補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉治療不明原因復發性流產臨床觀察

徐曉慶

(江蘇省徐州市中醫院婦科，江蘇 徐州 221000)

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補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉治療不明原因復發性流產臨床觀察

徐曉慶

(江蘇省徐州市中醫院婦科，江蘇 徐州 221000)

目的 觀察補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉治療不明原因復發性流產(URSA)的臨床療效及安全性。方法 將63例URSA患者隨機分為2組。對照組32例予傳統黃體支持保胎方法治療，治療組31例在對照組治療基礎上予補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉治療。比較2組治療前后血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)及雌二醇(E2)與孕周相符例數，觀察2組治療前后血小板計數(PLT)、凝血功能及血液流變學指標變化，2組隨訪早產、足月胎兒成活率。結果 治療組治療前后HCG、P及E2與孕周相符例數比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療前后PLT、凝血功能及血液流變學指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后指標較治療前改善。治療組治療后PLT、APTT、FIB、血漿黏度、全血黏度(高)切及全血黏度(低)切均較對照組治療后改善(P<0.05)。2組足月胎兒成活率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。結論 補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉治療URSA，能提高妊娠成功率，安全有效。

流產，習慣性；病因學；中西醫結合療法

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)指同一性伴侶連續發生3次或3次以上的自然流產[1]。雖然RSA的定義為連續3次或3次以上流產，但大多數專家認為連續發生2次流產即應重視并予評估，因為其再次流產的風險與3次者相近，在生育婦女中的發生率約為1%～5%[2-3]。目前，能夠識別RSA病因的僅占50%，其中主要包括遺傳、內分泌、解剖、感染及免疫等因素。排除上述各種原因，同時符合RSA診斷的患者為不明原因復發性流產(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，但其致病原因不明[4]。對這部分URSA患者的治療方法，現階段主要包括存在爭議的主動免疫和被動免疫。2013-01—2015-05，筆者在傳統黃體支持保胎方法治療基礎上應用補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉治療USRA 31例，并與傳統黃體支持保胎方法治療32例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部63例均為我院婦科(30例)、生殖助孕科(33例)住院患者，隨機分為2組。治療組31例，年齡24～40歲，平均(28.8±3.6)歲；流產次數2～7次，平均(2.67±0.39)次；流產時間在懷孕第40～120 d，平均流產時間在懷孕第(71.00±4.13) d。對照組32例，年齡23～41歲，平均(29.1±3.1)歲；流產次數2～6次，平均(2.51±0.46)次；流產時間在懷孕第45～115 d，平均流產時間在懷孕第(70.00±3.31) d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《婦產科學》[1]中RSA的診斷標準，同一性伴侶連續發生3次或3次以上的自然流產。

1.2.2 納入標準 自愿接受本試驗方法，所有入選者均填寫知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①夫妻雙方染色體異常及家族遺傳病史；②有死胎、死產史且連續3次或3次以上RSA；③男方精液常規檢查異常；④有嚴重內科疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予傳統黃體支持保胎方法治療。黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020829)40 mg，每日1次肌肉注射；地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.，進口藥品注冊證號H20090470)10 mg，每日3次口服，服至孕10～12周；葉酸片(北京斯利安藥業有限公司，國藥準字H10970079)1粒，每日1次口服；維生素E膠丸(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H33020224)1粒，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予補腎固沖方。藥物組成：山茱萸15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，續斷10 g，當歸5 g，山藥10 g，黨參10 g，白術10 g，陳皮10 g，砂仁(后下)5 g。腹脹矢氣、大便偏溏者去熟地黃，加煨木香9 g；心煩、舌質偏紅者加蓮子心5 g、五味子5 g；胃部痞脹、嘔惡者去熟地黃，加佛手6 g、炒谷芽10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。同時應用注射用低分子量肝素鈉(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20020247)5 000 U，每日1次皮下注射，用至孕10～14周。

