建立臨床醫(yī)生技術等級評價體系的探索

胡鵬飛，尹麗榮，劉莉，徐勇，林漢城，王大平

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029）

建立臨床醫(yī)生技術等級評價體系的探索

胡鵬飛1，尹麗榮1，劉莉2，徐勇1，林漢城1，王大平1

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029）

目的 探索建立臨床醫(yī)師技術等級評價新機制。方法 通過分析當前醫(yī)師職稱評聘制度的弊端，借鑒國內外醫(yī)師評價經(jīng)驗，提出基于RBRVS、DRGs建立臨床醫(yī)師技術等級評價的創(chuàng)新機制。結果 建立了基于RBRVS、DRGs的臨床醫(yī)師技術等級評價指標體系，提出了醫(yī)生技術等級“四層九級”的分層分級基本原則及劃分標準；用新體系的評價結果與現(xiàn)行職稱體系進行了比較，340名臨床醫(yī)生等級評定結果與實際職稱相符合的有157名，總符合率為46.2%。同時，新體系在評價臨床醫(yī)生技術水平、推動公立醫(yī)院人事分配制度改革、提升臨床醫(yī)療人才引進工作質量等諸多方面得到應用，并取得了初步成果。結論 深圳市建立的臨床醫(yī)生技術等級評價體系，探索了一種客觀、公正地評價臨床醫(yī)生臨床技術水平的新機制。

臨床醫(yī)生；技術等級；評價系統(tǒng)

為改革現(xiàn)有職稱評聘體系弊端，建立起科學、客觀的臨床醫(yī)生評價機制，深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡稱醫(yī)管中心）自2013年5月成立起，開始探索建立臨床醫(yī)生技術等級評價體系。筆者將從建立背景、研制過程、基本框架、試評價結果、思考與展望等方面，報告醫(yī)管中心建立臨床醫(yī)生技術等級評價體系探索中遇到的問題及進展情況。

1 建立背景

1.1 當前的職稱評聘體系無法準確反映臨床醫(yī)生技術水平

當前，在臨床醫(yī)生職稱評聘過程中，醫(yī)生完成的科研項目及發(fā)表論文的數(shù)量、級別已成為最主要的考量因素。而臨床服務的數(shù)量、質量、患者滿意度等因素的重要性越來越小。久而久之，導致臨床醫(yī)生工作的重心逐漸向科研轉移，臨床技術水平的持續(xù)提升受到一定程度的制約。出現(xiàn)職稱高但處理臨床問題水平低下的“高職低能”現(xiàn)象，以及臨床水平高、病人口碑好但職稱難以晉升的現(xiàn)象。很多臨床醫(yī)生在謀劃自己的職業(yè)生涯上，注重做“職稱科研”“職稱論文”，導致了學術上的不良風氣［1］。改革現(xiàn)有職稱評聘體系，破除唯職稱論，建立科學、客觀的臨床醫(yī)生技術水平評價體系，對于調動臨床醫(yī)生持續(xù)提高技術水平有著重要意義。

1.2 績效評價和薪酬分配體系難以體現(xiàn)臨床醫(yī)生實際勞動價值

由于臨床工作的質量和水平難以量化測評，導致對于臨床醫(yī)生的績效測評成為醫(yī)院管理難點。目前，各級醫(yī)院基本上都在采用醫(yī)療收入減去醫(yī)療支出的模式來評定臨床醫(yī)生的績效，并據(jù)此進行薪酬的分配。醫(yī)生的收入無法反映其技術服務的難度、風險等核心要素，不利于鼓勵醫(yī)生提升技術能力［2-3］。亟需建立一整套科學測量臨床醫(yī)生績效的評價體系，并以此向業(yè)績優(yōu)、貢獻大、效率高、風險高和臨床一線崗位傾斜，充分發(fā)揮績效工資的激勵導向作用，調動醫(yī)務人員積極性。

2 研制過程與基本框架

2.1 確定臨床醫(yī)生技術等級評價體系設計依據(jù)

