中國人壽承辦安陽市新農合大病補充醫療保險的效果分析

劉舒寧，吳華章

（中國醫科大學人文社科學院衛生事業管理教研室，沈陽市110013）

中國人壽承辦安陽市新農合大病補充醫療保險的效果分析

劉舒寧，吳華章

（中國醫科大學人文社科學院衛生事業管理教研室，沈陽市110013）

自2003年新型農村合作醫療制度在全國試點以來，商業保險參與新農合也同時開始試點。發展新農合大病保險不僅對建立多層次醫療保障體系十分必要，而且對新農合制度的實施也很重要。河南省2014年開展了大病醫療互助補充保險的試點工作，并要求采用保險合同模式委托商業保險公司經辦。筆者通過對安陽地區中國人壽承辦新農合大病醫保的效果進行了分析，得出商業保險機構參與新農合管理可以更好地達到多方共贏局面的結論。

新型農村合作醫療制度；大病補充醫療保險；中國人壽；商業保險；效果分析

我國新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）啟動于2003年，是一項政府高度補貼的醫療保障制度，具有“保基本、廣覆蓋”的特點［1］。2008年后在全國已基本實現了全面覆蓋。隨著全民醫療保障體系的建立和醫療待遇的不斷提高［2］，農村人民看病就醫有了基本保障，但其較低的籌資費用和有限的政府投入，使“保大病”的目標仍難以實現。

為進一步解決大病患者高額醫療費用負擔的問題，國家發展和改革委員會、衛生計生委、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會六部門于2012年8月30日正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），要求實行大病補充醫療保險，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。這次的文件與以前相比有個顯著的創新：鼓勵引入商業保險機構承辦大病補充醫療保險，通過政府主導、專業經營的方式，來推動大病醫療保險的開展。筆者以河南安陽地區為例，展開分析與討論。

1 基本政策和運行情況

2013年，安陽市被選為河南開展城鎮居民大病保險試點，試點范圍內，老百姓一旦得了大病，除去基本醫療報銷外，還可再次享用二次報銷，并從2014年1月1日起啟動實施。

2014年7月，安陽市公開招標商業公司承辦新農合大病醫療補充保險，最終中國人壽和中國平安保險公司取得了承辦資格，平安保險公司僅負責滑縣地區的大病醫療補充保險的承辦工作，其他縣的承辦工作由中國人壽保險公司負責。

新農合按政策規定提供基本醫療保障，在此基礎上，除新農合基本報銷以外個人承擔的合理費用在1.5萬元以上的部分進入大病醫療補充保險的報銷范疇。大病保險按醫療費用高低分段制定支付比例，自2015年5月20日起，補償比例已經上調，其中1.5萬～5萬（含5萬元）部分按50%的比例補償，5萬～10萬元（含10萬元）部分按60%的比例補償，10萬元以上部分按70%的比例補償，年度補償封頂線為30萬元。

安陽新農合管理部門與承辦大病醫療補充保險的中國人壽保險公司約定：大病補充醫療保險的統籌基金中包含中國人壽的經辦費用，中國人壽可以提取統籌基金2.48%的經營管理費用；若基金有結余，結余部分屬于保險公司盈利范疇；若基金超支，新農合管理部門負擔統籌基金5%的最高上浮，換言之，超支部分低于或等于統籌基金的5%，由新農合管理部門負擔，超過統籌基金的5%由中國人壽承擔。新農合管理部門在承諾給予中國人壽獲得微利的同時，也對中國人壽提出了一些要求，例如：中國人壽應配備大病專員、應在醫院辦公現場補償，而非患者自己墊付后去保險公司申請補償。自中國人壽2014年8月1日正式承辦安陽地區新農合大病補充醫療保險以來，截至2015年7月31日，在四縣四區的承辦范圍內，共承保322萬人，保費金額共達5 152萬元，補償例數為5 784例，補償金額達2 970萬元。