1.4 觀察指標及方法 治療期間每4～5 d復查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)水平；每10 d復查血小板計數(PLT)、凝血功能[活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)]、血液流變學[血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)]等指標；若治療期間患者出現腹部淤斑、淤點及陰道、牙齦出血等，停藥1～2 d，復查正常后可繼續給藥治療。定期B超檢查胎兒發育情況，密切觀察患者腹痛及陰道出血情況，出院后定期電話隨訪早產、足月胎兒成活率。

2 結 果

2.1 2組一般情況 治療組31例，失訪3例；對照組32例，失訪2例。

2.2 2組治療前后HCG、P及E2與孕周相符例數比較 見表1。

表1 2組治療前后HCG、P及E2與孕周相符例數比較 例(%)

與本組治療前比較，*P<0.05

由表1可見，治療組治療前后HCG、P及E2與孕周相符例數比率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后PLT、凝血功能及血液流變學指標比較 見表2。

表2 2組治療前后PLT、凝血功能及血液流變學指標比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療組治療前后PLT、凝血功能及血液流變學指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后指標較治療前改善。治療組治療后PLT、APTT、FIB、血漿黏度、全血黏度(高)切及全血黏度(低)切均較對照組治療后改善(P<0.05)。

2.4 2組隨訪早產、足月胎兒成活率比較 治療組28例，孕早期自然流產2例，早產胎兒3例，成活1例，成活率33.3%；足月胎兒23例，成活23例，成活率100%。對照組30例，孕早期自然流產5例，早產胎兒5例，成活2例，成活率40.0%；足月胎兒20例，成活17例，成活率85.0%。2組隨訪足月胎兒成活率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.5 2組不良反應情況比較 治療組28例，局部皮膚注射部位出現淤斑3例，出現暫時性少量陰道流血1例，停藥1～2 d，復查血小板、凝血功能及血液流變學等指標提示均正常后，繼續給藥治療。對照組無不良反應。

3 討 論

URSA屬中醫學滑胎范疇，《葉氏女科證治》指出“有屢孕屢墮者，由于氣血不充，名曰滑胎”，以連續性、自然性和應期而下為特點，是常見的妊娠病之一。《素問·奇病論》指出“胞脈者，系于腎”。沖任二脈皆起于胞中，胎兒居于母體之內，全賴母體腎以系之，氣以載之，血以養之，沖任以固之。若母體腎氣健壯，氣血充實，沖任通盛，胎固母安；反之，若母體脾腎不足，氣血虛弱，勉為妊娠，但終不能瓜熟蒂落而夭折。古代諸多醫家均對此有所論述，重視腎和沖任二脈，確立了治療的重點方向，主要為充足母體脾腎，保持腎氣旺盛，進而為腹中胎兒提供較為優越的成長環境，保障其身體發育，故而滑胎以虛證為多，《景岳全書》云“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然……必當察此養胎之源，而預培其損。保胎之法，無出于此”。補腎固沖方中生地黃、熟地黃、山藥、山茱萸補腎健脾，填精益髓，固腎安胎；菟絲子補肝腎而益精髓；當歸補血和血，調經止痛；杜仲、續斷壯腰補腎，固沖任以安胎；黨參、白術健脾益氣，滋生化源，以培癸水之上源；砂仁、陳皮和胃，行氣，安胎，補而不滯。全方共奏補精填髓、滋腎健脾、養血益腎固沖之功，精血旺，脾腎健，沖任固，則胎自安。現代藥理研究表明，補腎中藥具有類似內分泌激素樣作用，不僅直接對卵巢起作用，還可能通過調整下丘腦—垂體—卵巢軸而對卵巢發揮作用[5]，在改善妊娠免疫調節、提高黃體功能與子宮蛻膜孕激素受體表達及降低子宮平滑肌興奮性等方面均有確切療效[6]。

