應(yīng)用RBRVS建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制的探索

胡鵬飛，蔣太鵬，鮑世韻，王正，盧永田，顧洪生，劉莉，徐勇

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029；3.深圳市人民醫(yī)院，廣東省深圳市518020）

應(yīng)用RBRVS建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制的探索

胡鵬飛1，蔣太鵬2，鮑世韻3，王正3，盧永田2，顧洪生2，劉莉2，徐勇1

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029；3.深圳市人民醫(yī)院，廣東省深圳市518020）

目的 探索建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)新機(jī)制。方法 通過(guò)分析當(dāng)前醫(yī)師職稱評(píng)聘制度的弊端，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)師評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，提出應(yīng)用RBRVS建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制，探索建立外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，確定了醫(yī)生技術(shù)等級(jí)的分層分級(jí)基本原則及劃分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 應(yīng)用RBRVS建立的外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制，在部分專科進(jìn)行了試點(diǎn)測(cè)試，10個(gè)試點(diǎn)專科的121名臨床醫(yī)生評(píng)定的技術(shù)等級(jí)與其原來(lái)職稱相符率為61.2%。同時(shí)，新體系在人事制度改革、引進(jìn)人才評(píng)價(jià)等領(lǐng)域進(jìn)行了應(yīng)用，取得了較好成效。結(jié)論 基于RBRVS建立起外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制，有利于引導(dǎo)臨床醫(yī)生持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平，有利于指導(dǎo)醫(yī)院建立科學(xué)、完備的人事薪酬分配制度，全面調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

外科醫(yī)師；技術(shù)等級(jí)；評(píng)價(jià)體系

2013年起，深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)管中心）為改革現(xiàn)有職稱評(píng)聘體系弊端［1-2］，建立起科學(xué)、客觀的臨床醫(yī)生技術(shù)水平評(píng)價(jià)體系，在參考國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)的醫(yī)生能力評(píng)價(jià)、醫(yī)生工作量核定和風(fēng)險(xiǎn)衡量方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合深圳市實(shí)際，決定采用美國(guó)醫(yī)保基金管理中心基于資源的相對(duì)價(jià)值系數(shù)（Resourcebased relative value scale，RBRVS）中的 wRVU系數(shù)［3-5］，建立了外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)體系；并選擇部分試點(diǎn)專科進(jìn)行了測(cè)試，初步形成了以臨床技術(shù)水平為核心的外科系列臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)新機(jī)制。

1 基本架構(gòu)

臨床醫(yī)生技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括三個(gè)部分：一是醫(yī)生職業(yè)價(jià)值評(píng)分體系；二是醫(yī)生技術(shù)等級(jí)分層分級(jí)基本原則；三是各專業(yè)分層分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 臨床醫(yī)生職業(yè)價(jià)值評(píng)分體系

臨床醫(yī)生職業(yè)價(jià)值評(píng)分體系包括臨床技術(shù)水平、加分項(xiàng)目和扣分項(xiàng)目三大部分（見表1）。臨床醫(yī)生職業(yè)價(jià)值=臨床技術(shù)水平得分+加分項(xiàng)目得分-扣分項(xiàng)目應(yīng)扣分。

（1）臨床技術(shù)水平。主要考察醫(yī)生完成診療項(xiàng)目（手術(shù)/操作）的數(shù)量、難度和質(zhì)量，是對(duì)臨床醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)的核心部分（100%）。

每個(gè)醫(yī)生臨床技術(shù)水平總得分=該醫(yī)生三年完成的所有手術(shù)/操作的得分總和。每個(gè)醫(yī)生每一種手術(shù)/操作的得分=完成該手術(shù)/操作的總數(shù)×完成權(quán)重系數(shù)×難度系數(shù)×合并癥校正因子×并發(fā)癥校正因子。其中的難度系數(shù)主要參考美國(guó)2013版 RBRVS的wRVU系數(shù)確定。

（2）加分項(xiàng)目。主要考察醫(yī)生的科研能力、教學(xué)能力、學(xué)習(xí)能力、專業(yè)影響力等與整體技術(shù)水平密切相關(guān)的因素，是醫(yī)生能力的重要體現(xiàn)，但加分項(xiàng)目的總得分最高不能超過(guò)臨床技術(shù)水平評(píng)分總分的30%。

（3）扣分項(xiàng)目。主要考察醫(yī)生在醫(yī)患溝通中是否被有效投訴、醫(yī)療行為是否有失范之處、是否產(chǎn)生過(guò)醫(yī)療賠付以及繼續(xù)教育是否達(dá)標(biāo)等因素。