臨床醫(yī)生技術等級評價體系設計之初，醫(yī)管中心廣泛參考了美國醫(yī)師行政學院 Greeley框架、美國ACGEM框架、英國皇家醫(yī)生學院聯(lián)合會良好醫(yī)生實踐能力評價框架、美國JCI醫(yī)生能力評價框架等國際主流醫(yī)生能力評價框架和醫(yī)生工作量核定及風險衡量方法［4-8］。但由于這些評價方法普遍存在評價指標過多，評價周期過密，過于依賴同行評議，評價結果難以完全量化等問題。

經(jīng)過綜合對比，醫(yī)管中心最終決定采用美國醫(yī)療保險基金管理中心（CMS）基于資源的相對價值系數(shù)（Resource-based relative value scale，RBRVS）和MS-DRGs相結合，作為建立臨床醫(yī)生技術等級評價體系的基礎依據(jù)。

2.2 RBRVS和DRGs用于評價臨床醫(yī)生技術水平的適用性

RBRVS是美國哈佛大學研究制定，美國醫(yī)療保險基金管理中心用作支付醫(yī)生薪水的工具，美國國家醫(yī)保及絕大多數(shù)私人醫(yī)療保險公司在購買醫(yī)生服務時都使用這一工具，按服務項目向醫(yī)生付費。RBRVS賦予醫(yī)生每一個操作程序，一個由醫(yī)生工作量（wRVU）、醫(yī)療支出（peRVU）和治療失當支出（mpRVU）三部分組成的相對價值單位（RVU）。其中，醫(yī)生工作量RVU（wRVU）反映完成醫(yī)療服務的時間、臨床技術、體力支出、腦力勞動、臨床判斷以及由于風險和并發(fā)癥帶來的病情壓力，與醫(yī)生所實施的手術、操作的難度直接相關［9］，等于是給醫(yī)生每一項服務賦予了一個難度系數(shù)和臨床價值。使用RBRVS的wRVU系數(shù)為臨床醫(yī)生實施的手術、操作、病例管理與評估（門診、會診、查房等）進行量化評分，并以此評定其臨床技術水平等級，具有很高的科學性和很強的可操作性，其優(yōu)點還包括可溯源性和不同專科的可比性。

DRGs是一種運用統(tǒng)計控制理論的原理將住院病人歸類的方法，它根據(jù)出院病例的ICD診斷碼和操作碼，參照出院時主要診斷、手術處置、年齡、性別、合并癥或并發(fā)癥、出院轉歸和住院時間等病情和診治內容，采用聚類方法將臨床特征、住院天數(shù)和醫(yī)療資源消耗近似的出院病人歸類到同一診斷相關組［10］。對臨床醫(yī)生診治過的病例采用DRGs分析，產(chǎn)生的總權重數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）等指標，可以量化評估其所診療疾病的種類、嚴重程度、工作量等信息，從而客觀反映出該臨床醫(yī)生的臨床技術水平。

其中，對外科系列臨床醫(yī)生主要采用RBRVS的wRVU系數(shù)的累積值，作為衡量臨床技術水平的主要依據(jù)；對內科系列臨床醫(yī)生的非住院病例管理與評估（門診、會診）部分，主要采用RBRVS的wRVU系數(shù)的累積值衡量；對其住院病例管理與評估部分，主要采用wRVU系數(shù)結合DRGs權重數(shù)衡量（具體方法學請參見本期的相關論文）。

2.3 RBRVS系數(shù)翻譯與本土化

醫(yī)管中心聯(lián)合深圳市醫(yī)學會，組織各學科專業(yè)力量，歷時近一年，翻譯了2013版RBRVS的wRVU系數(shù)共7 000多個［11］，并進行了本土化。對于RBRVS系數(shù)中與國內的手術和操作相同的，根據(jù)國內實際情況微調后直接使用。對于國內特有或者與國內操作方式方法差異較大的手術和操作，選取RBRVS系數(shù)中難度接近的項目作為參照，綜合對比工作時間、臨床技術、體力消耗和精神壓力四個維度，通過科室內部醫(yī)生或市醫(yī)學會專科學會委員集體打分，討論修訂對其難度系數(shù)進行賦值，產(chǎn)生新的系數(shù)500多個。通過上述方法，最終確定了當前醫(yī)院正在使用的每一種手術和操作的難度系數(shù)。本土化完成后，深圳市醫(yī)學會各專業(yè)委員會對本專業(yè)的手術和操作按照難度從低到高劃分為1～9級，為后續(xù)對醫(yī)生臨床能力的評級奠定基礎。

