非侵入性眼表綜合分析儀在指導(dǎo)干眼患者個(gè)體化治療中的應(yīng)用價(jià)值

伍志琴，楊燕寧，袁 靜，聶尚武

·臨床報(bào)告·

非侵入性眼表綜合分析儀在指導(dǎo)干眼患者個(gè)體化治療中的應(yīng)用價(jià)值

伍志琴1，楊燕寧2，袁 靜2，聶尚武1

1Department of Ophthalmology，Jingzhou Central Hospital，Jingzhou 434020，Hubei Province，China；2Eye Center，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，Hubei Province，China

Correspondence to:Yan-Ning Yang.Eye Center，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，Hubei Province，China.ophyyn@163.com

·AIM:Toinvestigatetheclinicalapplicationof Keratography 5M in the diagnosis and individualized treatment of dry eye patients.

·METHODS:Sixteen patients who were diagnosed with dry eye in the same day were included.Tear film breakuptime（BUT），lacrimalriverheight，andthe meibomianglandsweremeasuredwithalatest Keratography 5M.The patients received individualized treatment according to the examination and then recheck the items mentioned above 2wk post-treatment.The items were used for statistical analysis.

·RESULTS:The scores of all subjects were 0.276± 0.073mm for lacrimal river height，6.343±3.304s for BUT，3.78±1.36scores for deficiency area of meibomian glands in the first check-up and 0.292±0.065mm，8.876±3.670s，2.25±1.16scores respectively at 2wk post-treatment.The BUT and deficiency area of meibomian glands were both statistically significantly.

·CONCLUSION:The noninvasive Keratography 5M is a conveinent and atraumatic tool in the diagnosis and treatment for dry eye.It can evaluate the treatment effectiveness objectively and systematically.

目的：分析新型的非侵入性眼表綜合分析儀Keratograph 5M在指導(dǎo)干眼個(gè)體化治療中的臨床應(yīng)用及價(jià)值。

方法：同一天于我院眼表疾病專科就診并診斷為干眼的患者16例，利用非侵入性眼表綜合分析儀Keratograph 5M對(duì)患者進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間（BUT）、淚河高度測(cè)定以及行瞼板腺檢查。根據(jù)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化治療，并于治療2wk后復(fù)查。將患者治療前后的BUT、淚河高度、瞼板腺缺失面積評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：干眼患者16例中，治療前的淚河高度、BUT、瞼板腺缺失面積評(píng)分分別為0.276±0.073mm、6.343±3.304s、3.78±1.36分，治療2wk后分別為0.292±0.065mm、8.876±3.670s、2.25±1.16分，其中BUT及瞼板腺評(píng)分在治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：非侵入性眼表綜合分析儀在指導(dǎo)干眼患者個(gè)體化治療中具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，同時(shí)可以客觀地評(píng)價(jià)治療效果。

眼表綜合分析儀；干眼分析；個(gè)體化治療

引用：伍志琴，楊燕寧，袁靜，等.非侵入性眼表綜合分析儀在指導(dǎo)干眼患者個(gè)體化治療中的應(yīng)用價(jià)值.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）:572-574

0　引言

由于環(huán)境的污染以及視頻終端使用的增多，干眼的發(fā)病率越來(lái)越高，常會(huì)導(dǎo)致患者眼部干澀、異物感、畏光、視物模糊等不適。臨床醫(yī)師最常使用的干眼檢查方法包括角膜熒光素染色、淚膜破裂時(shí)間（BUT）測(cè)定以及Schirmer試驗(yàn)，這些檢查都為侵入性檢查，而且有著各自的缺陷。如BUT檢查存在檢查者的主觀判斷，缺乏特異性［1］，同一患者不同時(shí)間點(diǎn)及不同檢查者的測(cè)量缺乏可比性。非侵入性眼表綜合分析儀Keratograph 5M是一種新型的、非接觸式的BUT檢測(cè)儀，可以很大程度上消除操作者的偏差，并且可以系統(tǒng)性地觀察首次NITBUT（first noninvasive tear film break-up time，NITBUTf）和平均NITBUT（average noninvasive tear film break-up time，NITBUTav），并對(duì)受試者進(jìn)行干眼分級(jí)，同時(shí)，Keratograph 5M還能非接觸式地行瞼板腺照相，觀察結(jié)膜面瞼板腺形態(tài)特征變化并進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分，在瞼板腺功能障礙（MGD）引起的干眼檢查中具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究主要分析非侵入性眼表綜合分析儀Keratograph 5M在干眼的個(gè)體化治療中的臨床應(yīng)用及價(jià)值，并用其隨訪和評(píng)估治療效果。

