短節段微創通道下Wiltse間隙入路傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折的療效分析

宋晨陽， 劉文革， 陳奮勇， 李建東

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短節段微創通道下Wiltse間隙入路傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折的療效分析

宋晨陽， 劉文革， 陳奮勇， 李建東

目的探討短節段微創通道下Wiltse間隙入路與傳統切開椎弓根釘內固定治療不伴神經損傷胸腰椎骨折的臨床療效。方法對收治的43例不伴神經損傷的單節段胸腰椎骨折病例進行回顧性分析。根據手術方式不同分為2組：20例采用微創通道下椎弓根螺釘固定(微創組)，23例采用傳統切開椎弓根螺釘內固定(傳統組)；2組均為傷椎短節段固定。分析2組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、戴支具離床時間及術后48 h肌酸激酶值；比較2組患者術后疼痛視覺模擬評分(VAS)及歐式功能障礙指數(ODI)；測量并計算術前后傷椎矢狀位指數及側位片Cobb角。結果所有患者均獲得隨訪，平均13.1月(8～20月)。微創組的手術時間、術中出血量、術后引流量、戴支具下床時間、術后48 h肌酸激酶數值均少于傳統組(P<0.05)，術后1～3 d VAS評分低于傳統組(P<0.05)，術后3月 ODI指數優于傳統組(P<0.05)。2組術前后傷椎矢狀位指數和側位片Cobb角比較差別無統計學意義(P>0.05)。結論短節段微創通道下Wiltse間隙入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折出血少、損傷小、早期下床，具有良好的臨床療效。

骨折固定術，內； 腰椎； 脊柱骨折； 胸椎； Wiltse間隙； 手術后期間

隨著交通和建筑業的快速發展，脊柱創傷的發生率出現增長趨勢，其中胸腰椎骨折最為常見，約占脊柱損傷的30%～60%[1]。對于無神經損傷的單節段胸腰椎骨折，傳統的后正中入路將椎旁肌從棘突和椎板骨膜下剝離，破壞了椎旁肌肉及其附著，加重后方韌帶復合體損傷，易引起頑固性腰痛等術后并發癥[2]。而微創通道下經多裂肌間隙入路利用自然肌間隙，不需剝離椎旁肌，創傷小，出血少，術后恢復快，通過熟練技術操作可以完成通道下含傷椎置釘在內的短節段6釘固定，達到傷椎復位和后凸畸形矯正的良好療效。筆者回顧分析2012年1月-2014年12月不伴神經損傷單節段胸腰椎骨折患者的治療情況，報告如下。

1　對象與方法

1.1對象本組43例，采用微創通道下椎弓根螺釘固定(微創組)20例，采用傳統切開椎弓根螺釘內固定(傳統組)23例。微創組中，男性13例，女性7例，年齡(45.5±7.9)歲(22～66歲)；致傷因素：高處墜落傷10例，車禍傷5例，摔傷3例，其他2例；受損節段：T111例，T127例，L16例，L25例，L31例；胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)評分4～6分。傳統組中，男性15例，女性8例，年齡(43.9±5.3)歲(26～65歲)；致傷因素：高處墜落傷9例，車禍傷8例，摔傷4例，其他2例；受損節段：T111例，T128例，L18例，L24例，L32例；TLICS評分4～6分。全部患者術前常規攝胸腰椎正側位片、胸腰椎CT及三維重建、胸腰椎MRI平掃，了解椎體壓縮程度、傷椎雙側椎弓完整性及椎管有無神經壓迫，排除陳舊性骨折。2組患者一般資料比較差別無統計學意義。本次研究得到單位倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

病例納入標準：(1)單節段胸腰椎骨折；(2)外傷性骨折，TLICS評分>4分；(3)受傷<1周接受手術治療。排除標準：(1)隨訪資料不完整；(2)病理性骨折或嚴重骨質疏松性骨折；(3)有脊髓或馬尾神經損傷，需行椎板切除減壓者；(4)合并其他臟器損傷，不能耐受手術者。

