華法林長期治療伴血栓形成史高齡房顫患者32例臨床觀察

唐銀輝　黃熙媛

【摘要】目的 觀察華法林長期治療伴血栓形成史高齡房顫患者的療效和安全性。方法 采用前瞻性研究，選擇2013年1月-2013年12月32例伴血栓形成史高齡房顫患者，長期給予華法林抗凝治療，觀察服藥前、服藥后1周、4周血脂、凝血指標變化。患者均隨訪至2016年3月，記錄出血及腦梗塞、外周動脈栓塞、短暫性腦缺血發作（TIA）、死亡等終點事件發生情況。結果 患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前有顯著變化（P<0.05）。患者治療1周、4周PT、INR較治療前有顯著變化（P<0.05）。隨訪至2016年3月，平均隨訪（26.2±4.7）個月，患者出現皮下、牙齦出血7例次，無消化道等大出血病例，出血發生率為21.88%；無1例外周動脈栓塞和腦梗塞發生。2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。結論 華法林治療伴血栓形成史高齡房顫患者可預防血栓栓塞等并發癥，只要熟練掌握華法林的藥理作用，定期檢測國際標準化比值，并提高患者的依從性，長期服用是安全的。

【關鍵詞】華法林；血栓形成史；高齡；房顫；療效；安全性

【中圖分類號】R541.7+5 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02

心房顫動（房顫）是最為常見的心律失常，流行病學調查顯示[1]，高齡（80歲以上）患者發病率高達10%。隨著國民人均壽命的增加，國內住院房顫患者的比例逐年增加。由于房顫患者血液容易在左心房淤滯，容易形成血栓，血栓隨血液循環可能導致腦動脈或其它部位栓塞。因此房顫是高齡患者腦梗塞的唯一獨立危險因素[2]。預治血栓栓塞是伴血栓形成史高齡房顫患者治療的重點。高質量的臨床研究已證實華法林可有效預防房顫血栓栓塞[3]，但由于存在出血等不良反應，目前華法林在房顫患者中應用率低，而且也不規范，INR監測率低。本研究選擇32例伴血栓形成史高齡房顫患者長期給予華法林治療，并進行2年以上的隨訪，評價其療效和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月～2013年12月32例伴血栓形成史高齡房顫患者，心功能NYHA分級I-Ⅲ級；其中男11例，女22例，年齡80-87歲，平均年齡（82.8±3.3）歲，房顫病史5-17年，平均（8.4±2.6）年；排除6個月內新發腦梗塞患者，有出血性腦卒中史患者，有出血傾向患者，消化性潰瘍患者，嚴重肝、腎功能不全患者，瓣膜性心臟病所致房顫患者。

1.2 治療方法

用藥前檢測血脂、凝血及肝腎功能相關指標，用藥前詳細告知用藥注意事項，給予華法林（河南中杰藥業有限公司，國藥準字：H19993692））口服，初始劑量為1.25-2.5 mg，1次/d，長期治療；1月內每周監測國際標準化比值（INR） 1次，1個月后每月監測1次，根據INR值調整劑量，由經專業培訓的責任護士進行規范化管理，指導患者少食柚子、黑木耳等富含維生素K的水果和蔬菜，對合并用藥患者加強監管，并指導家屬配合監護。

1.3 觀察指標

治療前、治療后1周、4周均檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、INR、纖維蛋白原（FIB）及血小板（PLT）；治療第一個月每周門診隨訪1次，1月后每月門診隨訪1次，記錄治療期間消化道出血、皮膚出血、牙齦出血等不良反應發生情況。腦梗塞、短暫性腦缺血發作（TIA）、外周動脈栓塞及死亡等終點事件發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 凝血和血脂指標比較

患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前有顯著變化，差異有統計學意義（P<0.05）。患者治療1周、4周PT、INR較治療前有顯著變化，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前、后APTT、FIB、PLT無明顯變化（P>0.05）。

