RBRVS和DRGs在學科評估中的研究與實踐

尹麗榮，胡鵬飛，劉莉，莊展輝，林漢城，徐勇

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029）

RBRVS和DRGs在學科評估中的研究與實踐

尹麗榮1，胡鵬飛1，劉莉2，莊展輝1，林漢城1，徐勇1

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029）

目的 以病案首頁信息為基礎，建立基于RBRVS和DRGs的學科評價模式。方法 收集深圳市公立醫(yī)院管理中心下屬市屬醫(yī)院13個醫(yī)學領先學科2013—2014、2014—2015兩個年度的病案首頁信息，采用基于RBRVS和DRGs的指標，評價分析其在“醫(yī)療服務能力與水平”“醫(yī)療質量與效率”這兩個關鍵維度的變化。結果在8個手術科室中，有6個學科的RBRVS平均難度系數(shù)較上一年度有所提升；在6個非手術科室中，有3個學科的病例平均權重數(shù)（CMI）較上一年度有所提升；在13個學科中，有10個DRGs組數(shù)較上一年度有所提升。基于RBRVS和DRGs的指標可以直觀、定量顯示科室重點手術開展的難度和數(shù)量、疾病收治的廣度/難度、科室整體診療質量和工作負荷的變化。結論 基于RBRVS和DRGs學科評價模式，可以迅速直觀地掌握學科發(fā)展的態(tài)勢，將成為醫(yī)院管理從粗放式管理到精細化管理模式轉變的有力工具。

學科評估；RBRVS；DRGs；醫(yī)院精細化管理

學科建設是醫(yī)院發(fā)展的核心戰(zhàn)略，其重點和落腳點是學科醫(yī)療技術水平的提升和服務患者能力的提高。科學合理的學科評估體系發(fā)揮了學科建設的指揮棒的作用。既往學科評估中對學科建設的指標數(shù)量多，僅醫(yī)療技術方面的指標有臨床新技術、診療規(guī)范行業(yè)指南、醫(yī)療特色、學科發(fā)展方向、疑難危重患者比例、代表性技術等［1］。或是采用出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、治愈好轉率、合理用藥、合理用血、新技術新項目、特色技術項目等，作為醫(yī)療技術的評價指標［2］。以上指標一定程度能反映學科水平，但有些指標采集困難，難以實時監(jiān)測，同時難以確切體現(xiàn)學科建設過程中醫(yī)療技術水平，且不同學科之間因專科特性不易進行橫向比較。

此研究采用RBRVS（基于資源的相對價值尺度Resource-based relative value scale）和DRGs（按疾病診斷相關分組Diagnosis Related Groups，DRGs）作為主架構搭建學科評估體系。RBRVS是美國設計用來支付醫(yī)生薪水的工具，1988年 12月由美國哈佛大學William Hsiao教授提出，1989年時任美國總統(tǒng)喬治布什簽署了法律將Medicare改為了基于RBRVS的支付系統(tǒng)，并于1992年生效。RBRVS賦予醫(yī)生每一個操作程序一個相對價值RVU（Relative Value Unit），RVU是由每一項操作的資源成本來決定的，而成本是通過三個獨立的因素決定：一是醫(yī)生的勞務點數(shù)或勞動價值點數(shù)（Work RVU）；二是執(zhí)業(yè)成本的點數(shù)（Practise Expense RVU），這一部分又分成器械類點數(shù)（Facility Practise Expense RVU）和非器械類點數(shù)（Nofacility Practise Expense RVU）；三是保險責任點數(shù)（PLI，Professional Libility Insurance RVU）［3］。此研究將能反映醫(yī)生的勞動強度、技術含量和風險的勞動價值點數(shù)（W-RVU）作為學科中醫(yī)療服務能力和水平的評價依據(jù)。

按DRGS付費是國際認可的醫(yī)療保險付費方式之一。DRGs是指依據(jù)患者的疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及醫(yī)療資源的消耗程度等因素，將住院患者分成若干組（即DRG組）。國外經驗證明DRGs能控制醫(yī)療費用過快增長，提高醫(yī)療服務效率，縮短住院天數(shù)，提高醫(yī)療服務績效［4］。病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）用于評估患者疑難程度的指標，有研究發(fā)現(xiàn)以CMI為核心的學科績效評價模式，能夠在保證醫(yī)療內涵質量的前提下，實現(xiàn)提高疑難危重患者收治率、縮短平均住院日和控制費用的目標［5］。