表1　Keratography 5M檢查患者治療前后的眼表情況分析±s

表1　Keratography 5M檢查患者治療前后的眼表情況分析±s

時(shí)間BUT（s）淚河高度（mm）瞼板腺缺失面積評(píng)分（分）治療前6.343±3.3040.276±0.0733.78±1.36治療后8.876±3.6700.292±0.0652.25±1.16 t 6.9672.63611.377 P ＜0.05＞0.05＜0.05

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選擇2015-10-08同一天在武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科眼表疾病專科就診的患者，通過主訴、詢問病史以及常規(guī)裂隙燈、角膜熒光色染色、BUT測(cè)定等確診為干眼［干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組干眼臨床診療專家共識(shí)（2013年）］［2］，并排除眼表急性炎癥反應(yīng)、過敏性眼表疾病、眼部手術(shù)史、外傷史、影響淚液分泌的全身性疾病等。對(duì)符合條件的16例患者行眼表綜合分析儀進(jìn)行系統(tǒng)檢查，根據(jù)結(jié)果選擇個(gè)體化治療方案，并于治療2wk后復(fù)查。其中男7例14眼，女9例18眼，平均年齡45.6±13.5歲。

1.2方法 所有患者在就診當(dāng)日及治療后2wk均應(yīng)用眼表綜合分析儀Keratograph 5M對(duì)患者的雙眼進(jìn)行淚河高度、NITBUTf測(cè)量及瞼板腺照相評(píng)分并記錄。患者初查、復(fù)查的所有檢查均由同一位經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的眼科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.1淚河高度測(cè)量 對(duì)患者的淚河圖像進(jìn)行拍攝，并用系統(tǒng)內(nèi)自置的測(cè)量工具對(duì)瞳孔中央正下方的淚河高度進(jìn)行測(cè)量。每例患者經(jīng)同一位眼科醫(yī)生檢查3次，將結(jié)果排序后取中間值為最終結(jié)果。

1.2.2BUT 患者擺正頭位，雙眼平視正前方，正常瞬目待中心位點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)瞳孔后，囑患者瞬目2次后，然后囑其一直睜眼直到系統(tǒng)自動(dòng)記錄出患眼淚膜首次破裂的時(shí)間及位點(diǎn)。閉眼休息1min后再次測(cè)量，每例患者經(jīng)同一位眼科醫(yī)生檢查3次，取均值。

1.2.3瞼板腺照相并評(píng)分 先后翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼，通過該分析儀的紅外攝像系統(tǒng)對(duì)瞼結(jié)膜面進(jìn)行瞼板腺拍攝，圖片經(jīng)過系統(tǒng)的Meibo-Scan增強(qiáng)對(duì)比模式自動(dòng)分析處理。瞼板腺腺管表現(xiàn)為白色紋路，而其余部分為深灰色背景。瞼板腺缺失狀況評(píng)分［3］:0分:瞼板腺無(wú)缺失；1分:瞼板腺缺失≤1/3；2分:瞼板腺缺失＞1/3且≤2/3；3分:瞼板腺缺失＞2/3。記錄上、下眼瞼瞼板腺缺失面積評(píng)分之和（0～6分）。