1.2手術方法(1)微創組。采用Mast Quadrant可擴張通道微創手術系統(美國樞法模公司)。患者俯臥位，胸腰部稍后伸，胸部、髖部墊枕，腹部懸空。C臂機正位投射，以傷椎為中心，后正中旁開約2 cm傷椎椎弓投影中心為通道置入位置，兩側切口長度約3.5～5 cm，通過肌間隙插入定位導針，沿導針逐級插入擴張套管直達關節突。在擴張管外插入擴張葉片，建立喇叭樣操作通道。連接專用冷光源，暴露關節突。確定進釘點(采用椎體橫突終端位置與關節突節點定位)，鄰近椎置釘方向平行終板，盡量采用單軸釘；傷椎置釘方向根據術前X線評估或平行鄰近椎終板，采用單軸釘。鄰近椎椎弓根釘置入深度接近椎體前緣；傷椎選用短釘，置入深度到達或略超過傷椎體后緣即可，作為支撐點。塑形鈦棒，連接椎弓根釘，先擰傷椎固定螺母，再擰鄰近椎螺母，縱向適度撐開椎間隙，恢復胸腰椎生理曲度，并利用前、后縱韌帶張力，恢復傷椎體高度。(2)傳統組。參照文獻[3]方法行后路短節段附加傷椎固定。

1.3評價指標

1.3.1手術觀察微創組切口留置引流片，術后24 h拔除；傳統組留置引流管，術后48 h拔除。術后第1天起進行下肢不負重功能鍛煉,視患者疼痛耐受情況佩戴胸腰支具下地行走。記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后48 h肌酸激酶值、戴支具下床時間。定期門診隨訪，術后1.5～2年可拆除內固定，剛拆除內固定后的3月內在支具保護下行走，1年內禁做脊柱負重活動。

1.3.2臨床評價根據疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和歐式功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)進行臨床評價。VAS評分(疼痛從輕到重0～10分)于術后1～4 d每天上午9:00進行。ODI指數包括對疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游共10個方面的情況進行評估，每個問題6個選項，每題最高得分為5分。如果10個問題都做了回答，計算方法為[得分/50(最高得分)]×100%；假如有一個問題沒有回答，則計算方法為[得分/45(最高得分)]×100%，以此類推，指數越高表明功能障礙越嚴重。

1.3.3影像學比較術前、術后3月及末次隨訪時測量傷椎矢狀位指數及后凸Cobb角。矢狀位后凸Cobb角：于側位X線片分別做傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂線交角即為矢狀位后凸Cobb角：

傷椎矢狀面指數=傷椎前緣高度/傷椎后緣高度×100%

2　結　果

所有患者均獲得隨訪，平均13.1月(8～20月)。所有患者未出現神經損傷、術后感染、內固定松動斷裂等并發癥。

2.1手術情況比較手術時間、術中出血量、術后引流量及戴支具下床時間微創組均優于傳統組，術后48 h肌酸激酶值微創組小于傳統組(表1)。

2.2臨床評價術后1～3 d微創組VAS評分均小于傳統組，術后3月微創組ODI指數優于傳統組(表2～3)。

2.3影像學比較2組Cobb角改善和椎矢狀位指數改善術后隨訪3月與末次隨訪比較差別無統計學意義，但與術前比較差別均有統計學意義(P<0.05，表4)。

表1　傳統組與微創組患者胸腰椎骨折圍手術期觀察結果

與傳統組比較，☆:P<0.05.

表2傳統組與微創組胸腰椎骨折患者術后1～3 d的VAS評分

Tab 2Postoperative VAS score within 3 days of patients with thoracolumbar fractures in two groups

分　組nt術后/d123傳統組235．53±0．485．37±0．553．02±0．76微創組203．32±0．23☆2．68±0．35☆1．97±0．42☆

VAS：疼痛視覺模擬評分.與傳統組比較，☆:P<0.05.

表3傳統組與微創組胸腰椎骨折患者手術前后ODI指數

Tab 3Comparison of ODI of the patients with thoracic and lumbar fractures before and after operation between two groups

分　組n術前術后3月末次隨訪傳統組2389．02±2．1223．24±2．6514．06±1．56微創組2087．93±1．9117．26±1．53☆13．55±1．38

ODI：歐式功能障礙指數.與傳統組比較，☆:P<0.05.

表4傳統組與微創組胸腰椎骨折患者手術前后凸Cobb角和傷椎矢狀位指數

Tab 4Comparison of Cobb’s angle and sagittal index of injured vertebral before and after operation of patients with thoracolumbar fractures between two groups

分　組nCobb角/(°)術前術后3月末次隨訪椎矢狀位指數/%術前術后3月末次隨訪傳統組2318．53±3．101．45±0．87★1．89±1．15★53．70±4．3391．30±5．46★88．86±3．11★微創組2020．07±2．961．76±0．97★2．07±1．22★49．90±7．0689．68±6．61★87．24±3．19★

與傳統組比較,組內與術前比較,★:P<0.05.

