腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床療效研究

陳帆，楊華娣

（1.浙江醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310000；2.浙江省中醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310000）

腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床療效研究

陳帆1，楊華娣2

（1.浙江醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310000；2.浙江省中醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310000）

目的 探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）在子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）不孕中的臨床治療意義。方法 選取2013年6月-2014年6該院所收治的EMs不孕患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為研究組和對(duì)照組，每組44例。研究組患者給予腹腔鏡手術(shù)與GnRH-a的聯(lián)合治療方案，對(duì)照組患者則僅給予腹腔鏡手術(shù)治療，并分別對(duì)兩組患者的臨床療效、卵巢功能和妊娠結(jié)局等情況進(jìn)行比較和分析。結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組患者EMs的臨床治療達(dá)到完全緩解的比率65.91%（29/44）和總有效率93.18%（41/44）均明顯提高，而復(fù)發(fā)的比率2.27%（1/44）則明顯降低，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；研究患者經(jīng)治療后雌二醇（E2）（80.96±17.65）ng/L水平明顯提高，而促黃體生長素（LH）（10.94±3.20）IU/L和促卵泡激素（FSH）（6.24±1.38）IU/L水平則均明顯降低，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；研究組患者妊娠的比率47.73%（21/44）和活胎的比率45.45%（20/44）均明顯提高，而未孕的比率52.27%（23/44）則明顯降低，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a能夠有效提升EMs不孕患者的臨床療效，并進(jìn)一步改善患者卵巢功能，明顯提高妊娠率。

子宮內(nèi)膜異位癥不孕；腹腔鏡手術(shù)；促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑；卵巢功能；妊娠結(jié)局

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是育齡女性最為常見和多發(fā)的臨床病癥，也是導(dǎo)致其發(fā)生不孕的主要原因之一［1］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，EMs的臨床發(fā)病率約為10.00%～15.00%左右，而其中合并不孕癥的比率甚至高達(dá)40.00%，從而給女性的身體健康和家庭和諧帶來嚴(yán)重的影響［2］。國外文獻(xiàn)研究表明，腹腔鏡手術(shù)是治療EMs的首選療法，但在取得一定臨床療效的同時(shí)也存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高及深層病灶組織殘留等諸多不足之處［3］。已有研究證實(shí)，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a）對(duì)于子宮內(nèi)膜異位不孕具有一定的治療作用，其往往是通過刺激機(jī)體內(nèi)釋放激素加速和增加釋放促性腺激素的方式間接達(dá)到其治療目的［4］。因此，本研究選取2013年6月-2014年6我院所收治的EMs不孕患者作為研究對(duì)象，并探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a在EMs不孕中的臨床治療意義，以期為EMs患者開辟一條新的治療途徑。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2013年6月-2014年6我院所收治的EMs不孕患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療規(guī)范》中EMs的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②符合世界衛(wèi)生組織所制訂的不孕癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；③年齡為20～40周歲的非妊娠期及哺乳期女性；④自愿參與研究，對(duì)研究目的知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排卵障礙、輸卵管阻塞、免疫缺陷及生殖器發(fā)育異常等導(dǎo)致不孕者；②全身重要臟器功能不全及惡性腫瘤者；③對(duì)腹腔鏡手術(shù)及GnRH-a類藥物禁忌者；④資料不全或無法判斷療效者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為研究組和對(duì)照組，每組44例，研究組年齡21～38歲，平均（30.54±7.13）歲；病程2～6年，平均（3.12±0.55）年。研究組rAFS分期為Ⅲ期26例，Ⅳ期18例。對(duì)照組年齡22～39歲，平均（30.76±7.18）歲；病程2～7年，平均（3.18±0.57）年。對(duì)照組rAFS分期為Ⅲ期27例，Ⅳ期17例。兩組患者在年齡、病程及rAFS分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

