卵巢囊腫剝除術后血清抗苗勒管激素與卵巢基質血流變化的臨床意義

劉裴麗，俞雙華，安德祥

(連云港市婦幼保健院婦科，江蘇 連云港 222001)

卵巢良性囊腫是婦科的常見疾病，隨著微創技術的發展和腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的廣泛應用，手術對卵巢功能的影響，尤其是腹腔鏡下電凝為主的止血方式對卵巢功能的影響受到越來越多的關注。比較卵巢囊腫患者圍手術期外周血血清苗勒管激素(AMH)及經陰道彩色多普勒超聲監測卵巢動脈RI的變化。評估卵巢囊腫手術對患者卵巢功能的影響，為卵巢囊腫術后患者尋找一種新的卵巢功能測評方式及指導臨床內分泌治療提供新的監測指標。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年3月～2017年3月在連云港市婦幼保健院就診，因卵巢囊腫行腹腔鏡下單側卵巢囊腫剝除手術患者80例作為觀察組(對側卵巢正常)。同時選取同年齡組因宮頸疾病行宮頸錐形切除術80例患者為對照組。觀察組年齡20～35歲，平均(31.5±6.2)歲，術后病理均為卵巢良性囊腫。對照組年齡20～35歲，平均(30.4±5.6)。排除標準：盆腔手術史；多囊卵巢綜合征者；卵巢早衰者；近6個月內有使用激素和口服避孕藥史；月經周期不正常；有其他內分泌疾病、免疫性疾病者。本研究經連云港市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，受試者知情同意。

1.2方法：觀察組患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術，患者均采用全身麻醉，監護患者血氧、心電等，留置導尿管及舉宮器。臍部進氣針，CO2氣腹壓保持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下。臍部孔置入Trocar(10 mm)，左右下腹部第2、第3孔分別插入Trocar(5～10 mm)常規腹腔鏡手術操作，單極切開卵巢皮質，鈍性完整剝離囊腫，采用3-0可降解線縫合止血。對照組行宮頸錐切術，術前宮頸涂碘，于不著色外0.3 cm錐形切除高2.0～2.5 cm大小宮頸，病灶12點處切開做標記，1/0可降解縫線縫合及止血。

1.3觀察指標及測定方法

1.3.1AMH激素分泌測定：AMH測定采用美國DSL公司active müllerian-inhibiting substance /AMH ELISA kit( Diagnostic Systems Laboratories) 試劑盒檢測，操作根據試劑盒說明書進行。比較兩組患者外周血AMH(術前2 h、術后24 h、術后3個月、 6個月 、12個月)值。

1.3.2卵巢阻力指數(RI)測定：(術前2 h、術后15 d、3個月、6個月、12個月)卵巢阻力指數(RI)變化。利用彩色多普勒超聲技術觀察雙側卵巢基質動脈血流灌注情況，測量雙側卵巢基質動脈血流數據，取樣框置于卵巢基質動脈處選擇血流灌注豐富區域進行測量，至少連續出現5個穩定的波形圖后再測量，記錄血管阻力值RI，每側選擇3支卵巢基質動脈進行測量，取其平均值作為最后取值進行統計學處理。均為同一醫師檢測，檢查時間均為上午8:00～12:00完成。

2 結果

2.1兩組AMH血清檢測比較：對照組同期比較，觀察組術后24 h、3個月患者AMH水平較低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術前2 h、術后6個月及12個月AMH水平與對照組同期比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組RI比較：與對照組同期比較，觀察組術前2 h RI值較低，術后24 h RI值高于對照組同期，差異有統計學意義(P<0.05)，術后15 d RI達到高峰，后期RI指數逐漸降低，而術后3個月、6個月及12個月與對照組同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組各時期的 RI值術前2 h組低于其他時期。見表2。

組別例數術前2 h術后24 h術后3個月術后6個月術后12個月觀察組803.50±0.283.41±0.123.14±0.173.49±0.333.50±0.37對照組803.55±0.233.50±0.273.49±0.303.54±0.273.56±0.31t值1.182.552.251.121.13P值>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

