老年性患者嚴重緩慢性心律失常188例臨床分析

摘要：目的 探討老年嚴重緩慢性心律失常的臨床特征。方法 對202例老年嚴重緩慢性心律失常患者的一般資料、心電圖及動態心電圖，心律失常的類型和治療方法進行回顧分析。結果 ①病態竇房結綜合征100例（54.0%），高度房室傳導阻滯48例（25.7%），心房顫動伴長R2R間歇38例（20.3%），暈厥68例（36.1%），接近暈厥或黑67例（35.2%），腦供血不足50例（28.7%）。②動態心電圖長R2R間歇2.1～9s，平均3.3s；≥2s的長R2R間歇3～302次/24h；平均41次/24h；合并快速房性和室性心律失常65例（35.2%）。③均給予永久心臟起搏治療，合用抗心律失常藥物治療68例（36.1%）。結論 嚴重緩慢心律失常引起老年患者嚴重癥狀；動態心電圖可更全面了解患者心律和心率，明確暈厥原因。永久心臟起搏合用抗心律失常藥物是控制緩慢心律失常合并快速心律失常的有效方法。

關鍵詞：心律失常；老年人；暈厥；心臟起搏

嚴重緩慢性心律失常通常由嚴重的竇房結功能障礙及心臟傳導阻滯引起，是老年患者突發暈厥的常見原因。嚴重的心動過緩不僅會導致腦供血不足[1]，甚至導致接近暈厥、暈厥或猝死。

1 資料與方法

1.1一般資料 年齡≥60歲的老年嚴重緩慢性心律失常患者188例（86.7%）。其中男98例（53%），女90例（47%）；年齡60～93歲，平均71歲。合并冠心病79例，高血壓病36例，糖尿病23例，肺源性心臟病9例，心臟瓣膜病5例，擴張型心肌病4例，甲狀腺功能減退1例。

1.2方法 入院后詳細記錄臨床表現：暈厥、接近暈厥或黑矇、腦供血不足（如頭昏、乏力、反應遲鈍及精神改變）和心功能（NYHAⅠ～Ⅳ級）。常規12導聯心電圖及24h動態心電圖檢查，記錄緩慢心律失常的類型、基礎心率及長R2R間歇的時間、頻率和其他心律失常情況。依據永久心臟起搏的適應證，植入永久心臟起搏器。

1.3統計學方法 患者的基本臨床資料、心電圖、動態心電圖和隨訪結果采用微軟公司的EXCEL建立數據庫，并用SPSS醫用統計軟件進行分析。

2 結果

2.1老年緩慢性心律失常的臨床特征 竇房結綜合征（SSS）100例（54.0%），高度房室傳導阻滯（AVB）48例（25.7%），心房顫動伴長R2R間歇38例（20.3%）。而非老年組31例中AVB為22例（71%）。老年組中，緩慢心律失常的類型分布在性別間稍有不同，女性SSS為63例，男性為46例；男性AVB為32例，女性為20例；男性心房顫動伴長R2R間歇為29例，女性為12例。在79例冠心病患者中，AVB為21例，占全部AVB患者的40.3%；SSS為39例，占SSS患者的35.8%；心房顫動伴長R2R間歇為19例，占心房顫動伴長R2R間歇患者的46%，故AVB和心房顫動伴長R2R間歇的基礎心臟病仍以冠心病常見。本組發生暈厥者為68例（36.1%），暈厥1～10次，平均2.1次，接近暈厥或黑矇67例（35.2%），腦供血不足50例（28.7%），另外伴有心功能不全（Ⅱ、Ⅲ級）32例（18.3%）。暈厥組中，AVB為25例，占AVB的48.1%；SSS為29例，占26.6%；心房顫動伴長R2R間歇組為19例，占46.3%；暈厥在AVB和心房顫動伴長R2R間歇組更常見。雖然暈厥是最嚴重的臨床表現，但63.9%的患者來診時尚未出現暈厥。