本研究擬利用深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡稱醫(yī)管中心）直屬醫(yī)院13個領先學科病案首頁數(shù)據(jù)庫，建立基于以RBRVS和DRGs為核心的學科評估體系，以期達到促進學科發(fā)展、發(fā)揮市屬醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)勢救治疑難危重患者、提高醫(yī)療服務水平的目的。

1 資料與方法

醫(yī)管中心采用資料檢查與數(shù)據(jù)分析、專家與同行評議相結合的方式，從學科建設與管理、持續(xù)發(fā)展能力建設、醫(yī)療服務能力與水平、醫(yī)療質量與效率、專家與同行評議等5個維度15項指標，構建學科評估體系（見表1）。

醫(yī)療服務能力和水平維度，是學科綜合實力的集中體現(xiàn)，科學、準確地評價學科醫(yī)療服務能力和水平是學科評估的重點和難點問題。此次學科評估主要從三個方面對醫(yī)療服務能力和水平進行評估：一是新業(yè)務和新技術的開展；二是技術水平提升，非手術科室采用CMI，手術科室采用RBRVS系數(shù)；三是綜合能力與工作負荷：DRGs總權重數(shù)和DRGs組數(shù)。

表1 醫(yī)學領先學科評估體系

2 結果

2.1 2014—2015年度13個領先學科評估整體情況

2.1.1 資源配置水平有所提升。在各醫(yī)院重視支持和各學科的努力下，2014—2015年度，醫(yī)學領先學科總體資源配置水平有了一定的提升。病區(qū)數(shù)量增加3個，床位增加253張，醫(yī)護人員增加154人，整體醫(yī)療服務能力穩(wěn)步提升。

2.1.2 可持續(xù)發(fā)展能力有所增強。2014—2015年度，醫(yī)學領先學科在人才梯隊建設、科教、學術影響力等學科可持續(xù)發(fā)展能力建設方面取得了一定成績。在人才隊伍建設方面，新增醫(yī)生43人，新增護士111人，增幅分別為7.8%和11.7%；送出專科進修培訓177人次，優(yōu)化了人才梯隊結構。在科教方面，發(fā)表核心期刊論文256篇，SCI論文80篇，總影響因子259.9；獲得國家發(fā)明及實用新型專利40項；獲得各級科研獎勵10項，促進了學科的醫(yī)教研協(xié)調發(fā)展。在學術影響力方面，共有138人次擔任國家級醫(yī)學會主委、副主委、委員及省級醫(yī)學會副主委以上職務；主辦省級以上繼續(xù)教育項目52項，增強了學科輻射能力。

2.1.3 醫(yī)療服務量與技術水平持續(xù)提升。2014—2015年度，醫(yī)學領先學科共完成門診163.4萬人次，手術3.12萬人次，住院5.85萬人次，分別增長9.60%、10.20%和8.63%。各學科的醫(yī)療服務量均有不同程度的提升，有2個學科年度出院人次增長達30%以上。在醫(yī)療服務量增長的同時，醫(yī)療技術水平也得到提升。各學科共開展新技術新項目68項。在8個手術科室中，有6個學科的RBRVS平均難度系數(shù)較上一年度有所提升；在6個非手術科室中，有3個學科的病例平均權重數(shù)（CMI）較上一年度有所提升；在13個學科中，有10個DRGs組數(shù)較上一年度有所提升。

2.1.4 醫(yī)療質量、醫(yī)療安全與醫(yī)療效率處于較高水平。各醫(yī)學領先學科的危重病人搶救成功率、低風險組死亡率、醫(yī)囑離院率、投訴發(fā)生率等質量和安全指標均保持在較高水平。時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等效率指標表現(xiàn)良好。

2.2 RBRVS和DRGs在醫(yī)療服務能力和水平評價中的應用

2.2.1 手術科室以A醫(yī)院神經外科為例。2014—2015年度，A醫(yī)院神經外科RVU總值為41 247.85，比2013—2014年度增加7 090.37，增幅20.76%，手術工作負荷有明顯增加；平均難度系數(shù)19.23，較上一年度減少1.36，降幅6.61%，前十手術RVU均值為65.04，較上一年度增加了0.83，增幅1.29%（見表2）。

2014—2015年度，難度最高（RVU值）的10種手術為85例（見表3），比2013—2014年度減少6例，降幅6.59%；總RVUs降低314.8，降幅為5.39%；平均難度系數(shù)65.04，比上年度增加0.83，增幅1.29%。已開展的難度最高的5種手術基本涵蓋了本專科難度最大5種手術（見表4），顯示了較高的技術水平。

總體而言，A醫(yī)院神經外科2014—2015年度手術量及工作負荷較2013—2014年度有明顯增加，手術量增幅24.77%，負荷增幅20.76%。但疑難程度最高的前10種手術的手術量及工作負荷增幅有所降低，平均難度略有增加。

