標準化隨訪流程對瓣膜置換患者達到目標抗凝值的影響

王亞莉++王姮++張黎

【摘要】目的 探討標準化隨訪流程對瓣膜置換手術患者出院后達到目標抗凝即國際標準化比值（INR）的影響。方法 干預組給予標準化隨訪流程指導，對照組給予隨訪常規宣教指導。結果 兩組患者出院后6月隨訪期間，干預組目標INR值達標率明顯高于對照組；干預組在抗凝自我管理及用藥正確情況比對照組明顯提高（P<0.01）。結論 標準化隨訪流程能縮短瓣膜置換手術患者出院后達到目標INR值的時間，提高瓣膜置換康復期抗凝患者自我管理能力，使患者掌握正確的抗凝治療，減少并發癥，提高患者的生存質量。

【關鍵詞】 標準化隨訪流程；瓣膜置換；目標抗凝；INR值

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.12.00.03

【Abstract】Objective To discuss the effect of Standardized Follow-up Process on the patients with heart valve replacement to reach target International Normalized Ratio （INR） when after discharge. Methods The intervention group were given a standardized follow-up process guidance， control group received routine follow-up mission guidance.Results During 6 month follow-up， the rate of reaching the target INR of intervention group was obviously higher than that of control group. The intervention group shows more advantages. The intervention group was also better in the situation of self-management and correct usage at the first， third， and sixth month after dose （P<0.01）.Conclusion Standardized Follow-up Process can shorten the time of valve replace patients to reach the target INR after discharge， improve self-management ability in convalescence， prompt the patients to grasp right anticoagulant therapy， reduce the complications and improve patients quality of life.

【Key words】Standardized Follow-up Process； Valve replacement； Target International Normalized Ratio （INR）

華法林是全世界應用最廣泛的口服抗凝藥，所有機械瓣患者都需要華法林抗凝治療，目前均采用INR進行檢測，使抗凝治療水平即INR值保持在一個適當范圍[1]，華法林作為機械瓣膜置換術后臨床一線口服抗凝藥物，其抗凝治療個體差異大，現行治療中存在抗凝監測缺乏個體化管理[2]，而正確的抗凝治療對于減少并發癥，提高生存率具有重要意義。因此，本文調查瓣膜病手術患者出院后達到目標INR值時間、抗凝自我管理及用藥正確情況，以便使心臟外科醫生更好地開展個體化抗凝治療，減少并發癥的發生，提高患者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象的納入標準：

（1）行心臟瓣膜置換術后服用華法林行抗凝治療的患者；（2）既往無出血性疾病史；（3）無嚴重肝腎功能不全疾病；（4）抗凝治療期間無合并使用非甾體類抗炎藥物及其它影響凝血功能；（5）所有患者均口服華法林作為抗凝藥物；（6）自愿參與本研究者。

1.1.2 分組

抽取我院2014年1-12月期間行心臟瓣膜置換術后服用華法患者隨機分為兩組：干預組60例，男23例，女37例，年齡48.98±10.44歲；對照組患者60例，男28例，女32例，年齡49.37±9.47歲。兩組患者的一般資料如年齡、性別、文化程度、職業、手術方式以及臨床治療手段等方面差異無顯著意義（P>0.05），不具有可比性。

1.2 隨訪實施方法

1.2.1 對隨訪人員進行統一培訓，以減少本研究的隨訪實施偏移。

1.2.1 對照組給予（1）心臟瓣膜置換術后抗凝治療的健康教育、出院指導及電話隨訪。（2）隨訪時間：術后第1個月；術后第3個月、第6個月。

1.2.2 干預組實施標準化隨訪流程

（1）患者或監護人同意研究方案、臨床和隨訪時間，并簽署書面知情同意書；（2）病人依從性好，允許進行完整的隨訪；（3）出院前對患者進行心理、生理、環境、社會、生活方式的評估，并教會患者能讀INR值并將每次檢查結果記住，制定個體化的護理方案；（4）隨訪時間：術后第1個月，1次/周；術后1～3個月，2次/月；術后3～6個月，1次/月；（5）隨訪方法：采用包括門診、電話、信訪、郵件及短信等多種隨訪方式，及時了解患者抗凝情況，解答患者的疑問及咨詢。

1.2.4 觀察指標

兩組患者分別于出院后第1、3、6個月檢測INR，兩組患者出院后第6個月自我管理及用藥正確情況比較。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件包進行統計學處理，組間比較采用x2、t檢驗、Mantel-Cox x2 檢驗，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結 果