2.4典型病例患者男性，68歲，高處墜落傷致腰背部疼痛劇烈，影像學檢查證實為L2椎體爆裂性骨折，TLICS評分為5分，雙下肢無神經功能損害，肌力正常。完善術前檢查后，于受傷后3 d行微創通道下Wiltse間隙入路附加傷椎置釘內固定手術治療，術后恢復良好，定期隨訪至術后20月，于術后一年半取出內固定(圖1)。

3　討　論

胸腰椎骨折外科治療的主要目標是最大限度促進脊髓神經損傷修復、重建脊柱生物力學穩定。后路經椎弓根螺釘撐開復位內固定手術既能起到骨折復位作用，又能起到臨時固定作用，該術式聯合植骨融合或非融合技術，是目前廣泛采用的手術方式。

3.1微創通道傷椎置釘的手術適應證及操作要點傳統后路剝離椎旁肌的手術破壞了脊柱的軟組織穩定性。王世棟等通過解剖研究發現，胸腰椎后外側椎旁肌中存在多裂肌與最長肌間隙(Wiltse間隙)、最長肌與髂肋肌間隙(LIMP間隙)、髂肋肌與腰方肌間隙(Watkins間隙)[4]。其中Wiltse間隙無血管神經，鈍性分離即可順利暴露上關節突及橫突根部，它與棘突中線的間距在胸腰段從上到下漸增大，上段最短約1.5 cm，下段最長約3 cm[5]。當然也可以通過胸腰椎CT或MRI進行精準測量[6]。微創是目前外科手術的一個方向，不僅創傷小，而且效果好、恢復快。Quadrant微創通道可擴張系統通過3.0 cm長的切口撐開后可達近5.5 cm的視野，筆者認為有以下優點：(1)工作通道由生理性的肌間隙進入，不需剝離椎旁肌，保護了后方韌帶復合體，避免其后期失神經支配，原有生理功能遭破壞，引起頑固性腰痛及胸腰椎退變加速[7-8]；(2)不是內鏡下操作，仍為直視視野，醫生學習曲線短，容易掌握；(3)可滿足單側跨兩個椎間隙的置釘需求。

附加傷椎置釘的短節段固定治療胸腰椎骨折已受到許多骨科醫生的認同，收到良好療效[9]。昌耘冰等認為，傷椎置釘技術適用于Gertzbein分類的A型和B1、B2型，不適用于B3型及C型損傷[10-11]。王洪偉認為，至少有一側椎弓根完整是實施傷椎置釘的前提條件，若椎體前后縱韌帶損傷，纖維環完整性破壞，更應采用傷椎固定[12]。在傷椎處選釘及進釘方向均與常規置釘不同[13]：對于嚴重爆裂性骨折，選擇長度25～30 mm的短螺釘，以免置釘過程中將骨折塊向前方推擠，影響骨折愈合，增加損傷神經風險；螺釘置入方向應根據傷椎損傷形態調整進釘角度，盡量避開骨折部位。術前應在X線及CT資料上對置釘深度及角度作必要估算。由于麻醉后常先對患者進行反向手法復位及腹部懸空體位，腰椎前凸比先前測量增大，因此實際置釘的頭偏角度要稍大于術前評估。筆者總結了短節段微創通道下肌間隙入路附加傷椎置釘治療胸腰椎骨折的手術適應證：(1)單個新鮮不穩定胸腰椎骨折；(2)無脊髓或脊神經損傷，CT示椎體后緣骨折塊占椎管橫截面積<50%，無需椎管減壓；(3)傷椎雙側椎弓根完好，或至少一側完好；(4)骨折前/后脫位<Ⅰ度；(5)無小關節交鎖。

3.2微創通道內固定的優勢本組比較顯示，微創組具有更小的手術切口，更短的手術時間，更少的術中出血量和術后切口引流量，更早地下地活動，患者VAS評分及ODI指數明顯降低，并發癥明顯減少。肌酸激酶值是診斷肌肉損傷一種較好的血清酶指標，本研究術后48 h微創組肌酸激酶值升高低于傳統組(P>0.05)，說明該微創術式降低了對局部肌肉的損傷程度。通過影像學檢查的評估結果顯示，微創組與傳統組術后傷椎前緣高度及胸腰椎后凸畸形(傷椎矢狀位指數、術后矢狀位Cobb角)均較術前明顯改善，且2組差別無統計學意義(P>0.05)。說明在微創通道下也能獲得與開放手術一樣的骨折復位效果。王洪偉等的研究發現，微創組對傷椎前緣高度的即刻矯正效果不及開放手術組，認為可能與其使用萬向釘、對畸形矯正不如傳統手術的單軸螺釘強有關。但后期隨訪顯示，2組矯正度丟失沒有明顯差異，考慮可能是傳統手術組對損傷節段椎旁肌剝離大，破壞了它對脊柱穩定性的作用，而微創組對肌肉損傷小，肌肉功能恢復快，更好地維持脊柱的穩定性[12]。因此，筆者在傷椎置釘方面堅持使用單軸釘，鄰近椎在條件允許時也盡量使用單軸釘，以保證復位矯正效果。之前報道過許多經皮微創置釘技術，是在椎旁做一系列小切口將椎旁肌逐漸劈開形成小通道來完成操作，這樣一次胸腰椎內固定手術需要6個這樣的小切口，不僅操作繁瑣，而且視野小、X線透視多，切口總長度較長。筆者采用Quadrant微創通道肌間隙入路，直接放置牽開葉片，不需逐個切口擴張分開肌肉，一側只需一個長約3.5～5.0 cm的小切口即可完成手術。