1.2.4干眼的個(gè)體化治療 根據(jù)干眼分析儀得出的BUT及淚河高度的結(jié)果，將干眼患者大致分為三類，主要表現(xiàn)為淚河高度明顯下降而BUT輕度異常為水液缺乏型干眼（ATD），淚河高度尚可而BUT明顯縮短為脂質(zhì)缺乏型干眼（LTD），淚河高度與BUT均明顯降低為混合型干眼。根據(jù)分類采取個(gè)體化的治療方案。（1）ATD型干眼:表現(xiàn)為淚河高度明顯減少，給予1g/L玻璃酸鈉滴眼液滴眼，4次/d。（2）LTD型干眼:表現(xiàn)為BUT異常及瞼板腺分泌物異常，予羥糖苷滴眼液滴眼，4次/d，部分明顯瞼板腺堵塞缺失的患者同時(shí)加以眼瞼熱敷及瞼板腺按摩疏通，較重的患者給予妥布霉素地塞米松眼膏涂瞼緣，2次/d。（3）混合型干眼:同時(shí)伴淚河高度減少及BUT異常，選用不含防腐劑的人工淚液，夜間加用潤(rùn)滑眼膏，同時(shí)輔助物理治療。所有患者均囑其改善生活方式及環(huán)境，減少視頻終端的使用，充足睡眠。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析患者治療前、治療后2wk的淚河高度、BUT及瞼板腺缺失面積評(píng)分，患者眼表情況數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所選16例患者均為雙眼干眼，部分患者雙眼的干眼程度不等，以較嚴(yán)重眼別的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分類，最終大致分為ATD型干眼3例，LTD型干眼5例，混合型干眼8例。治療前后的BUT、淚河高度、瞼板腺缺失面積評(píng)分見表1，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可見治療前后BUT及瞼板腺評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后的淚河高度較治療前有所增加，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

干眼是由于淚液的量或質(zhì)及流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病，常常伴有眼部干燥、異物感、燒灼感以及疲勞不適、視力波動(dòng)等主觀癥狀［4-5］，已成為影響人們生活質(zhì)量的一類常見重要的眼表疾病。目前干眼在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率均較高，并逐年上升，其中女性高于男性，老年人高于青年人，亞洲人高于其他人種［6］。在我國(guó)，現(xiàn)有的流行病學(xué)研究顯示，干眼的患病率約在21.0%～33.7%［7-9］。隨著視頻終端的廣泛使用、環(huán)境惡化、濫用滴眼液、配戴隱形眼鏡等原因，干眼患者還將不斷增多，在眼科尤其是眼表疾病專科門診中，干眼癥的患者所占比例較大，有些大的醫(yī)院甚至設(shè)立了干眼專科門診。對(duì)于大量的疑似干眼癥患者，臨床醫(yī)師急需一種直接、快速、便捷、無(wú)創(chuàng)、客觀、全面的檢查方式以幫助診斷。

眼表綜合分析儀是全新推出的眼表分析設(shè)備，除了能夠提供高精度、高重復(fù)性的角膜曲率數(shù)據(jù)，更以其全面的眼表分析功能在干眼診斷方面?zhèn)涫軐＜覍W(xué)者們的青睞。應(yīng)用于干眼、眼表檢查，極大地提高了門診診療效率及客觀性，主要觀察指標(biāo):（1）可以非侵入式的測(cè)定BUT而不需要熒光素染色，并可以多點(diǎn)測(cè)量BUT，更加客觀、全面的檢查淚膜的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的BUT檢測(cè)是角膜熒光素鈉染色后在裂隙燈顯微鏡下觀察角膜出現(xiàn)第1個(gè)干燥斑的時(shí)間，檢查結(jié)果與觀察者的經(jīng)驗(yàn)以及染色劑對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響相關(guān)［10］。非侵入性的淚膜破裂時(shí)間（NITBUT）可以排除檢測(cè)者的主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)，更加客觀、準(zhǔn)確［11-12］。（2）可以對(duì)患者的淚河圖像進(jìn)行拍攝并測(cè)量淚河高度，可替代傳統(tǒng)的Schirmer試驗(yàn)，將15min的檢查時(shí)間縮短為幾秒鐘，定量評(píng)估淚液分泌量，而不需于結(jié)膜囊內(nèi)放置試紙影響患者舒適度。（3）可以通過紅外攝像系統(tǒng)對(duì)瞼板結(jié)膜面進(jìn)行瞼板腺的拍攝，圖片自動(dòng)經(jīng)過系統(tǒng)Meibo-Scan增強(qiáng)對(duì)比模式處理，對(duì)瞼板腺缺失狀況進(jìn)行評(píng)分。傳統(tǒng)瞼板腺檢查主要是運(yùn)用裂隙燈顯微鏡直接檢查瞼板腺開口、瞼緣形態(tài)及擠壓后分泌物情況。缺點(diǎn)在于易引起患者的不適感且不能觀察到除瞼緣外瞼板腺其他部分的形態(tài)變化［13］。利用眼表綜合分析儀進(jìn)行瞼板腺功能評(píng)估操作迅速簡(jiǎn)便，很大程度上減少患者檢查的痛苦。因此，眼表綜合分析儀可以對(duì)淚膜的穩(wěn)定性、淚液分泌量以及瞼板腺的形態(tài)進(jìn)行全面綜合無(wú)創(chuàng)快速的分析。