2.2 隨訪情況

隨訪至2016年3月，平均隨訪（26.2±4.7）個月，患者出現皮下、牙齦出血7例次，無消化道等大出血病例，出血發生率為21.88%；無1例外周動脈栓塞和腦梗塞發生。2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。

3 討 論

華法林是S-和 R-對映體的消旋混合物，通過競爭性抑制肝臟環氧化還原酶，使無活性的維生素K活性無法還原，從而阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ等維生素K依賴性凝血因子合成而達到抗凝目的[4]。雖然近年來薈萃分析已證實華法林抗凝預防房顫血栓栓塞并發癥的必要性已非常明確，但調查顯示房顫患者普遍存在抗凝治療不足的情況，完全無抗凝抗栓治療的約占35%，65%抗凝治療的患者中大多數采用拜阿司匹靈治療，華法林的應用率僅占6.6%[5]。原因是華法林治療出血等風險高，特別是高齡患者全身并發癥多，行動不便，反應遲鈍，依從性差，臨床醫師在用藥上更加慎重，華法林的應用率更低。為此研究華法林在高齡患者中應用的療效和安全性十分必要。

INR水平過低達不到抗凝效果，而過高則會增加出血的風險，因此，規范監測INR是確保華法林治療效果和安全性的基礎。本研究參照美國和歐洲心臟病學會推薦的房顫患者華法林抗凝治療INR值[6]，并結合我國居民體質情況，先給予1..25-2.5 mg，控制INR指數，使患者INR指數維持在1.5-2.1之間，從治療效果顯示，32例患者治療1周、4周TC、TG、LDL-C、HDL-C、PT、INR均較治療前有顯著變化，差異有統計學意義。隨訪至2016年3月，無1例患者發生外周動脈栓塞和腦梗塞等血栓栓塞性疾病，再次證明了華法林應用的有效性。

華法林應用的安全性問題是推廣應用的最大障礙，特別是高齡患者。本研究采取了以下措施來提高高齡患者的用藥安全性：首先進行病例篩選，排除有出血傾向，消化性潰瘍及瓣膜性心臟病所致房顫等患者。其次，由經專業培訓的責任護士進行規范化管理，用藥期間進行必要的監管和干預，治療前進行健康宣教，提高患者和家屬對華法林治療的認知度和關注度，取得家屬的支持和配合。第三，定期監測INR，根據監測情況調整華法林用量等。通過上述措施，本組高齡患者長期應用華法林抗凝治療，平均隨訪（26.2±4.7）個月，患者共出現皮下、牙齦出血7例次，無消化道等大出血病例，出血發生率為21.88%；2例患者隨訪期間因肺部感染死亡。說明嚴格掌握適應癥，加強監管，伴血栓形成史高齡房顫患者應用華法林抗凝治療是安全的。

參考文獻

[1] 高學霞，任春霖.CARTO三維標測系統指導下房顫射頻消融術的護理體會[J].海南醫學，2013，24（21）：3266-3267.

[2] 王浩宇，衣欣，胡奉環，等.華法林在高齡房顫患者中不同抗凝強度的療效及安全性分析[J].中國醫刊，2015，50（8）：34-35.

[3] 胡廣卉，武云濤，陳艷梅，等.高齡非瓣膜病性房顫患者長期應用華法林抗凝治療的療效與安全性[J].中國循證心血管醫學雜志，2014，6（6）：730-732.

[4] 趙玉紅，秦桂華，陳愛軍，等.城郊高齡老年房顫患者華法林治療的安全性[J].心血管康復醫學雜志，2014，23（6）： 669-671.

[5] 肖春暉，胡小李，汪玉龍，等.小劑量遞增法華法林治療在高齡永久性心房顫動患者抗凝治療中的作用[J].中國基層醫藥，2012，19（15）：2339-2340.

[6] 王靜敏，周葉英，徐冬梅，等.高齡房顫并發栓塞18例華法林抗凝效果觀察[J].齊魯護理雜志，2011，17（27）：123-124.