組別例數術后2 h術后15 h術后3個月術后6個月術后12個月觀察組800.58±0.020.78±0.150.73±0.100.71±0.090.69±0.09對照組800.70±0.060.72±0.650.72±0.060.72±0.060.70±0.0.06t值16.683.180.641.130.67P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術逐漸取代傳統開腹手術，因其創傷小、術后恢復快及并發癥少的特點成為目前治療卵巢囊腫的常規手術方式，對于卵巢良性腫瘤，腹腔鏡手術成為首選的治療方式[1]。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術成功的關鍵是術中囊腫分離剝除及創面出血的處理。術中止血要徹底，減少止血過程中對卵巢組織的損傷，由經驗豐富的外科醫生進行手術縫合是最理想的止血方式，因為長時間和多次電凝止血會對卵巢內的血液循環造成影響，導致卵巢功能下降[2-4]。卵巢功能主要指卵巢皮質區的卵泡生長、發育、形成卵細胞的能力[5]，目前還沒有發現一種可以直接用來檢測卵巢功能的指標[6]，臨床上采用的年齡、動態試驗及靜態指標檢測與超聲影像學指標等聯合檢測卵巢功能。近年來與其他生物學指標比較，AMH已成為研究熱點之一，因AMH濃度相對穩定，隨著檢測技術的發展，AMH濃度的測量更加簡便和精確，受到廣泛的認可。抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)是睪丸支持細胞和卵巢顆粒細胞分泌的一種二聚體糖蛋白，具有調節兩性生殖細胞發育的功能。有研究表明AMH 由生長卵泡生成且血清AMH水平與竇卵泡數量呈正比[7]。Alborzi等報道，卵巢囊腫術后，血清AMH在術后第1個月、3個月、9 個月顯著降低[8]。Chang等報道，血清AMH在卵巢囊腫剝除術后1周至3 個月穩定上升，3個月后恢復至術前水平的65%[9]。本研究發現，單側卵巢內異囊腫剝除術后24 h、3個月患者AMH水平較低，之后在半年內緩慢升高，術后6個月及12個月AMH水平與對照組同期比較無明顯差別，提示卵巢功能在術后6個月已經接近正常。與之前報道一致。

卵巢的正常血流灌注是保證卵泡發育的先決條件，卵泡沒有單獨血供，其血液供應來自卵巢基質動脈提供激素和營養。卵泡內膜及外膜形成的毛細血管網相互交通，卵巢基質動脈血流決定卵泡的優勢化和成熟速度，也決定卵泡的數量和質量[10]。因此，卵巢動脈血流阻力RI與卵巢功能密切相關。卵巢基質動脈血流阻力大，卵巢血液灌注不足，引起卵泡缺少供給，影響卵泡的優勢與成熟，進一步影響卵泡的數量，影響卵巢功能[11]。本研究發現卵巢動脈血流阻力(RI)與對照組同期比較，觀察組術前2 h RI值較低，術后24 h RI值高于對照組同期，而術后3個月、6個月及12個月與對照組同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。卵巢動脈血流阻力RI在卵巢囊腫剝除術后發生改變，阻力增高，術后15 達到高峰，卵泡供血下降，術后3個月RI恢復到正常水平，其恢復時間相對早于AMH恢復時間。提示卵巢功能的恢復基礎是卵泡血液供應的恢復。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術對卵巢功能會產生不同程度的損害，主要發生在術后6個月之前，后期卵巢功能逐漸恢復達到正常范圍，AMH是評價卵巢功能的可用指標。需要指出的是卵巢動脈血流阻力(RI)的恢復早于AMH的恢復，提示卵巢血供的恢復是卵巢功能恢復的基礎，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術對卵巢功能的影響有限。因本次研究的局限性為不同囊腫類型、大小及手術時間等引起的卵巢功能變化，在今后的研究中進一步分析。