、減少尿道外括約肌熱損傷時間；(2)行分部剜除術以5，7，12點作為標記，把前列腺組織分成中葉、左右側葉，使得術野清晰，空間感明顯，易于初學者掌握；(3)應用分部剜除前列腺，避免大塊組織剜除過程中過度牽拉膀胱頸部，造成膀胱頸部或者尿道外括約肌牽拉傷，導致包膜穿孔及術后尿失禁發生；(4)術中保留部分前列腺前葉組織；(5)強調保留膀胱頸部的重要性，尤其在中葉和側葉增生明顯突入膀胱頸部，電切到膀胱頸部時，盡量留出膀胱頸口0.5 cm膀胱頸部組織，從解剖上保留膀胱頸部的完整性，避免術后逆行射精的發生。

由于本研究采用回顧性研究設計分析，樣本量也比較小，缺少隨機前瞻性研究。此外，本研究未考慮到術者學習曲線對手術結果的影響，且對于尿失禁的評價缺乏客觀性，這些均需在今后的研究中加以改進，并尋求更客觀的評價方法。

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(編輯：常志衛)

Effectiveness of Divided Transurethral Enucleation of the Prostate vs Transurethral Enucleative Resection of Prostate in Large Benign Prostatic Hyperplasia

CAI Hai, XU Ning, ZHENG Qingshui, HUANG Jinbei, SUN Xionglin, WEI Yong

Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo compare the therapeutic efficacy of divided transurethral enucleation of the prostate with transurethral enucleative resection of prostate on large benign prostate hyperplasia(volume>100 mL).MethodsA set of review dataon 208 large volume prostate patientsfrom January 2010 to January 2015 was used.The clinical cases respectively were divided into transurethral enucleation of the prostate (102 cases) and TUERP (106 cases).In the two groups the following data were analyzed: age, body mass index, prostate volume, HB level, residual urine volume，large urinary flow rate, quality of life score, perioperative International Prostate Symptom Score (IPSS)，perioperative conditions were recorded.3，6, 12 montes，patients IPPS score, Qmax, RUV, QOL, retrograde ejaculation, sexual function, incontinence and other indicators situation were recorded.ResultsPatients were followed up for 12-24 months, and median follow-up time was 14 months.After 3, 6 and 12-month follow-up process, both sets of postoperative IPSS score, Qmax, RUV, QOL showed no significant difference.Early post-surgery, in the divided enucleation group, the urinary incontinence was lower than that in TUERP group.However, there were no significant difference in long-term urinary incontinence.In retrograde ejaculation connection, the divided enucleation group was better than TUERP group after 3, 6, 12-month follow-ups.ConclusionsDivided transurethral enucleation forthe volume>100 mL BPH has a better efficacy and safety than TUERP.

electrosurgery; prostate;prostatic hyperplasia; urethra; ions; transurethral resection of prostate

2016-04-10

福建醫科大學 附屬第一醫院泌尿外科，福州350005

蔡海(1987-)，男，住院醫師，醫學碩士

魏勇.Email: urologyfujian@163.com

R322.63； R322.64； R616.1； R697.3； R699.8

A

1672-4194(2016)05-0315-05