63例難治性產后出血轉診的臨床分析

賀淑芳+龔良晨+王早香+朱元方

[摘要] 目的 總結難治性產后出血院間轉診的特點和不足，提出降低轉診風險的建議。 方法 分析我院2010年1月～2015年12月收治的由外院轉診至我院的難治性產后出血病例63例，統計資料包括轉診診斷、轉診前估計出血量、入住ICU情況、孕婦結局、轉診相關文檔資料等。 結果 63例難治性產后出血患者主要來自二級醫院，轉診用時約1～3 h，我院搶救成功58例，死亡5例，成功率92%。轉診前估計出血量<1000 mL者21例，均保留子宮，搶救成功率100%；轉診前出血量>1000 mL者42例，行子宮切除術24例，死亡5例，子宮切除率57%，搶救成功率88%，子宮切除率比較差異有統計學意義（χ2=19.385，P<0.05）。轉診前循環系統穩定者48例，死亡1例，死亡率2%；循環系統不穩定者15例，死亡4例，死亡率27%，差異有統計學意義（χ2=9.453，P<0.05）。轉診前記錄完善可用于病情評估者42例，占67%，轉診途中有詳細監測記錄者35例，占56%。 結論 基層醫院估計產后出血量超過1000 mL者，應綜合評估病情是否啟動轉診。轉診前恰當的病情評估和積極的處理、轉診中有效止血及嚴密監測、轉診后啟動新型的臨床救治模式能提高轉診質量，降低產后出血的死亡率。

[關鍵詞] 難治性產后出血；轉診；子宮切除；臨床救治模式

[中圖分類號] R719 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0053-03

[Abstract] Objective To summarize the characteristics and insufficiencies of discharge and transfer treatment due to refractory postpartum hemorrhage， and propose suggestions on reducing the risk of transfer treatment. Methods 63 patients with refractory postpartum hemorrhage who were admitted and transferred to our hospital from other hospitals from January 2010 to December 2015 were analyzed. The statistical data were as follows： diagnosis in the transfer treatment， estimated amount of bleeding before transfer treatment， ICU stay， outcome of pregnant women and relevant documentation of transfer treatment. Results 63 patients with refractory postpartum hemorrhage were mainly transferred from Class Ⅱ Hospital， and the duration of transfer was approximately 1-3 hours. 58 patients were successfully rescued in our hospital， and 5 patients were deceased， with the successful rate of 92%. It was shown that 21 patients had estimated amount of bleeding before transfer <1000 mL， with the uterus all maintained， and the successful rate of rescue was 100%. 42 patients had amount of bleeding before transfer >1000 mL， and 24 patients were given hysterectomy， with the rate of hysterectomy of 57%， and 5 patients were deceased， with the successful rate of rescue of 88%. The differences of rate of hysterectomy were statistically significant （χ2=19.385， P<0.05）. The circulation system of 48 patients were stable before transfer， and 1 patient was deceased， with the death rate of 2%. The circulation system of 15 patients was unstable， and 4 patients were deceased， with the death rate of 27%. The differences were statistically significant（χ2=9.453，P<0.05）. The records of 42 patients were complete before transfer and could be used for disease evaluation， accounting for 67%. It was shown that 35 patients had detailed monitoring records during transfer， accounting for 56%. Conclusion For the patients with the estimated amount of postpartum hemorrhage exceeding 1000 ml in the grass-root hospital， the diseases should be comprehensively evaluated so as to ensure whether transfer is initiated. Appropriate disease evaluation and active treatment， effective hemostasis and close monitoring during transfer， and implementation of new clinical rescue mode after transfer are able to improve the quality of transfer， and reduce the mortality rate of postpartum hemorrhage.