現在國內外大多數研究表明，血栓前狀態是RSA最主要原因之一，胎盤微血管是母體與胎兒間進行物質交換的途徑及重要保證，血栓前狀態可以讓胎盤局部血流狀態得以改變，形成微血栓，從而使得胚胎缺血缺氧，最終表現為流產。低分子肝素主要是普通肝素在酶或化學酶作用時產生的一種葡糖胺聚糖，通常為12～18個葡萄糖單元組成，與普通肝素比較不僅抗栓效果好，而且在改善血栓前狀態上也有著更為明顯的治療效果，其在產科已得到廣泛應用[7-10]，國內外很多研究表明肝素對子宮內胎兒是安全的[9]。另有大量文獻報道，低分子肝素不僅有良好的抗凝作用，還可抑制滋養細胞凋亡，促進滋養細胞增殖[10]，保護胚胎免遭母體的免疫攻擊，從而更好地促進胚胎發育。因此，在妊娠早期甚或胚泡著床前期用藥，能更好地提高滋養細胞的侵襲能力，保護胎兒正常增殖生長，提高妊娠成功率。

本研究結果表明，治療組治療后血HCG、P及E2水平與孕周相符比率，與本組治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，充分體現在妊娠早期甚或胚泡著床前期用藥，能更好地提高滋養細胞的侵襲能力，提高妊娠成功率。治療組治療前后PLT、凝血功能及血液流變學指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后指標較治療前改善，說明補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉治療在滋養細胞活性、改善凝血指標方面均優于傳統黃體支持保胎方法治療(P<0.05)，充分體現了其更好地保護胎兒的正常增殖生長，改善胎盤局部血流狀態及胚胎缺血缺氧狀態，從而更好地提高妊娠成功率。因此，補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉治療URSA越早越好，且安全有效。

URSA病因復雜，傳統的黃體支持治療僅對黃體功能不全導致的先兆流產療效顯著，補腎固沖方聯合注射用低分子量肝素鈉，中西醫結合治療，互相協同，互相補充，標本同治，對促進胚胎或胎兒發育，維持妊娠的發展較單純黃體支持更有優越性，療效滿意。

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[4] 張永紅，劉巧英.低分子肝素聯合小劑量阿司匹林治療自身免疫型復發性流產的療效觀察[J].中國實用醫藥，2011，6(2):62-63.

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(本文編輯：習 沙)

Clinical observation of Bushen-guchong formula combined with low molecular weight heparin sodium injection on unexplained recurrent spontaneous abortion

XUXiaoqing.

DepartmentofGynecology,XuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Xuzhou221000

Objective To the clinical effects and safety of Bushen-guchong formula combined with low molecular weight heparin sodium injection on unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA). Methods 63 patients with URSA were randomly divided into two groups. 32 cases in control group were treated by luteal support therapy, 31 cases in treatment group were treated by Bushen-guchong formula combined with low molecular weight heparin sodium injection on the basis of control group treatment. The number of human chorionic gonadotropin (HCG), progesterone (P) and estradiol (E2) accord with gestational weeks before and after treatment were compared in two groups. The platelet, coagulation function and hemorheology parameters before and after treatment were observed in two groups. The survival rates of premature infant and full-term fetus were follow-up. Results There were statistical differences on the number of HCG, P and E2accord with gestational weeks between before and after treatment in treatment group (P<0.05). There were statistical differences on the platelet, coagulation function and hemorheology parameters between before and after treatment in treatment group (P<0.05), the parameters were improved after treatment. The survival rate of full-term fetus in treatment group was higher than that in control group, with statistical difference (P<0.05). Conclusion Bushen-guchong formula combined with molecular weight heparin sodium injection can increased successful pregnancy rates in URSA patients, safe and effective.

Abortion; Habituation; Etiology; Combined therapy of Chinese and western medicine

徐曉慶(1981—)，女 ，主治中醫師，碩士。研究方向： 不孕不育。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.009

R714.21；R714.210.5；R714.210.531

A

1002-2619(2016)08-1158-04

2015-12-30)