吸入布地奈德聯(lián)合鹽酸西替利嗪和/或孟魯司特鈉治療兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合征的效果對(duì)比

張曉麗　王學(xué)梅北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科，北京100144

吸入布地奈德聯(lián)合鹽酸西替利嗪和/或孟魯司特鈉治療兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合征的效果對(duì)比

張曉麗王學(xué)梅▲
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科，北京100144

目的對(duì)比吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合鹽酸西替利嗪和/或孟魯司特鈉治療兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合征（CARAS）的效果。方法收集2015年1～12月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科門診CARAS患兒75例，根據(jù)就診順序分為四組，分別給予吸入布地奈德氣霧劑（布地奈德組，n=19）、吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服鹽酸西替利嗪（布地奈德+西替利嗪組，n=18）、吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服孟魯司特鈉（布地奈德+孟魯司特鈉組，n=17）和吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合鹽酸西替利嗪和孟魯司特鈉（布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組，n=21）。比較四組鼻部、胸部癥狀評(píng)分、肺功能和治療費(fèi)用。結(jié)果四組治療前鼻部、胸部癥狀評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；四組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分均低于同組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；布地奈德組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分均高于布地奈德+孟魯司特鈉組和布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），但與布地奈德+西替利嗪組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；布地奈德+西替利嗪組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分均高于布地奈德+孟魯司特鈉組和布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；布地奈德+孟魯司特鈉組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分與布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。四組治療后第1秒用力呼氣容積和最大呼氣流速均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；四組治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。布地奈德組、布地奈德+西替利嗪組、布地奈德+孟魯司特鈉組、布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組費(fèi)用依次增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 3118.78，P＜0.01）。結(jié)論吸入布地奈德氣霧劑治療CARAS效果肯定，推薦使用，對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力較好的家庭可聯(lián)合孟魯司特鈉治療。

布地奈德；鹽酸西替利嗪；孟魯司特鈉；過敏性鼻炎-哮喘綜合征；兒童

過敏性鼻炎-哮喘綜合征（combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS）是近年來提出的新的醫(yī)學(xué)診斷，是指同時(shí)發(fā)生的臨床或亞臨床的上呼吸道過敏（過敏性鼻炎）和下呼吸道的過敏性癥狀（哮喘）［1］。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，正常人群中哮喘病的發(fā)病率為2%～5%，過敏性鼻炎患者中哮喘的發(fā)病率較正常人群高4～20倍，高達(dá)20%～40%，有人認(rèn)為，約有60%的過敏性鼻炎可發(fā)展成哮喘病或同時(shí)伴有下呼吸道癥狀［2］。吸入布地奈德氣霧劑是一種既可控制過敏性鼻炎，又可防治哮喘的治療方法，在CARAS患者的防治中推薦使用［3-4］。本研究在吸入布地奈德氣霧劑的基礎(chǔ)上，分別聯(lián)合口服鹽酸西替利嗪和/或孟魯司特鈉，分析聯(lián)合治療的效果。

表1　四組一般資料比較

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

收集2015年1～12月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科門診收治的CARAS患兒75例。CARAS的診斷為同時(shí)符合過敏性鼻炎和哮喘病的診斷，二者的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)1997年修訂的變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］和全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）方案2014年版［6］。排除重度哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)患兒，排除不能完成觀察期（3個(gè)月）的患兒。根據(jù)就診順序分別依次標(biāo)記第1～4位患兒為1、2、3、4，第5～8位就診患兒再次標(biāo)記為1、2、3、4，…類推。標(biāo)記為1的患兒吸入布地奈德氣霧劑（布地奈德組，n=19）；標(biāo)記為2的患兒吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服鹽酸西替利嗪（布地奈德+西替利嗪組，n=18）；標(biāo)記為3的患兒吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合口服孟魯司特鈉（布地奈德+孟魯司特鈉組，n=17）；標(biāo)記為4的患兒吸入布地奈德氣霧劑聯(lián)合鹽酸西替利嗪和孟魯司特鈉（布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組，n=21）。四組年齡、性別及輕、中度哮喘比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2治療方法