淚膜從外至內(nèi)分為脂質(zhì)層、水液層、黏蛋白層，脂質(zhì)層較薄，主要由瞼板腺分泌而成，可以防止淚液的蒸發(fā)；中間的水液層由主淚腺和副淚腺分泌；內(nèi)層的黏蛋白層主要由結(jié)膜的杯狀細(xì)胞分泌合成［14］。1995年美國(guó)眼科研究所干眼研究小組提出將干眼分為淚液生成不足型和蒸發(fā)過強(qiáng)型兩種類型，前者是由于淚腺疾病或者功能不良導(dǎo)致的干眼，即為水樣液缺乏性干眼，后者主要指瞼板腺功能障礙（MGD）所致的脂質(zhì)缺乏型干眼。干眼的治療主要包括去除病因、人工淚液及物理治療等。針對(duì)不同類型及不同程度的干眼，治療過程中我們主張個(gè)體化的治療，并且臨床醫(yī)師對(duì)于人工淚液的選擇也應(yīng)根據(jù)干眼患者的類型、程度及經(jīng)濟(jì)條件等特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇［2］。水液缺乏型干眼主要是淚液的水樣層異常所致，故給予補(bǔ)充水液成分為主的玻璃酸鈉滴眼液，治療前后的淚河高度以及BUT均有改善。脂質(zhì)缺乏型干眼主要是瞼板腺導(dǎo)管阻塞引起的瞼板腺分泌不暢，脂質(zhì)層分泌減少而使淚膜不穩(wěn)定，故BUT時(shí)間縮短。在治療過程中除使用羥糖苷滴眼液補(bǔ)充淚液的脂質(zhì)及黏蛋白成分外，對(duì)于MGD引起的患者還需清潔瞼緣，去除阻塞的分泌物，并熱敷眼瞼行瞼板腺按摩，促進(jìn)分泌物排出以疏通瞼板腺腺管。混合型干眼是臨床上最常見的干眼類型，考慮患者治療周期較長(zhǎng)，我們優(yōu)先選用不含防腐劑的人工淚液，并且夜間加用潤(rùn)滑眼膏，同時(shí)輔助物理治療。所有患者在治療2wk后，應(yīng)用眼表綜合分析儀進(jìn)行復(fù)查，可見患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，這也同時(shí)顯示了眼表分析儀能更客觀、直接、便捷地判斷干眼患者治療效果。

根據(jù)以上結(jié)果，我們認(rèn)為在干眼患者的診斷中眼表綜合分析儀Keratograph 5M是一種方便、快捷的輔助檢查工具，具有非接觸式、無(wú)創(chuàng)性、客觀精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)有研究表明，Keratograph 5M分析眼表有較好的重復(fù)性，可靠性較高［15-16］。因此其在干眼的個(gè)體化治療、療效隨訪等過程中具有較好的臨床使用價(jià)值。不過我們?nèi)匀徽J(rèn)為干眼的診斷必須在詳細(xì)地詢問病史癥狀的基礎(chǔ)上，對(duì)眼表進(jìn)行詳細(xì)地檢查，必要時(shí)還需行全身檢查來(lái)明確干眼的病因，以期能使患者得到最佳的個(gè)體化治療。