2.4 制定臨床醫(yī)生技術水平評價指導框架

在上述工作的基礎上，醫(yī)管中心制定了臨床醫(yī)生技術水平評價指導框架，明確了臨床醫(yī)生臨床技術水平評分計算辦法和計分公式。根據(jù)與市醫(yī)學會相關專業(yè)委員會的充分溝通，臨床醫(yī)生技術等級評價框架包括臨床技術水平、加分項目和扣分項目三大部分。臨床技術水平部分，主要考察醫(yī)生完成手術/操作和管理病例的數(shù)量、難度和質量，是技術等級評價的核心部分。加分項目部分，主要考察醫(yī)生的科研能力、教學能力、學習能力、專業(yè)影響力等與整體技術水平密切相關的因素。扣分項目部分，主要考察醫(yī)生在醫(yī)患溝通中是否被有效投訴、醫(yī)療行為是否有失范之處、是否產(chǎn)生過醫(yī)療賠付以及繼續(xù)教育是否達標等因素。為凸顯評價體系以臨床能力評估為核心的導向，管理中心規(guī)定，加分項目的總得分最高不能超過臨床技術水平評分總分的30%。這樣，既革除了傳統(tǒng)職稱評定制度只關注科研論文的弊端，做到了以臨床為中心，又充分肯定了科教、繼續(xù)教育在臨床醫(yī)生成長發(fā)展中的重要作用，做到了統(tǒng)籌兼顧。

臨床醫(yī)生技術等級評價框架確定后，各專科結合本專科實際，確定了各自臨床醫(yī)生1～4層分層標準和1～9級分級劃分標準，使評價體系具有可操作性。同時，醫(yī)管中心對各專科的分層標準和分級標準也提出了指導意見，使得不同專科的評價原則相對統(tǒng)一。

目前，醫(yī)管中心已完成了心內科、神經(jīng)外科、腎內科、內分泌科、肝膽胰外科、胸外科、骨科、婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃腸外科、泌尿外科、麻醉科、放射科、甲狀腺乳腺外科等16個臨床學（專）科的手術難度系數(shù)確定和臨床醫(yī)生技術等級評價指標體系的制定。

3 結果與分析

在臨床醫(yī)生技術等級評價體系制定完成后，醫(yī)管中心從三家市屬綜合醫(yī)院中選取了心胸外科、肝膽外科、神經(jīng)外科、骨科、耳鼻喉科等10個外科系統(tǒng)臨床專科，心內科、腎內科、內分泌科等9個內科系統(tǒng)臨床專科，以及眼科和心血管兩家專科醫(yī)院進行了測試評價。參加測試評價科室的醫(yī)生，根據(jù)評分體系的要求全面收集整理個人最近三個自然年度的臨床操作、教學科研、繼續(xù)教育等各類信息，根據(jù)評分標準和計分公式，計算出各部分得分及總分，并根據(jù)各專科臨床醫(yī)生分層分級劃分具體標準，對參評醫(yī)生進行了技術等級劃分。

此次試評價科室的340名醫(yī)生中，被評為基本層（1～3級）、骨干層（4～6級）、核心層（7～8級）的人數(shù)分別為138名、120名和82名。按照1～3級相當于住院醫(yī)師，4級相當于主治醫(yī)師，5～6級相當于副主任醫(yī)師，7～8級相當于主任醫(yī)師的對應原則，試點科室340名臨床醫(yī)生等級評定結果與實際職稱相符合的有157名，總符合率為46.2%（見表1）。

表1 臨床醫(yī)生等級評定結果與實際職稱相符情況（以職稱計算）

總體而言，臨床醫(yī)生等級評定結果與實際職稱相符程度較低。部分臨床醫(yī)生職稱與臨床技術水平存在不匹配現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在獲得中級、副高、正高職稱的臨床醫(yī)生由于手術和操作的數(shù)量、難度達不到標準，無法被評定為對應級別。但也有40名低職稱醫(yī)生，因較強的臨床技術水平獲評高等級的情況。