2.1 隨訪率

本次研究中干預組有一名患者在出院后3月死亡，其余59名患者均完成隨訪，有效隨訪率98.3%；對照組有1名患者出國、1名患者通訊中斷未完成隨訪，其余58名患者均完成隨訪，有效隨訪率96.7%。

2.2 兩組患者檢測達到目標INR值比較

2.4 兩組患者自我管理及用藥正確情況比較

3 討 論

3.1 標準化隨訪流程有助于縮短瓣膜病手術患者出院后達到目標INR時間

瓣膜置換術后影響患者抗凝治療效果的因素較多：患者抗凝治療用藥的依從性、飲食、年齡、同服藥物相互作用等[3]，而抗凝效果常利用INR目標值評估，如何維持瓣膜置換術后患者目標INR在一個合適的范圍，減少并發癥的發生，本研究采用標準化隨訪流程使護士在隨訪過程中及時了解患者出院后對華法林抗凝治療的執行情況，指導養成良好生活方式、預防抗凝過程中的危險因素，使患者在出院后仍能得到良好的抗凝用藥及自我監測指導，這不僅可以提高患者對自身瓣膜疾病的認知和防控能力，同時也可以提高患者對華法林抗凝過程中突發事件的應對能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質量。本研究中表1兩組患者出院后6月隨訪期間，干預組目標INR值達標率明顯高于對照組，因此，標準化隨訪流程能縮短瓣膜病手術患者出院后達到目標INR值時間。

3.2 提高了瓣膜病康復期抗凝患者自我管理能力

抗凝治療需嚴密監測INR值，定期門診隨訪、到大醫院檢測INR值來調整華法林劑量，為患者帶來不便。本研究中，電話隨訪是我們采用的主要方式，及時了解患者抗凝情況，解答患者抗凝過程中的疑問及咨詢，加強護患溝通，提高患者自身對疾病的認知度，與宋靜等[4]的患者疾病管理能力、自信心、積極性增高一致。患者自我管理的積極性高，使INR值更加穩定，抗凝療效會更好。在我們的標準化隨訪流程，醫護人員除教會患者抗凝藥物使用劑量、用藥規律、抗凝治療持續時間、合并用藥、并發癥的自我觀察外，還要求患者熟記健康宣教關于抗凝用藥復查的口訣，按INR值允許范圍為1.8～2.9來調整抗凝用藥劑量[5]。表2中清楚地顯示：干預組清楚INR值、及時復查、自我觀察等指標都優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.01），但干預組仍有許多患者在瓣膜病康復期抗凝自我管理中未獲得滿意效果。

3.3 提高患者出院后正確的抗凝治療用藥依從性

多數患者出院后用藥自律性下降，對出院醫囑的依從性會逐漸降低，在本研究中通過出院宣教、門診、電話隨訪等溝通對患者實施抗凝用藥指導，使患者正確認識抗凝服藥的重要性，具有良好的心態面對抗凝過程中的風險，及時遵醫囑準點服藥，提高患者接受長期抗凝治療服藥的依從性，從而降低抗凝治療過程中并發癥的發生率[6]，隨訪中個別患者依從性不理想，我們會及時給予指導，表2中兩組患者及時復查、準點服藥指標比較差異有統計學意義（P<0.01），因此標準化隨訪流程能提高瓣膜病手術患者出院后正確抗凝治療用藥依從性，對于減少并發癥，提高患者的生存質量具有重要意義。

4 結 論

標準化隨訪流程能縮短瓣膜置換手術患者出院后達到目標INR值的時間，提高瓣膜病手術患者出院后抗凝治療用藥依從性，增強瓣膜置換康復期抗凝患者自我管理能力，減少并發癥，提高瓣膜病手術患者的生存質量。

參考文獻

[1] 顏紅兵等，美國心瓣膜疾病治療指南[M].中國環境科學出版社，2006：197-199.

[2] 付博，董力，石應康.中國人心臟瓣膜置換術后抗凝治療數據庫建設[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（1）：3-9.

[3] BaczekVL，ChenWT，l（1ugerJ，eta1.PredictorsofwarfarinHEinatrialfibrillationintheUnitedStates：asystematicreviewandmeta-analysis.BMCFamPract，2012，13：5.

[4] 宋靜.紐曼保健系統模式對中青年冠心病患者自我管理疾病能力干預的效果觀察[J]中國實用護理雜志，2008，24（1）：18-19.

[5] 張艷華.200例口服抗凝劑的血漿凝血酶原時間測定及國際標準化比值監測的分析[J].黑龍江醫藥科學，2011，34（2）：59-60.

[6] 陳影霞，羅翊芝，張春燕等護理干預對抗凝治療患者依從性的影響[J].吉林醫學，2014.35（2）：368-369.