[Key words] Refractory postpartum hemorrhage； Transfer treatment； Hysterectomy； Clinical rescue mode

產后出血是常見的產科急危重癥，救治不及時嚴重威脅產婦生命。孕產婦死亡評審提示與孕產婦死亡相關的三大延誤為就診延誤、交通延誤、醫療保健機構延誤，部分產后出血死亡是可以避免的[1]。基層醫院受限于血源、設備及技術水平不足，難治性產后出血患者的轉診十分必要，但國內對于產后出血患者轉診的系統報道較少。本研究通過分析2010年1月～2015年12月收治的由外院轉診我院的難治性產后出血病例63例，總結難治性產后出血院間轉診的特點和不足，提出降低轉診風險的建議。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析我院2010年1月～2015年12月收治的由外院轉診至我院的難治性產后出血病例63例，孕產婦年齡18～45歲，其中初產婦16例，經產婦47例；中孕期8例，晚孕期55例；順產26例，剖宮產37例；其中當地已行子宮切除者9例。

1.2 診斷標準

難治性產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血1000 mL以上伴有低血容量表現，經過藥物治療無好轉的嚴重產后出血[2]。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1產后出血的原因及搶救情況

產后出血的原因包括宮縮乏力22例，軟產道裂傷6例，胎盤因素11例，羊水栓塞3例，子宮破裂7例，晚期產后出血4例，妊娠期急性脂肪肝3例，妊娠合并重癥肝炎7例。患者轉入我院后，經加強宮縮、輸血、液體復蘇、縫合裂傷等綜合治療28例，行子宮動脈栓塞術12例，行圍產期子宮切除術15例（不包括外院子宮切除術），行殘端止血及髂內動脈結扎術8例，其中搶救成功58例，死亡5例，成功率92%。

2.2 轉診前出血量對搶救結局的影響

患者轉診前估計出血量<1000 mL者21例，其中行加強宮縮12例，行子宮動脈栓塞術9例，均保留子宮，搶救成功率100%；轉診前出血量>1000 mL者42例，其中行子宮切除術24例（包括外院切除子宮者9例），死亡5例，子宮切除率57%，搶救成功率88%，死亡率12%，子宮切除率比較差異有統計學意義（χ2=19.385，P<0.05）。轉診前循環系統穩定者48例，死亡1例，死亡率2%；循環系統不穩定者15例，死亡4例，死亡率27%，差異有統計學意義（χ2=9.453，P<0.05）。

2.3 轉診資料的分析

63例難治性產后出血患者中42例有完整的轉診前病情介紹，占67%，35例有轉診途中陰道流血情況、生命體征、尿量的監測，占56%。

3 討論

3.1 產后出血新的臨床救治模式

2009年中華醫學會婦產科學分會產科學組頒布《產后出血預防與處理指南（草案）》，基層醫院處理產后出血水平明顯提高，加之有效子宮收縮藥物的廣泛應用，產后出血率有所下降，但難治性產后出血仍嚴重威脅孕產婦安全。產后出血仍是危重癥孕產婦轉診最多見的原因[3，4]，三級綜合性醫院是產科危重癥搶救成功的相關因素之一[5，6]。我院是省級三級甲等綜合性醫院，相當于區域性危重癥孕產婦救治中心。轉診至我院的難治性產后出血病例主要來源于二級醫院，占 89%，轉診用時1～3 h，Krasovec K[7]通過大量文獻的系統綜述指出，產后出血從發生到死亡可能只要2 h，若不能得到及時救助，患者將迅速死亡。孕產婦死亡評審發現，因產后出血導致死亡的患者多于產后出血發生后轉診到多個醫院的患者，或存在科室間推諉的現象，沒有做到“正確轉診，一步到位”[1]。因此，努力探索建立產后出血孕產婦搶救管理新的臨床模式有利于搶救通道及流程更通暢，有助于提高搶救成功率[8，9]。轉診至我院的產后出血患者通過電話提前聯系、溝通病情，真正暢通綠色通道，入院后完善相關檢查明確診斷，評估病情，聯系介入室工作人員、麻醉科、輸血科、ICU等多學科會診，決定是保守治療、介入治療或立即手術治療；若病情極危重，轉入ICU監護，以ICU醫生為主導，產科醫生共同管理查房，動態監測病情變化，首診最高職稱產科上級醫生一管到底；對極危重產后出血患者開展多學科參與的孕產婦危重癥評審，分析總結救治成功的經驗和不足，加強臨床各科室協作。這一新型的臨床救治模式改變了以往救治過程中存在的產科孤軍奮斗、救治患者責任不明確的局面，提高了搶救成功率，值得臨床推廣。