四組哮喘急性發(fā)作期治療均采用硫酸特布他林霧化液（博利康尼，AstraZenecaAB，批準(zhǔn)文號(hào)H20140108）5mg+吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒，AstraZeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20090902）1mg霧化吸入，每天3次，連用5 d。布地奈德組采用布地奈德氣霧劑（吉舒，魯南貝特制藥有限公司），1次/d，每次1撳連用3個(gè)月，＜6歲兒童經(jīng)口吸入3個(gè)月；布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特，阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090079），早晚2次，每次每個(gè)鼻孔1撳（64μg），癥狀緩解后改為早1次，每次每個(gè)鼻孔1撳，＞6歲兒童經(jīng)鼻吸入，3個(gè)月。布地奈德+西替利嗪組在布地奈德組基礎(chǔ)上加鹽酸西替利嗪滴劑（仙特明，UCB Pharma S.p.A.意大利，批準(zhǔn)文號(hào)H20110137），6歲以上兒童，每次0.5mL，2～6歲兒童，每次0.25 mL，1次/晚，連用3個(gè)月。布地奈德+孟魯司特鈉組在布地奈德組基礎(chǔ)上加孟魯司特鈉片（順爾寧，默沙東公司）口服，1次/d，2～5歲4 mg/d，6～14歲5mg/d連用3個(gè)月。布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組聯(lián)合應(yīng)用吉舒、仙特明和順爾寧，用法和用量同前，連用3個(gè)月。四組均可以根據(jù)需要吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬托林，GlaxoWellcome，S.A.批準(zhǔn)文號(hào)國藥準(zhǔn)字J20140104），每次1～2撳，記錄3個(gè)月中使用的次數(shù)。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

由醫(yī)師在治療前、后各判斷并記分1次。①鼻部癥狀分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)和方法［5］如下。0分：無癥狀；1分：噴嚏連續(xù)3～9個(gè)，流涕、每日擤鼻≤4次，偶有鼻塞，間斷鼻癢；2分：噴嚏連續(xù)10～14個(gè)，流涕、每日擤鼻5～9次，常常鼻塞，鼻癢但可忍受；3分：噴嚏連續(xù)≥15個(gè)，流涕、每日擤鼻≥15次，持續(xù)鼻塞，鼻癢難忍。②胸部癥狀記分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和方法［4］如下。0分：無癥狀，可參加活動(dòng)；1分：喘息發(fā)作＜2次/周或吸入萬托林＜2次/周，不能參加重體力勞動(dòng)，夜間癥狀輕微不影響睡眠；2分：喘息發(fā)作＞2次/周或吸入萬托林＞2次/周，日常活動(dòng)有癥狀，夜間常被癥狀驚醒；3分：喘息每日或持續(xù)發(fā)作，不能參加活動(dòng)，夜間頻繁發(fā)作難入睡。

1.4肺功能測(cè)定方法

肺功能測(cè)定采用瑞士ndd EasyOne肺功能儀。檢測(cè)前12 h患者均停藥。第1秒用力呼氣容積（FEV1）以預(yù)計(jì)值的百分比表示。本研究中肺功能的主要觀察指標(biāo)為FEV1%和最大呼氣流速（PEFR）。

1.5觀察指標(biāo)

治療前、治療3個(gè)月后鼻部癥狀記分評(píng)價(jià)、胸部癥狀記分評(píng)價(jià)、肺功能（FEV1%和PEFR）和治療費(fèi)用。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，四組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　四組鼻部、胸部癥狀評(píng)分（分，±s）