2.2.2 非手術科室以B醫(yī)院肝病科為例。B醫(yī)院肝病科2014—2015年度總的病例組合指數(shù)（CMI）為1.13，比2013—2014年度降低0.03，降幅2.59%；總權重數(shù)為2 066，較上一年度增加644，增幅45.29%；DRGs組數(shù)為65組，較上一年度增加 10組，增幅18.18%（見表5）。

總體而言，B醫(yī)院肝病科2014—2015年收治的病人明顯增加，醫(yī)療服務能力增加，但收治的普通病例增加更明顯。

表2 神經外科RVU總值、均值、難度前十手術均值情況

表3 神經外科難度最高10種手術與操作難度系數(shù)年度對比

表4 神經外科難度最大5種手術

表5 肝病科DRGs總權重數(shù)、組數(shù)和CMI值情況

3 討論

3.1 建立基于RBRVS和DRGs學科評價新體系

RBRVS的勞動價值點數(shù)（W-RVU），包括了勞動時間、技能要求、訓練學習成本和技術風險。由于RBRVS在建立時，既考慮了同專業(yè)間工作量的可比性，也考慮了跨專業(yè)工作量的可比性，經過20余年的發(fā)展，在醫(yī)務人員工作量評價的公平性上，被證明是較好的工具和方法［6］。研究中發(fā)現(xiàn)RBRVS作為學科技術水平提升和科室工作量測算指標更具科學性和指導意義，同一學科之間可以方便地進行橫向和縱向比較。通過統(tǒng)計學科總體W-RVU，既可以反映一定時期內學科的整體工作量和總體疾病收治難度程度，總體W-RVU數(shù)量越大，科室工作量越大，W-RVU均值越大，說明科室收治疾病的難度程度越大。通過統(tǒng)計學科實際開展難度前十的手術例數(shù)與本學科難度前五項手術進行比對，可以清晰了解學科收治疑難重癥患者情況，也直接反映了此學科的醫(yī)療技術水平。因W-RVU不能反映醫(yī)療質量和效率，醫(yī)管中心采用了DRGs中的低風險組死亡率、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)等指標，作為醫(yī)療質量和效率的衡量指標。

非手術科室因手術操作較少，且國內外國情差異，計算勞動價值點數(shù)有困難。鑒于此，醫(yī)管中心對非手術科室技術水平評價采用的是CMI值，此指標在評價醫(yī)院、科室收治病人的疑難程度中得到廣泛的使用。

3.2 基于RBRVS和DRGs學科評估體系具有可操作性、可推廣性

本研究以各學科的病案首頁信息為基礎，建立基于RBRVS和DRGs學科評價模式，對醫(yī)院的學科建設具有普遍的借鑒意義。前期準備工作如RBRVS系數(shù)的翻譯和本土化、病案首頁的數(shù)據(jù)質量控制等工作需要頂層設計，且需要一定的準備時間，如一旦和信息化對接后，能夠成為醫(yī)院管理和學科建設的高效管理工具，能迅速掌握學科發(fā)展態(tài)勢，推動醫(yī)院著力提升醫(yī)療服務能力和水平，是學科管理更是醫(yī)院管理從粗放式管理到精細化管理模式轉變的有力工具。基于RBRVS和DRGs學科評價體系是醫(yī)院學科管理中新的突破，對提高醫(yī)院的核心競爭力和促進學科發(fā)展有著重要的意義。

［1］楊英.軍隊醫(yī)院研究性學科評價指標體系與評價方法探索［D］.西安：第三軍醫(yī)大學，2014.

［2］李明月.構建河北省醫(yī)學重點學科評估指標體系［D］.唐山：河北聯(lián)合大學，2015.

［3］American Medical Association.Medicare RBRVS 2014：The Physician Guide［M］.Chicago：American Medical Association，2014.

［4］魏凌云，韓棟，徐金龍，等.診斷相關組進展及應用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（3）：15-18.

［5］曹衛(wèi)軍，陳善豪，鄭樂樂，等.CMI在評估學科績效建設中的模式研究與實踐［J］.中國醫(yī)院，2015，19（1）：24-26.

［6］潘莉，劉曉星，馬文紅，等.公立醫(yī)院常用績效評價方法公平性研究［J］.中國醫(yī)院，2015，19（12）：1-3.

（編輯 于慧清）

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1672-4232（2016）05-0026-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.007

尹麗榮（1982-），女，碩士，主治醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院績效管理和醫(yī)療質量控制。

徐勇（1969-），男，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，運行管理部部長，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16