3.2產后出血啟動轉診的指征

目前臨床上關于產后出血何時啟動轉診并沒有明確的指征，主要取決于各醫院的治療水平，因此急需建立產后出血啟動轉診的指征，對病情程度和預后進行客觀恰當的判斷，以降低轉診風險。通常孕婦整個孕期血容量增加約為40%，當失血量在血容量的20%以內，產婦可無明顯癥狀，而當失血量達20%～30%時，可出現心率增快，但血壓尚能維持在正常范圍，失血量超過40%可迅速進入失代償狀態，此時已對產婦生命造成威脅。本研究將患者轉診前估計產后出血量以1000 mL為界，出血量<1000 mL者21例，其中12例經加強宮縮，9例經子宮動脈栓塞術后出血均明顯減少，保留了子宮，搶救成功率100%；出血量>1000 mL者42例，行子宮切除術24例（包括當地已行子宮切除9例），子宮切除率57%，死亡5例，搶救成功率88%，子宮切除率在兩者間比較差異有統計學意義（χ2=19.385，P<0.05）。子宮動脈栓塞術能有效治療難治性產后出血，并保留患者的子宮，并發癥少[10]。臨床上何時選擇子宮動脈栓塞術或緊急圍產期子宮切除，取決于患者失血量、失血速度、一般狀況等，因此，產后出血延誤轉診時機可造成患者子宮的切除，喪失生育能力，甚至危及生命。本研究提示二級醫院估計產后出血量超過1000 mL者，應綜合評估病情是否啟動轉診，力爭保留患者生育能力和生命。

3.3緊急圍產期子宮切除

當保守方法治療難治性產后出血無效時，緊急圍產期子宮切除被認為是一個金標準和挽救孕產婦生命的有效辦法[11]。考慮到患者子宮切除后喪失生育能力，且提前出現卵巢衰竭可能，臨床上可能錯過最佳切除子宮時機。分析在外院已行子宮切除術后仍有活動性出血患者，患者術前均出血量多、導致失血性休克甚至合并凝血功能障礙，雖行子宮切除術，部分患者因凝血功能未糾正或醫生技術水平有限，陰道殘端及創面仍有活動性出血，且未留置腹腔引流管，導致活動性出血發現延遲，轉入我院后再次手術，打開殘端重新進行雙重結扎止血并行雙側髂內動脈結扎術，若盆腹腔創面彌漫性、持續性滲血，同時進行盆底紗條填塞、留置腹腔引流管、術后轉入ICU綜合救治。留置腹腔引流管有利于術后觀察腹腔有無活動性出血，也可以減少術后發熱、感染等。我院的治療經驗是當患者短時間內出血多、循環不穩定或合并胎盤因素、子宮破裂、羊水栓塞等，首選緊急圍產期子宮切除。

3.4 產后出血轉診存在的不足和提高轉診質量

急救創傷患者的轉診分析指出轉診前治療不足、轉診延遲和不恰當的轉診都將影響轉診結局[12]。本研究中患者轉診前循環系統穩定者48例，死亡1例，死亡率2%；循環系統不穩定者15例，死亡4例，死亡率27%，差異有統計學意義（χ2=9.453，P<0.05），此時患者應就地搶救或請求上級醫院到場協助治療，待循環系統穩定后再進行轉診。有效的院前急救處理和快速轉診是決定搶救成功的重要因素[13]。5例死亡患者中，有2例轉診前未經積極處理，轉診途中仍有大量失血，其中1例平產患者在轉診過程中仍有大量的陰道流血，患者發生失血性休克、凝血功能障礙，入院后雖給予加強宮縮、大量輸注紅細胞懸液、冷沉淀、血小板、纖維蛋白原等改善凝血功能，子宮收縮好轉、出血減少，但因失血過多合并感染性休克、多臟器功能衰竭而死亡；另有1例患者在當地醫院行子宮切除后，創面滲血不止，僅給予縫合腹部切口后轉入我院，轉入我院時血壓幾乎測不到、瞳孔散大，后雖經我院再次手術止血、填塞紗條等，患者仍死亡。因此，轉診前的積極處理和轉診途中的有效止血對搶救產后出血并發失血性休克患者的生命至關重要[14]。除應用宮縮劑、宮腔紗條填塞、水囊壓迫外，宮頸鉗夾術能減少轉診途中的出血且簡便有效[15]。