2 積極效果

2.1 降低了政府管理成本

對政府而言，一是降低了政府管理成本。如果新農合大病保險業務由安陽市地方政府單獨運作，政府不僅需要在前期設置新農合管理機構的基礎上追加投入人力、物力及財力，增加管理成本，而且還要負擔后續管理人員經費和日常工作經費。二是委托商業保險公司辦理業務，政府得以從煩瑣的事務性工作中解脫出來，集中精力搞好政策制訂和監督管理，這樣既有利于更好地建立新型農村合作醫療制度，又實現了政府職能的轉變［3］。

2.2 專業運營使基金管理更加科學、高效

安陽市原來的管理是新農合管理人員只承擔著最簡單的、重復性的日常管理工作，不具備醫學及保險領域的專業知識，再加上安陽市人口眾多，以致新農合管理工作開展得十分緩慢，成效不大。自中國人壽承辦以來，中國人壽在安陽市縣級以上的每個醫院都配備有大病專員，在市區醫院共設有20多位大病專員在醫院辦公現場，在縣級各醫院各設有3位以上的大病專員進行承辦工作。中國人壽要求大病專員是具有本科及以上學歷醫學教育背景的臨床醫師，上崗后，在醫療費用審核方面均接受過中國人壽的專門培訓。另外，針對新農合大病醫療補充保險，中國人壽專門設置“中國人壽新農合大病醫保審理平臺”，并且借助專業的管理系統，已經實現了和省級新農合審理平臺的信息化對接，實現“一站式”結算服務。

2.3 保險公司獲得了品牌、經驗與人才

中國人壽在承辦大病補充醫療保險之初，安陽市政府及新農合管理部門就通過電視、宣傳板、宣傳單、人員逐戶通知等方式進行了大量大范圍的宣傳。一方面可以將新農合大病保險的好政策很好地告知農民；另一方面無形之中也為中國人壽作了品牌宣傳，讓更多的人知曉，為中國人壽拓展更多的客戶群。由于承辦了安陽的新農合大病醫療補充保險，安陽中國人壽的客戶群相當于一夜之間增加了300多萬人，半年間，為5000多人辦理了大病補償，相當于在這些客戶中作了有關中國人壽服務質量、服務理念的宣傳，無形中為安陽中國人壽今后的業務拓展打下了廣泛的群眾基礎。在經辦的過程中，保險公司也會收獲經辦社會保險的經驗和相關人才，尤其是專業的醫療人才，為其日后參與更為廣泛的社會保險經營活動奠定了堅實的基礎［4］。

2.4 有利于抑制醫院不合理收費行為，減輕大病患者負擔

安陽市新農合大病補充醫療保險的基金撥付流程為：基金管理部門通過預付的方式把資金撥付給承辦的保險公司，由定點醫院事先墊付參合農民的報銷費用，經過保險公司對醫院的監督審核，如果符合要求，再由保險公司對醫院事先墊付的報銷費用進行撥付（如圖1）。

圖1 安陽市新農合大病補充醫保的基金撥付流程圖

在新農合管理部門和安陽中國人壽簽訂承辦協議之初就明確規定：經辦機構也可以對新農合定點醫療機構的診療行為、日常管理行為作出評估和監督；對省新農合單次直補金額5 000元以上的資金實行倒查機制；對單次獲得新農合大病保險補償金額1萬元以上的參保群眾進行電話回訪；對新農合大病報銷的病例，中國人壽應抽取病例數量的20%復核，復核結果上報合管辦和合署辦，對醫療機構的不合理費用在下月扣除。據安陽中國人壽統計，在2014年12月，在15家市級新農合定點醫療機構中共抽取了290份病例進行審核，其中有98份病例存在亂收費現象，審核過程中發現違規資金20多萬元；而在2015年1月底，再次隨機抽取以上15家醫療機構的290份病例，僅20份不合規定，違規資金為4萬元，相比上月情況明顯好轉。

3 運行中存在的問題

3.1 籌資標準偏低、保障力度有待提高

新農合大病補充醫療保險的資金由新農合基金支付，不再額外向農村居民收取費用。安陽地區新農合市級統籌每人每年470元的籌資標準中有16元進入大病，相比于城鎮居民醫保省級統籌每人每年470元的籌資標準中有25元進入大病而言，新農合大病補充醫療保險的籌資水平仍然偏低，很大程度上使保障程度受到了影響。據安陽中國人壽專業精算部門測算，若籌資標準可由每人每年的16元提高到20元，則大病起付線可由原來的1.5萬元降低到1.0萬元，從而參合農民將得到更多的實惠。