2.2常規12導聯心電圖及24 h動態心電圖檢查結果 常規心電圖明確有高度AVB者為41例，占總病例的20.3%；余161例均行動態心電圖檢查1～4次，平均1.4次；最長R2R間歇2.1～9，平均3.3s，而≥2s的長R2R間歇3～302次/24h，平均41次/24h。經動態心電圖發現的高度AVB者為11例，緩慢心律失常合并快速心律失常者共67例（35.2%），其中合并快速房性心律失常49例，合并快速室性心律失常22例。

2.3治療與預后 所有患者明確診斷后均植入永久心臟起搏器，并門診隨訪3～36個月，平均15個月。有68例（36.1%）患者起搏后合用地高辛、β受體阻滯劑或胺碘酮抗心律失常治療，隨訪期無一例出現暈厥。

3 討論

老年人群由于冠心病、高血壓的發病率增高，年齡相關的心臟起搏和傳導系統的組織學退變，老年頸動脈竇的反射高敏感性等原因，使過緩性心律失常更加常見。癥狀輕時出現腦供血不足，如頭昏、乏力、反應遲鈍及精神狀況改變，誘發心功能不全及心絞痛，影響運動耐量及生活質量，嚴重時出現接近暈厥、暈厥或猝死。

關于老年人緩慢心律失常的診斷，對各種有關的主訴如頭昏、乏力、心絞痛、心力衰竭、反應遲鈍和精神狀況的改變應考慮到緩慢心律失常的存在。本組因緩慢心律失常入院的老年人占總病例的86.7%，且以SSS多見，而女性的SSS比例更高，與非老年組有明顯差異。老年患者臨床表現多樣化，有明確暈厥史者僅為36.1%，但暈厥的發作較頻繁，每天為1～10次，平均2.1次。48.1%的AVB患者發生暈厥，而僅26.6%的SSS患者出現暈厥[2，3]。有63.9%的患者因接近暈厥、黑矇和腦供血不足等癥狀就診。因此，AVB和SSS患者的緩慢心律失常導致的臨床表現有不同特點，而嚴重的間歇性AVB、SSS和心房顫動伴長R2R間歇者，常需反復行動態心電圖檢查。本組資料中有46.5%的患者經2次以上的動態心電圖檢查發現有更長的R2R間歇，而常規心電圖明確的老年嚴重緩慢心律失常僅占20.3%，且均是嚴重的AVB患者。

進行特別的治療前應準確判斷緩慢心律失常的嚴重程度及心臟基礎疾病，并尋找有關導致緩慢心律失常的誘因，如電解質紊亂、洋地黃過量、藥物的不良反應、臨床或亞臨床型甲狀腺功能障礙[4，5]。對于暈厥或接近暈厥的患者，永久起搏是惟一能夠預防暈厥和猝死的有效方法，特別有利于嚴重緩慢心律失常合并快速心律失常需要同時抗心律失常治療者。本組資料有緩慢心律失常合并快速心律失常者共67例（35.2%），其中房性49例（24.3%）、室性2例（10.9%），有68例（36.1%）于永久心臟起搏后同時用地高辛、β受體阻滯劑或胺碘酮抗心律失常治療。雖然部分心房顫動伴長R2R間歇是因藥物引起，但我們認為應高度重視此類患者，暈厥和快速心律失常的發生率高，且需同時給予藥物治療。本組46.3%的心房顫動伴長R2R間歇患者有暈厥，34.1%合并快速室性心律失常。心臟起搏保護時，合用抗心律失常藥物應是最有效、安全的治療方法。

參考文獻：

[1]陳天佳，趙力.老年人心律失常的動態心電圖特點及其臨床意義[J].中國老年學雜志，2004，09.

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[3]蔣文平，吳寧.室上性快速心律失常治療指南[J].中華心血管病雜志，2005，01.

[4]張巖，姜禮紅，周玉華，等.心源性暈厥患者動態心電圖2例分析[J].中國急救醫學，2004，（03）.

[5]于憲一.小兒暈厥的概念及分類[J].中國實用兒科雜志，2004，11.

編輯/倪冰冰