研究組EMs不孕患者給予腹腔鏡手術(shù)與GnRH-a的聯(lián)合治療方案，腹腔鏡手術(shù)治療：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，并于月經(jīng)干凈后的第3～7天開展手術(shù)，手術(shù)過程中仔細(xì)分離盆腔內(nèi)粘連，并及時(shí)恢復(fù)盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者給予囊腫剝除術(shù)與縫合術(shù)，對(duì)于盆腔腹膜異位癥病灶患者給予燒灼術(shù)與異位結(jié)節(jié)切除術(shù)，對(duì)于輸卵管傘端粘連患者給予粘連松解術(shù)，最后采用生理鹽水對(duì)腹盆腔進(jìn)行沖洗，并采用透明質(zhì)酸鈉防止手術(shù)創(chuàng)面粘連。GnRH-a藥物治療：達(dá)菲林（生產(chǎn)廠家：法國益普生生物技術(shù)公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20110290）3.75 mg；抑那通（生產(chǎn)廠家：天津武田藥品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20090036）3.75 mg；諾雷得（生產(chǎn)廠家：阿斯利康無錫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100126）3.60 mg，初次給藥時(shí)間均為術(shù)后月經(jīng)周期第1天，而后每28天給藥1次，連續(xù)給藥3次。對(duì)照組EMs不孕患者則僅給予腹腔鏡手術(shù)治療，具體手術(shù)方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組EMs不孕患者的臨床療效、卵巢功能和妊娠結(jié)局等情況進(jìn)行比較和分析。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：完全緩解：原有癥狀緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失；部分緩解：原有癥狀減輕，無陽性體征；無效：原有癥狀及體征無好轉(zhuǎn)；復(fù)發(fā)：再次出現(xiàn)上述癥狀或B超監(jiān)測有盆腔包塊；總有效率為完全緩解與部分緩解之和。卵巢功能評(píng)定指標(biāo)包括雌二醇（estradio，E2），促黃體生成素（luteinizing hormone，LH），促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH），分別于治療前及治療3個(gè)月后空腹清晨采集外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)E2、LH和FSH水平進(jìn)行測定。妊娠結(jié)局評(píng)定考察1年內(nèi)妊娠、未孕、活胎、流產(chǎn)的隨訪和記錄情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組患者EMs臨床療效的比較

與對(duì)照組相比，研究組患者EMs的臨床治療達(dá)到完全緩解的比率65.91%（29/44）和總有效率93.18%（41/44）均明顯提高，而復(fù)發(fā)的比率2.27%（1/44）則明顯降低，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 研究組和對(duì)照組患者EMs臨床療效的比較 例（%）

2.2 研究組和對(duì)照組患者卵巢功能的比較

與本組治療前相比，兩組患者經(jīng)治療后E2、LH和FSH等卵巢功能指標(biāo)均明顯改善，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。與對(duì)照組相比，研究患者經(jīng)治療后E2（80.96±17.65）ng/L水平明顯提高，而LH（10.94±3.20）IU/L和FSH（6.24±1.38）IU/L水平則均明顯降低，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 研究組和對(duì)照組患者卵巢功能的比較 （±s）

表2 研究組和對(duì)照組患者卵巢功能的比較 （±s）

注：?與本組患者治療前相比，P ＜0.05

組別 E2（ng/L） LH（IU/L） FSH（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n =44） 46.53±12.54 80.96±16.65? 21.82±5.16 10.94±3.20? 10.53±1.88 6.24±1.38?對(duì)照組（n =44） 46.50±12.56 64.83±15.77? 21.79±5.21 15.83±4.45? 10.56±1.84 7.95±1.42?t值 0.01 4.73 0.03 5.92 0.08 5.73 P值 30.923 0.000 9.131 0.000 3.922 0.000

2.3 研究組和對(duì)照組患者妊娠結(jié)局的比較

與對(duì)照組患者相比，研究組患者妊娠的比率47.73%（21/44）和活胎的比率45.45%（20/44）均明顯提高，而未孕的比率52.27%（23/44）則明顯降低，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 研究組和對(duì)照組患者妊娠結(jié)局的比較 例（%）

3 討論

EMs不孕是育齡女性的常見病癥之一，其往往是指異位子宮內(nèi)膜組織在子宮內(nèi)膜以外部位出現(xiàn)，并生長、浸潤和反復(fù)出血，形成結(jié)節(jié)或盆腔包塊，以致引起疼痛不孕［7］。近年來，腹腔鏡手術(shù)以其自身創(chuàng)傷性小且并發(fā)癥少等優(yōu)勢和特點(diǎn)逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，并一躍成為EMs不孕的首選治療方法［8］，且在改善EMs不孕患者妊娠結(jié)局方面已經(jīng)得到了證實(shí)，特別是腹腔鏡手術(shù)后的半年更被譽(yù)為EMs不孕患者的最佳生育階段［9］。但由于單純依靠腹腔鏡手術(shù)治療EMs不孕具有一定的局限性，往往難以兼顧術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留及深部病灶等一系列問題［10］，故如何篩選和確定一種最佳用藥方案來輔助腹腔鏡治療則成為EMs不孕患者臨床治療的關(guān)鍵。