1 Rodriguez JD，Johnston PR，Ousler GW，et al.Automated grading system for evaluation of ocular redness associated with dry eye.Clin Ophthalmol 2013；7:1197-1204

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識(shí)（2013年）.中華眼科雜志2013；49（1）:73-75

3 Arita R，Itoh K，Inoue K，et al.Noncontact infrared meibography to document age-relatedchangesofthemeibomianglandsina normalpopulation.Ophthalmology 2008；115（5）:911-915

4 International Dry Eye Workshop.The definition and classification of dry eye disease:report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop（2007）.Ocul Surf 2007；5（2）:75-92

5 Kastelan S，Tomic M，Salopek-Rabatic J，et al.Diagnostic procedures and management of dry eye.Biomed Res Int 2013；2013:309723

6 International Dry Eye Workshop.The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry EyeWorkShop（2007）.Ocul Surf 2007；5（2）:93-107

7 Jie Y，Xu L，Wu YY，et al.Prevalence of dry eye among adult Chinese in the Beijing Eye Study.Eye（Lond）.2009；23（3）:688-693 8 Lu P，Chen X，Liu X，et al.Dry eye syndrome in elderly Tibetans at high altitude:a population-based study in China.Cornea 2008；27（5）: 545-551

9 Guo B，Lu P，Chen X，et al.Prevalence of dry eye disease in Mongolians at high altitude in China:the Henan eye study.Ophthalmic Epidemiol 2010；17（4）:234-241

10 Best N，Drury L，Wolffsohn JS.Clinical evaluation of the Oculus Keratograph.Cont Lens Anterior Eye 2012；35（4）:171-174

11 Abdelfattah NS，Dastiridou A，Sadda SR，et al.Noninvasive imaging of tear film dynamics in eyes with ocular surface disease.Cornea 2015；34（Suppl 10）:S48-52

12 Fuller DG，Potts K，Kim J.Noninvasive tear breakup times and ocular surface disease.Optom Vis Sci 2013；90（10）:1086-1091

13 Srinivasan S，Menzies KL，Sorbara L，et al.Imaging meibomian glands on a patient with chalazia in the upper and lower lids:a case report.Cont Lens Anterior Eye 2013；36（4）:199-203

14 Latkany R.Dry eyes:etiology and management.Curr Opin Ophthalmol 2008；19（4）:287-291

15萬(wàn)珊珊，楊燕寧，袁靜，等.眼表綜合分析儀評(píng)價(jià)干眼患者相關(guān)指標(biāo)的臨床分析.中華眼視光學(xué)及視覺科學(xué)雜志2015；17（3）:171-175 16沈沛陽(yáng)，陳海波，劉紅山，等.Keratograph眼表綜合分析儀與傳統(tǒng)方法對(duì)淚膜功能評(píng)價(jià)的一致性分析.國(guó)際眼科雜志2015；15（5）:846-849

Clinical effect of Keratography 5M in the diagnosis and individualized treatment for dry eye patients

Zhi-Qin Wu1，Yan-Ning Yang2，Jing Yuan2，Shang-Wu Nie1

2015-10-29 Accepted:2016-02-16

Keratography5M；dryeye；individulized treatment

1（434020）中國(guó)湖北省荊州市中心醫(yī)院眼科；2（430060）中國(guó)湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心

伍志琴，在讀博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:角膜病、眼表疾病。

楊燕寧，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向:角膜病、白內(nèi)障.ophyyn@163.com

2015-10-29

2016-02-16

Wu ZQ，Yang YN，Yuan J，et al.Clinical effect of Keratography 5M in the diagnosis and individualized treatment for dry eye patients.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:572-574

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.49