表1 臨床醫(yī)生技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（4）計(jì)分方式。對(duì)于每一個(gè)臨床醫(yī)生，一般以三年為一個(gè)周期對(duì)其重新評(píng)定技術(shù)等級(jí)。評(píng)定結(jié)束后，若該醫(yī)生升高一個(gè)級(jí)別，則從零開始積累其晉升新級(jí)別的積分，原有級(jí)別積分歸零；若不升高級(jí)別，則將其在本級(jí)別原有積分累加到新的記分周期，作為優(yōu)先晉升的排序積分使用。

1.2 臨床醫(yī)生技術(shù)等級(jí)的分層分級(jí)原則

醫(yī)管中心將臨床醫(yī)生分為4層9級(jí)進(jìn)行管理，并根據(jù)每一個(gè)臨床醫(yī)生的技術(shù)等級(jí)評(píng)分結(jié)果，對(duì)比門檻分?jǐn)?shù)，確定其所達(dá)到的層級(jí)。門檻分?jǐn)?shù)是指每一級(jí)醫(yī)生必須完成的最低手術(shù)/操作數(shù)量的標(biāo)化形式：本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)=本級(jí)醫(yī)生所需最低手術(shù)/操作門檻數(shù)量×本級(jí)手術(shù)/操作的平均難度系數(shù)。

以手術(shù)科室為例，其分層分級(jí)原則如下：

（1）基本層（1～3級(jí)）。只需要臨床實(shí)際得分≥本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)，原則上即劃為本級(jí)醫(yī)生。

（2）骨干層（4～6級(jí)）。應(yīng)同時(shí)滿足下列兩個(gè)條件，一是臨床實(shí)際得分≥本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；二是主刀完成本級(jí)及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥30臺(tái)。

（3）核心層（7～8級(jí)）。應(yīng)同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，一是臨床實(shí)際得分≥本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；二是主刀完成本級(jí)及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥50臺(tái)；三是學(xué)術(shù)聲譽(yù)，7級(jí)開始要求學(xué)術(shù)聲譽(yù)。7級(jí)即擔(dān)任本市醫(yī)學(xué)會(huì)本專業(yè)學(xué)會(huì)委員及以上；或5年內(nèi)發(fā)表SCI文章超過(guò)1篇，或國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表文章超過(guò)3篇；8級(jí)即擔(dān)任本市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)本專業(yè)學(xué)會(huì)副主委及以上或省級(jí)本專業(yè)學(xué)會(huì)委員，或5年內(nèi)發(fā)表SCI文章超過(guò)3篇，或國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表文章超過(guò)5篇。

（4）最高層（9級(jí)）。應(yīng)同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，一是臨床實(shí)際得分≥本級(jí)醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；二是主刀完成本級(jí)及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥100臺(tái)；三是學(xué)術(shù)聲譽(yù)，即擔(dān)任省級(jí)本專業(yè)學(xué)會(huì)副主委及以上或國(guó)家級(jí)本專業(yè)學(xué)會(huì)委員及以上，或5年內(nèi)發(fā)表SCI文章超過(guò)3篇，或國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表文章超過(guò)10篇。

對(duì)于非手術(shù)科室，則根據(jù)其完成的門診、住院、技術(shù)操作，以及參與會(huì)診的工作量、工作質(zhì)量和難度系數(shù)等核定。

1.3 各專業(yè)的分層分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

（1）基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)上述分層分級(jí)原則，以及各學(xué)科開展的手術(shù)的類別、等級(jí)以及難度系數(shù)不同，制定各自的分層分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)。如神經(jīng)外科臨床醫(yī)生的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以及部分手術(shù)的難度系數(shù)見表2、表3。

表2 神經(jīng)外科臨床醫(yī)生1～9級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表3 神經(jīng)外科部分手術(shù)難度系數(shù)及1～9級(jí)難度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（2）校正系數(shù)。考慮每個(gè)臨床醫(yī)生在完成手術(shù)操作時(shí)，其獨(dú)立完成手術(shù)的情況，以及每一例手術(shù)的質(zhì)量不同，醫(yī)管中心制定了校正因子及指導(dǎo)值（見表4），以進(jìn)一步提升評(píng)價(jià)的科學(xué)性。

表4 校正因子分類及指導(dǎo)值

1.4 新舊評(píng)價(jià)體系的對(duì)應(yīng)關(guān)系

為便于與現(xiàn)有的職稱評(píng)價(jià)制度相銜接，確保改革穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)管中心編制了新的技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)體系與現(xiàn)有的職稱級(jí)別之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系（見表5）。

