骨科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓原因分析及治療

張勇春，李林宏，魯保權(quán)，呂曉華

（西雙版納州人民醫(yī)院 骨科，云南 景洪 666100）

下肢深靜脈血栓（DVT） 是骨科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。我院2005年6月－2013年6月共收治16例骨科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的病例，現(xiàn)就有關(guān)發(fā)生原因治療及預(yù)防治療措施總結(jié)分析如下。

臨床資料 16例DVT患者（其中6例為外院轉(zhuǎn)入），男10例，女6例，年齡35～70歲，平均（60±10） 歲，髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3例，下肢骨干骨折5例，髖及膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后8例，所有患者術(shù)前及術(shù)后均未使用抗凝藥，發(fā)病時(shí)間為術(shù)后5～12d，平均（7±2） d，患者均為手術(shù)部位的同側(cè)肢體突然出現(xiàn)腫脹，疼痛加重，軟組織張力增高引起醫(yī)生重視行彩色多普勒超聲檢查而確診，按血栓類型分類有：周圍型5例，混合型11例，行胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)肺梗塞，肝腎功能化驗(yàn)檢查均在正常范圍內(nèi)。

治療方法 所有患者均給予低分子肝素5000U皮下注射，每12h用1次，每3～6d復(fù)查血常規(guī)。本組病例中未出現(xiàn)血小板減少的情況。尿激酶首次劑量4 000μ/kg，30min內(nèi)從患肢靜脈推入，維持劑量為60～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72h，必要時(shí)持續(xù)5～7d，定期復(fù)查血漿纖維蛋白＜1g/L立即停藥。口服華法林片2.5～6mg/d，2～3d后測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林片3～6月，定期復(fù)查凝血功能，使INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間，定期行患肢彩色多普勒檢查了解下肢深靜脈血管通暢程度，行胸部CT檢查了解有無(wú)肺梗塞，指導(dǎo)患者行正確的功能鍛煉。

結(jié) 果 隨訪6～12個(gè)月，5～10d左右患者臨床癥狀明顯改善，患肢腫脹明顯消退，軟組織張力減低，其中12例2個(gè)月以內(nèi)腫脹完全消退，4例3個(gè)月以內(nèi)完全消退，平均下肢腫脹消退時(shí)間2～3個(gè)月，所有患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及出現(xiàn)肺梗塞或下肢腫脹、皮膚色素沉著、靜脈曲張、皮膚慢性潰瘍等下肢靜脈血栓綜合征的發(fā)生，治療取得了較好療效。

討 論 骨科手術(shù)是發(fā)生下肢深靜脈血栓最危險(xiǎn)的人群之一[1]，如果預(yù)防及治療不及時(shí)甚至有發(fā)生肺梗塞死亡的危險(xiǎn)。通常認(rèn)為術(shù)后肢體制動(dòng)靜脈血流緩慢，血管壁損傷及血液的高凝狀態(tài)為下肢深靜脈血栓發(fā)生的主要原因，中老年病人常合并多系統(tǒng)及器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)，手術(shù)中因麻醉使周圍血管擴(kuò)張，術(shù)后臥床，肢體制動(dòng)致使血流緩慢，加之手術(shù)造成不同程度靜脈血管損傷及術(shù)后患者相對(duì)脫水血液粘液滯度高，故較易形成DVT，本組16例患者均為中老年人，故手術(shù)后較易發(fā)生下肢深靜脈血栓。

對(duì)于骨科創(chuàng)傷手術(shù)是否需要廣泛采取預(yù)防靜脈血栓的治療一直存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓易出現(xiàn)大出血及發(fā)生血小板減少的情況。但低分子肝素誘導(dǎo)血小板減少的可能性很小。目前還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)證實(shí)應(yīng)用低分子肝素后一定會(huì)發(fā)生大出血[2]，故對(duì)骨科創(chuàng)傷手術(shù)尤其是中老年病人使用低分子肝素廣泛進(jìn)行靜脈血栓的預(yù)防是值得的，本組16例患者術(shù)前及術(shù)后均未使用抗凝治療故發(fā)生DVT。

下肢深靜脈血栓的診斷并不困難，術(shù)后只要發(fā)現(xiàn)病人下肢腫脹疼痛加重，應(yīng)立即給予彩色多普勒檢查及血D－二聚體化驗(yàn)檢查，一經(jīng)確診，應(yīng)立即治療，發(fā)現(xiàn)得越早，治療越及時(shí)，病人的預(yù)后就越好。本組16例病例因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較早故治療效果較好。如發(fā)現(xiàn)較晚靜脈血栓已機(jī)化治療較困難，使用低分子肝素及華法林抗凝治療是治療靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。（抗凝治療應(yīng)持續(xù)3～6個(gè)月，以預(yù)防DVT的復(fù)發(fā)），是否使用尿激酶溶栓治療，以發(fā)病的時(shí)間而決定，急性期患者（14d以內(nèi)） 使用效果較好。對(duì)于亞急性期及慢性期的患者因血栓已機(jī)化，治療效果不佳，反而有導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，使用應(yīng)慎重。下肢靜脈濾網(wǎng)置入能有效預(yù)防肺梗塞的發(fā)生。但長(zhǎng)期下腔靜脈濾器置入易導(dǎo)致下腔靜脈濾網(wǎng)部位血栓形成，造成更嚴(yán)重后果。故對(duì)多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器，對(duì)于有抗凝治療禁忌癥或有并發(fā)癥或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生肺梗塞，建議置入下腔靜脈濾器[3]，對(duì)于年輕患者最好使用可取出的濾器，僅作臨時(shí)預(yù)防用，本組16例病例由于無(wú)肺梗塞及抗凝的禁忌癥，故未給予放置下腔靜脈濾器。

綜上所述，骨科手術(shù)病人較易發(fā)生DVT，對(duì)骨科創(chuàng)傷較大的手術(shù)，尤其是中老年病人應(yīng)積極預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，對(duì)發(fā)生DVT的病人要早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療方能取得較好效果。

［1］DALEN JE.(2002)Pulmonary embolism.What have we learned virchow?Treatment and prevention[J]．Chest,2002,122(5):1801-1817.

［2］KOCK HJ,Schmit-Neuerburg kp Hanke.Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg lancer[J]．Jetetal,1995,346(8973):459-461.

［3］張福先，張紀(jì)蔚，張小明，等．深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J]．中華外科雜志,2012,50(7):611-614.