3.2 試點階段，政策存在模糊點

就安陽市而言，商業保險公司參與經辦新農合大病補充醫療保險尚處于試點階段，開始時間不長，政策存在模糊點，合同各方責任缺少具體規定。由于不明朗的政策定位，以致中國人壽執行審核、監督的過程中無據可依。例如，安陽新農合管理部門允許中國人壽對過度診療行為進行查處，允許對心血管外科手術及腫瘤醫院的重大疾病進行高耗材消耗管理，但合同上并沒有具體指明什么是“過度診療行為”、什么疾病可以列入“耗材高消耗”、什么屬于“合規醫療費用”“超范圍檢查”“超范圍治療”范疇。

3.3 商業保險機構收取的管理費用較低，難以補償成本

中國人壽在安陽地區收取統籌資金的2.48%管理費用，相比于中國人壽在安陽地區代管的城鎮居民醫療保險5%的管理費而言，收取的大病補充醫療保險的管理費用明顯偏低。商業保險機構參與新農合的最終目的是營利，但按照安陽現有的模式和支付力度，留給商業保險機構獲利的空間較小，從承辦之初截至2014年底，據安陽中國人壽統計，收取的管理費用難以補償其承辦成本，使得參與經辦的保險機構常陷于虧損狀態。同時也導致中國人壽承辦部門的專業隊伍中人員流動性增大，這在很大程度上挫傷了商業保險機構參與新農合經辦的積極性。

4 策略與建議

4.1 使商業保險公司參與到籌資管理環節中，合理確定籌資標準

政府應該對保險公司充分開放醫保信息數據，讓保險公司充分參與到險種的精算和籌資管理環節之中，支持商業保險公司發揮其專業化精算優勢，使籌資保障標準更加科學。

4.2 明確合同中的主體責任，規范政策中的模糊點

對政府而言，一是應逐步完善相關政策，規范文件中“不合理診療行為”等詞匯的具體內涵和所含項目，使商業保險機構的監管有據可依；二是政府應該建立相應的約束機制，避免參合農民與定點機構進行合謀欺詐，給商業保險公司帶來損失［5］。對保險公司而言，應加強醫療服務巡查力度。

4.3 給予保險公司政策優惠，補償其收取的較低管理費用

雖然保險公司經辦大病醫保應自負盈虧，但考慮到大病保險的社會公益性質，政府應該對商業保險公司提供政策支持。一是政府可向中標的商業保險公司贈送其他補充醫療保險的經營許可，如學生補充醫療保險，這類保險具有參保人眾多、利率高的特點，可適當提高中標保險公司的積極性［4］。二是政府可以對商業保險公司建立以參保人滿意度為核心的評價體系，并建立考核細則，若政府對商業保險公司承辦的考核情況較為滿意，則可進行適當的資金獎勵，以調動保險公司承辦的積極性。

［1］馬騁宇.發展新型農村合作醫療大病保險中的利益相關者分析［J］.中國衛生事業管理，2014，（11）：850-851.

［2］曹志勇.淺析開展城鎮居民大病保險工作的必要性［J］.才智，2013，（11）：304.

［3］張學增，黃金，朱云法.商業保險公司介入新型農村合作醫療管理的可行性研究［Z］.中國衛生經濟學會第十一次學術年會，北京，2015.

［4］林晨.安徽省大病醫療互助補充保險委托商業保險公司經辦依據及實施過程研究［D］.合肥：安徽財經大學，2014.

［5］陳秀芝，馬安寧，盛紅旗.新型農村合作醫療大病保險政策各方利益主體間的博弈分析［J］.中國衛生經濟，2014，（1）：63-65.

修回日期：2016-08-10

（編輯 曹曉蕓）

R197

B

1672-4232（2016）05-0054-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.016

吳華章（1962-），男，博士，教授；研究方向：衛生經濟學。

2016-08-03