2 應(yīng)用情況及成效

目前，醫(yī)管中心已完成了神經(jīng)外科、肝膽胰外科、胸外科、骨科、婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃腸外科、泌尿外科等10個(gè)手術(shù)科室的臨床醫(yī)生技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系制定工作；對(duì)市人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院的10個(gè)試點(diǎn)專科的121名臨床醫(yī)生進(jìn)行了技術(shù)等級(jí)評(píng)定。根據(jù)臨床醫(yī)生分層分級(jí)后與現(xiàn)有職稱級(jí)別的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這些醫(yī)生評(píng)定的技術(shù)等級(jí)與其原來(lái)職稱相符率為61.2%（見表6）。

表5 臨床醫(yī)生分層分級(jí)后與現(xiàn)有職稱級(jí)別的對(duì)應(yīng)關(guān)系

表6 外科臨床醫(yī)生等級(jí)評(píng)定結(jié)果與實(shí)際職稱相符情況

評(píng)價(jià)結(jié)果表明，部分獲得高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的臨床醫(yī)生并不具備相應(yīng)的臨床技術(shù)水平，“高職低能”現(xiàn)象較為突出；受到科室管理、績(jī)效工資分配制度、手術(shù)分級(jí)管理等多種因素的影響，部分低年資醫(yī)生未獲得適宜的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，影響了技術(shù)水平的提升；但也有少部分臨床醫(yī)生（11名，占9.1%）表現(xiàn)出了超越其現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格的臨床技術(shù)水平。

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題

3.1.1 手術(shù)難度系數(shù)的本土化。在確定不同類別、不同等級(jí)的手術(shù)難度時(shí)，醫(yī)管中心組織力量翻譯美國(guó)醫(yī)保基金管理中心2013版RBRVS的wRVU系數(shù)共7 000多個(gè)，以此為參考，根據(jù)國(guó)內(nèi)手術(shù)的特點(diǎn)，采取同行評(píng)議的方式本土化了國(guó)內(nèi)特有的手術(shù)系數(shù)500多個(gè)，但這些系數(shù)尚未完全涵蓋所有的臨床科室，需要進(jìn)一步組織專業(yè)力量研究完善。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員的顧慮。有些臨床醫(yī)生擔(dān)心自己的專業(yè)技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果偏低，將影響自己的職稱聘任、績(jī)效工資以及在科室的地位；科室管理者擔(dān)心改革影響科室團(tuán)結(jié)。

3.1.3 配套政策需要完善。如果將重新評(píng)定的結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)院崗位聘任和績(jī)效工資分配改革中，還需要制定過(guò)渡期配套政策。

3.2 完善外科系列臨床醫(yī)師技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制的方向

3.2.1 繼續(xù)組織各專科專業(yè)力量，翻譯、調(diào)整RBRVS手術(shù)/操作難度系數(shù)，建立起符合我國(guó)實(shí)際、覆蓋廣泛的手術(shù)/操作難度系數(shù)體系，為外科系列臨床醫(yī)生的評(píng)價(jià)工作奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 繼續(xù)修改完善評(píng)價(jià)體系。根據(jù)試點(diǎn)科室的反饋，修改評(píng)價(jià)體系，尤其是各專科不同層級(jí)醫(yī)生的門檻分?jǐn)?shù)和主刀的例數(shù)（或比例）。適時(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，探索建立更加完善的外科系列臨床醫(yī)生技術(shù)水平評(píng)價(jià)體系。

3.2.3 開發(fā)病案信息對(duì)接、檢索、統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，編制現(xiàn)有的手術(shù)名稱與手術(shù)難度系數(shù)對(duì)接的中間庫(kù)，通過(guò)直接提取病案數(shù)據(jù)等手段，簡(jiǎn)化外科系列臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)過(guò)程，提升評(píng)價(jià)工作的準(zhǔn)確性和客觀性，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)生有針對(duì)性地提升技術(shù)水平。

［1］郁曉霞，李廷玉，王萱玲.論新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院人事制度改革［J］.重慶文理學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2010，29（5）：105-107.

［2］莊寶玲，邱華巧，錢家強(qiáng).公立醫(yī)院編制管理和人事制度改革的實(shí)踐與思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生人才，2015，（1）：52-55.

［3］Smith S，Clark S，Hochstetler Z，et al.Medicare RBRVS 2013 The Physicians's Guide［J］.American Medical Association，2013：682-684.

［4］Wiersema MJ，Mergener K.Current procedural terminology，Resource-based Relative Value Scale，and the Center for Medicare and Medicaid Services：overview［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2006，16（4）：775-787.

［5］錢海波，胡善聯(lián).RBRVS研究評(píng)介［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1993，12（9）：61-64.

（編輯 于慧清）

R197

B

1672-4232（2016）05-0011-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.003

胡鵬飛（1982-），男，碩士，統(tǒng)計(jì)師；研究方向：醫(yī)院管理。

徐勇（1969-），男，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，運(yùn)行管理部部長(zhǎng)，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16