GnRH-a屬于一種人工合成的肽類化合物［11］，其主要是通過消耗殆盡體內(nèi)垂體GnRH受體而發(fā)揮抑制卵巢分泌性激素的生理作用，從而使EMs不孕患者出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位的殘留病灶組織發(fā)生明顯萎縮、退化及壞死等，能夠從根本上改善盆腔內(nèi)環(huán)境及相關(guān)臟器組織的各項(xiàng)生理功能［12］。本研究對(duì)我院收治的EMs不孕患者給予了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a的臨床治療，發(fā)現(xiàn)EMs不孕患者經(jīng)聯(lián)合治療后的達(dá)到完全緩解的比率65.91%（29/44）和總有效率93.18%（41/44）均明顯提高，而復(fù)發(fā)的比率2.27%（1/44）則明顯降低，這與彭祥熾等［13］的臨床研究相符合，表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a方案能夠在大幅度提高EMs臨床治療效果的同時(shí)，還能有效克服單一應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的弊端，全面降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中對(duì)EMs不孕患者給予腹腔鏡手術(shù)與GnRH-a的聯(lián)合治療后，發(fā)現(xiàn)EMs不孕患者的E2（80.96±17.65）ng/L水平明顯提高，而LH（10.94±3.20）IU/L和FSH（6.24±1.38）IU/L水平則均明顯降低，這與陳建歡等［14］的文獻(xiàn)報(bào)道相一致，分析原因，其可能是由于腹腔鏡手術(shù)與GnRH-a聯(lián)合治療方案通過提高卵巢分泌的類固醇激素E2，并降低垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌的糖原蛋白激素LH和糖蛋白激素FSH，而達(dá)到調(diào)節(jié)排卵周期以及促進(jìn)卵泡發(fā)育和成熟的治療目的。本研究通過對(duì)EMs不孕患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a的臨床治療后發(fā)現(xiàn)，其采用聯(lián)合治療方案的EMs不孕患者妊娠的比率47.73%（21/44）和活胎的比率45.45%（20/44）均明顯提高，而未孕的比率52.27%（23/44）則明顯降低，與王治潔等［15］的臨床研究相符合。據(jù)此推測，可能是由于GnRH-a藥物在腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過進(jìn)一步改善盆腹腔微環(huán)境及卵細(xì)胞功能等相關(guān)因素而達(dá)到提高妊娠率的目的。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a能夠有效提升EMs不孕患者的臨床治療效果，并進(jìn)一步改善EMs不孕患者卵巢功能，顯著提高妊娠率。

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（曾文軍 編輯）

Clinical impacts of laparoscopic surgery combined with GnRH-a on endometriosis infertility

Fan Chen1， Hua-di Yang2
（1.Department of Gynecology， Zhejiang Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310000， China； 2.Department of Gynecology， Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou， Zhejiang 310000，China）

Objective To discuss the clinical impact of laparoscopic surgery combined with GnRH-a for endometriosis infertility. Methods From June 2013 to June 2014， 88 endometriosis infertility patients were selected and divided into study group and the control group by the random number table method. The patients in study group were treated with laparoscopic surgery combined with GnRH-a. The patients in control group were treated with only laparoscopic surgery. The clinical effi cacy， ovarian function and pregnancy outcomes of the patients in two groups were compared and analyzed. Results Compared with control group， the patients in study group， the clinical treatment for endometriosis achieved complete remission rate was 65.91 % （29/44） and total effective rate was 93.18 % （41/44），there were increased signifi cantly， and the recurrence rate was 2.27 % （1/44）， there was decreased signifi cantly， after statistical analysis， the differences were signifi cant statistically （P ＜ 0.05）. Compared with control group， the patients in study group after treatment， the level of E2 was （80.96 ± 17.65） ng/L， there were increased signifi cantly， whilethe level of LH was （10.94 ± 3.20） IU/L and FSH was （6.24 ± 1.38） IU/L， there were decreased signifi cantly， after statistical analysis， the differences were signifi cant statistically （P ＜ 0.05）. Compared with control group， the patients in study group， the pregnancy rate was 47.73 % （21/44） and the living rate was 45.45 % （20/44）， there were increased signifi cantly， while the not pregnancy rate was 52.27 % （23/44）， there was decreased signifi cantly， after statistical analysis， the differences were signifi cant statistically （P ＜ 0.05）. Conclusions Laparoscopic surgery combined with GnRH-a could improve the clinical effi cacy of endometriosis infertility patients effectively， and further improve the ovarian function of patients， improve the pregnancy rate signifi cantly.

endometriosis infertility； laparoscopic surgery； GnRH-a； ovarian function； pregnancy outcomes

R711.71

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.016

1007-1989（2016）09-0071-04

2016-03-28