出現(xiàn)這種情況的原因主要有以下幾個方面：一是現(xiàn)行職稱評定體系以科研項目、論文為重點，導致部分獲得高職稱的醫(yī)生并不具備相應的臨床技術水平，而專注于臨床的醫(yī)生又難以獲得職稱的晉升；二是部分醫(yī)生發(fā)展的方向和側重點更偏向科研或者已經(jīng)以行政管理為主要工作職責，對臨床關注和參與相對較少，導致等級評定較低；三是部分專科整體技術水平與國內先進單位還有差距，開展難度等級的手術和操作較少，導致臨床醫(yī)生難以達到醫(yī)管中心制定的高等級手術和操作占比指導標準，影響了最終等級的評定；四是部分專科分層分級標準制定較高，本科室臨床醫(yī)生整體評級較低；五是部分專科由于專業(yè)特點，開展高難度手術的資質要求較高，能獨立開展手術的醫(yī)生少，科室部分醫(yī)生在未取得資質的情況下難以獲評較高的等級。

4 意義與展望

4.1 臨床醫(yī)生技術等級評價體系建立的意義

4.1.1 有利于建立科學的臨床醫(yī)生評價機制。臨床醫(yī)生技術等級評價體系確立了客觀、公正評價臨床醫(yī)生臨床技術水平的新機制，可以激發(fā)臨床醫(yī)生的積極性、創(chuàng)造性，實現(xiàn)人力資源的優(yōu)化配置，促進醫(yī)療服務質量的提高和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。此外，臨床醫(yī)生技術等級評價機制建立后，可用于對擬引進人才臨床技術水平的測評，徹底改變以往難以量化考核其臨床技能的局面，提升引進人才的質量；還可以通過對臨床醫(yī)生和臨床科室的技術水平進行評價，為病人選擇醫(yī)生和臨床專科提供依據(jù)。

4.1.2 有利于建立臨床醫(yī)生績效考核和薪酬分配新體系。臨床醫(yī)生技術等級評價體系可以根據(jù)臨床醫(yī)生的實績、醫(yī)德、影響力、貢獻度、完成醫(yī)療服務的難度和數(shù)量等綜合因素，評價臨床醫(yī)生的績效，作為臨床醫(yī)生入職、崗位聘用、績效工資分配的基礎要素，以此建立臨床醫(yī)生績效考核和薪酬分配新體系。遠期還可以用于考核醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的績效，從而為改革醫(yī)保付費機制提供依據(jù)。

4.1.3 有利于推動公立醫(yī)院人事分配制度改革。以臨床醫(yī)生技術等級評價制度為基礎，醫(yī)管中心指導市屬公立醫(yī)院全面推動醫(yī)院崗位聘任、醫(yī)生績效考核等人事制度綜合改革，建立更加科學合理的專業(yè)技術崗位聘任管理和醫(yī)院薪酬分配制度。以深圳市眼科醫(yī)院為例，該院全面推動醫(yī)院績效工資管理制度改革，建立了與工作數(shù)量、工作質量、科室綜合管理、科研教學等指標掛鉤，與醫(yī)療收入、處方、檢查單等指標脫鉤的績效工資分配制度；并建立醫(yī)師分級考核制度以及績效考核和工資核算信息系統(tǒng)。市眼科醫(yī)院的整體改革實踐證明，臨床醫(yī)師評價制度的建立，有利于建立科學的人事分配制度，用標準和數(shù)據(jù)準確反映每個科室、醫(yī)務人員的實際業(yè)績，保障了醫(yī)院內部分配的正確導向和公平性，激發(fā)了員工的工作熱情和創(chuàng)新潛力。