3.3微創通道內固定的注意點徐爍等認為，下胸椎由于橫突向后外側突出并與肋骨形成肋橫突關節，椎旁肌間隙較窄，常規放置Quadrant牽開器較為困難，可采用長短牽開葉片相結合的方式放置Quadrant牽開器，即緊貼骨膜分離橫突尖部軟組織，將短葉片置于橫突尖部外側向外牽開最長肌，長葉片置于橫突及關節突內后側向內牽開多裂肌，橫向牽開顯露椎弓根進釘點及減壓區域[14]。對于中重度爆裂性骨折，復位后傷椎存在“空殼現象”，易引起后期內固定疲勞斷裂或拆除內固定后椎體塌陷和矯正度丟失。因此，對于此類骨折在傷椎固定的同時給予經椎弓根傷椎椎體內植骨或骨水泥強化，可消除“空殼現象”[15]。另外，隨著微創通道技術在脊柱創傷領域應用的不斷成熟，也可對部分合并神經損傷的病例行外側椎板減壓、椎體后緣骨折復位、椎管內血腫清除等，從而擴大微創手術的適應證。

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(編輯：常志衛)

The Comparative Efficacy Analysis of Short-segment Fixation for Thoracolumbar Fractures Using Pedicle Screws at the Fracture Vertebra by Wiltse Gap Approach through Minimally Invasive Canal

SONG Chenyang， LIU Wenge， CHEN Fenyong， LI Jiandong

Department of Orthopaedics，Fujian Medical University Union Hospital，Fuzhou 350001，China

ObjectiveTo investigate the effect of short-segment fixation by wiltse gap approach through minimally invasive canal and conventional pedicle screw fixation in treating thoracolumbar fractures without nerve injury．MethodsA retrospective analysis on 43 patients with unstablethoracolumbar fractures without nerve injury were performed.All cases were with single vertebral fracture.Based on the type of the operative treatments，the patients were divided into following two groups，20 cases treated by minimally invasive canal pedicle screw fixation(minimally invasive group) and 23 cases treated by conventional pedicle screw fixation(traditional group)．All cases received short-segment pedicle fixation at the fracture vertebra.The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，ambulation time wearing a brace，and creatine kinase value after 48 hours in both groups were observed.Postoperative visual analogue scale and oswestry disability index between were compared.The recovery of sagittal index of injured vertebral andimprovement of Cobb＇s angle were measured and accounted．ResultsAll patients were followed up for 8 to 20 months(averaged 13.1 months)．The operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage，postoperative ambulation time wearing a brace，and creatine kinase values postoperative 48 hours in minimally invasive group were less than those in the traditional group(P<0.05)，and the VAS score postoperative 1 to 3 days in minimally invasive group was less than that in the traditional group(P<0.05)，while the ODI index in the minimally invasive group at 3 months after operation was better than that in the traditional group (P<0.05).There were no significant differences in the sagittal index of injured vertebral and Cobb＇s angle improvement between the two groups．ConclusionShort-segment fixation for thoracolumbar fractures using pedicle screws by wiltse gap approach through minimally invasive canal has shorter operation and hospitalization time ,less bleeding, less damage, and less postoperative vertebral height loss, therefore the patients will receive good curative effects.

fracture fixation, internal; lumbar vertebraels; spinal fractures;thoracic vertebrae; Wiltse gap; postoperative period

2016-03-18

福建醫科大學 附屬協和醫院骨科，福州350001

宋晨陽(1980-)，男，醫學碩士，主治醫師.Email:55828742@qq.com

R323.4； R683； R683.2； R687.3； R687.32

A

1672-4194(2016)05-0310-05