轉診的文檔記錄體現轉診的質量，轉診的文檔記錄包括：患者一般資料、檢查檢測結果、轉診前診療記錄、轉診前病情評估記錄、轉診指征、轉診途中監測記錄情況。產后出血患者的病情進展迅速，其轉診有其特殊性，除生命體征監測外，還需關注陰道流血、宮縮、尿量等情況。本研究發現轉診前記錄完善可用于病情評估者42例，占67%，轉診途中有記錄者35例，占56%，說明臨床中產后出血轉診監護或記錄仍存在缺陷。

目前產后出血缺乏合理的啟動轉診指征，建議二級醫院在產婦產后出血>1000 mL時，應再次評估病情決定是否啟動轉診。轉診前恰當的病情評估和積極的處理、轉診中有效止血及嚴密監測、轉診后啟動新型的臨床救治模式能提高轉診質量，降低產后出血孕產婦的死亡率。

[參考文獻]

[1] 瑪麗婭·阿不都克里木，賴巧英，古力帕麗·麥曼提依明，等. 新疆126例孕產婦死亡評審分析[J]. 中國婦幼健康研究，2012，23（6）：735-737.

[2] 徐煥，李笑天. 手術治療難治性產后出血[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2014，30（4）：272-274.

[3] 王衛星，胡美霞，陳麗華，等. 九江市危重孕產婦轉運及搶救狀況分析[J]. 中國現代醫生，2013，51（5）：42-44.

[4] 鄧麗芳. 產科急危重癥救治情況分析[J]. 現代醫院，2011， 11（4）：63-64.

[5] 朱麗萍，何麗萍，秦敏，等. 上海市危重孕產婦搶救網絡建設及成效[J]. 中國婦幼保健，2010，25（2）：150-152.

[6] 孫淑榮，董玲，張富霞，等. 天津市危重孕產婦搶救工作方案淺析[J]. 中國婦幼保健，2011，26（19）：2889-2890.

[7] Krasovec K. Auxiliary technologies related to transport and communication for obstetric emergencies[J]. International Journal of Gynecology and Obstetrics，2004，85（Suppl.1）：S14-S23.

[8] 李華萍，黃亞娟，顧京紅，等. 危重孕產婦搶救管理臨床模式研究[J]. 中國婦幼保健，2011，26（27）：4170-4172， 4295.

[9] 高建慧，楊孜，崔仁忠，等. 建立地市級婦幼保健院危重孕產婦救治院級質量管理體系的成效[J]. 中國婦幼保健，2012，27（16）：2405-2407.

[10] 尹秀菊，劉國莉，王山米，等. 選擇性子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血13例臨床分析[J]. 中國婦產科臨床雜志，2012，13（5）：349-351.

[11] 蘇春宏，陳敦金，王天紅. 緊急子宮切除在難治性產后出血中的應用[J]. 廣東醫學，2011，32（18）：2430-2432.

[12] Schoettker P，DAmours SK，Nocera N，et al. Reduction of time to definitive care in trauma patients：Effectiveness of a new checklist system[J]. Injury，2003，34（3）：187-190.

[13] 史雅琴，王利雪. 婦產科危重癥患者的院前急救及轉診[J]. 實用醫技雜志，2012，19（12）：1355-1356.

[14] 羅世香. 轉診前的處理對產后出血性休克病人預后的影響[J]. 現代預防醫學，2012，39（24）：6402-6404.

[15] 李小平，熊榮珠，皮曉珍. 宮頸鉗夾術防治產后出血218例[J]. 中國當代醫藥，2010，48（22）：159-160.

（收稿日期：2016-05-22）