4.1.4 提升臨床醫(yī)療人才引進工作質量。2013年，深圳市政府印發(fā)《市屬公立醫(yī)院實用型臨床醫(yī)學人才引進計劃》提出，在市屬公立醫(yī)院廣泛引進 I類、II類實用型臨床醫(yī)學人才。所指實用型臨床醫(yī)學人才是經(jīng)評選引進的具有豐富臨床工作經(jīng)驗、能熟練解決復雜疑難技術問題、醫(yī)療技術和臨床實踐效果獲同行專家認可的臨床醫(yī)學人才，共分為I類和II類。2014年度和2015年度，醫(yī)管中心運用該指標體系，完成了兩批實用型臨床醫(yī)學人才的引進考核工作，從報名的45名實用型臨床人才中，成功遴選出26名醫(yī)療人才；臨床醫(yī)師專業(yè)技術等級評價體系的建立，改變了以往難以量化考核引進人才的臨床技術水平的局面，提升了引進人才工作質量。

4.1.5 為多項改革奠定基礎。臨床醫(yī)師評價機制的建立，為推動以下改革工作奠定了堅實的基礎：一是全面開展臨床醫(yī)學人才技術水平評價。參考臨床醫(yī)師評價機制的理念，可以逐步探索建立體現(xiàn)不同系列醫(yī)療人才（護理、醫(yī)技、藥劑、影像等）技術水平的人才評價制度，將各系列人才的工作內容進行量化計算并賦以相應的系數(shù)，即可對其技術水平進行專業(yè)化定量評定。二是開展臨床科室的學科發(fā)展水平評價。將臨床科室一定時段內所做的手術和操作，使用臨床醫(yī)師評價的難度系數(shù)進行匯總計算，可以得出科室的總得分以及不同級別的得分和構成，通過與行業(yè)內標桿單位的比較，即可客觀衡量臨床科室的發(fā)展水平。三是開展醫(yī)療服務績效評價，以此推動醫(yī)保付費機制改革。從遠期來看，此次臨床醫(yī)師評價所采用的難度系數(shù)測量工具，未來加入質量要素后，可以直接用于衡量醫(yī)療服務的最終績效和產(chǎn)出，醫(yī)保的付費也可以采用按照產(chǎn)出單位直接付費的模式。

4.2 完善臨床醫(yī)生技術等級評價體系的展望

為建立與完善新型符合時代發(fā)展要求的臨床醫(yī)生技術評價體系，醫(yī)管中心將在不斷總結臨床醫(yī)生技術等級評價經(jīng)驗的基礎上，選擇部分市屬醫(yī)院推進評價工作，并逐步啟動護理、醫(yī)技、藥劑、影像等專業(yè)技術人才的等級評價制度研究工作。以此作為醫(yī)療人才評價的基礎，將其與醫(yī)務人員的聘任管理、績效考核等改革結合起來，全面推動醫(yī)院崗位聘任、醫(yī)生績效考核等人事制度綜合改革，建立更加科學合理的專業(yè)技術崗位聘任管理和醫(yī)院薪酬分配制度。

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（編輯 于慧清）

Exploration of Establishing Clinical Doctor's Technique Grade Evaluation System

HU Peng-fei，YIN Li-rong，LIU Li，XU Yong，LIN Han-cheng，WANG Da-ping（1.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China；2.The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518029，China）

Objective：To construct new system for clinical doctor's technique grade evaluation.Method：The authors analyzed current disadvantages in doctor's title evaluation and employment system and provided RBRVS and DRGs innovative system by referring to doctor evaluation experience both home and abroad.Result：RBRVS and DRGs grade evaluation system is established and“4 levels and 9 grades”principle and standards are provided.The evaluation effect of the new system is compared with current title evaluation system：157 of 340 clinical doctors'grade evaluation effects meet their title evaluation and the total matching rage is 46.2%.Simultaneously，the new system is applied in evaluating clinical doctors'techniques，promoting human resources allocation reform in public hospitals，and improving medical talent introduction.Primary results have been achieved.Conclusion：The establishment of the evaluation system explores a new mechanism for objective and impartial evaluation of clinical doctor's clinical techniques.

clinical doctor；technique grade；evaluation system

R197

A

1672-4232（2016）05-0007-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.002

胡鵬飛（1982-），男，碩士，統(tǒng)計師；研究方向：醫(yī)院管理。

徐勇（1969-），男，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，運行管理部部長，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16