表2　四組鼻部、胸部癥狀評(píng)分（分，±s）

注：與布地奈德組治療后比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與布地奈德+西替利嗪組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別例數(shù)t值P值t值P值鼻部癥狀評(píng)分治療前治療后胸部癥狀評(píng)分治療前治療后布地奈德組布地奈德+西替利嗪組布地奈德+孟魯司特鈉組布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組F值P值19 18 17 21 1.21±0.44 1.20±0.37 1.19±0.51 1.23±0.44 0.023 0.995 0.84±0.36 0.74±0.20 0.54±0.19**##0.52±0.18**##8.237 0.000 2.869 4.493 5.010 6.741 0.003 0.000 0.000 0.000 1.21±0.54 1.21±0.51 1.19±0.52 1.20±0.44 0.002 1.000 0.81±0.31 0.78±0.25 0.61±0.22*#0.56±0.18**##5.463 0.002 2.796 3.200 4.218 2.344 0.005 0.002 0.000 0.012

2　結(jié)果

2.1四組鼻部、胸部癥狀評(píng)分比較

四組治療前鼻部、胸部癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；四組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分均低于同組治療前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；布地奈德組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分均高于布地奈德+孟魯司特鈉組（t=3.333，P=0.001；t= 2.344，P=0.012）和布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組（t=3.59，P=0.00；t=3.283，P=0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與布地奈德+西替利嗪組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t鼻=1.186，P=0.122；t胸=0.390，P=0.349）；布地奈德+西替利嗪組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分均高于布地奈德+孟魯司特鈉組（t=3.132，P=0.002；t= 2.170，P=0.018）和布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組（t=3.566，P=0.00；t=3.263，P=0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；布地奈德+孟魯司特鈉組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分與布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t鼻=0.279，P=0.391；t胸=1.301，P=0.103）。見表2。

2.2四組肺功能比較

四組治療后FEV1和PEFR均較治療前明顯提高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；四組治療前及治療后FEV1和PEFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3四組治療費(fèi)用比較

布地奈德組、布地奈德+西替利嗪組、布地奈德+孟魯司特鈉組、布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組治療費(fèi)用分別為（706.64±18.75）、（2066.53±86.56）、（3207.98±227.58）、（5189.17±183.34）元，依次增加，差異有高度的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3118.78，P＜0.01）。

表3　四組肺功能比較（±s）

表3　四組肺功能比較（±s）

注：FEV1：第1秒用力呼氣容積；PEFR：最大呼氣流速

組別例數(shù)FEV1（%）治療前治療后t值P值PEFR（L）治療前治療后t值P值布地奈德組布地奈德+西替利嗪組布地奈德+孟魯司特鈉組布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組F值P值19 18 17 21 75.64±3.80 76.33±3.18 74.17±3.53 73.98±3.87 1.870 0.142 93.09±5.73 87.51±5.90 89.41±6.90 89.70±6.62 2.519 0.065 11.065 7.069 8.104 9.389 0.000 0.000 0.000 0.000 3.46±0.34 3.46±0.37 3.52±0.45 3.55±0.45 0.247 0.863 4.37±0.51 4.08±0.45 4.01±0.36 4.00±0.62 2.432 0.072 6.582 4.466 3.486 2.673 0.000 0.000 0.001 0.006

3　討論

CARAS分為3個(gè)階段，過敏性鼻炎無支氣管高反應(yīng)或支氣管哮喘、過敏性鼻炎有支氣管高反應(yīng)，但無支氣管哮喘、過敏性鼻炎伴有支氣管哮喘，3個(gè)階段可能只是反映CARAS的不同嚴(yán)重程度［7］。經(jīng)鼻吸入激素治療CARAS已經(jīng)被大多數(shù)研究肯定［6-8］。鼻吸激素約30%在鼻黏膜發(fā)揮作用，因鼻部血管豐富可被吸收入血液循環(huán)；70%可隨氣流進(jìn)入氣道，在鼻腔黏液纖毛的作用下在鼻咽部和氣管、支氣管起作用，不僅可以改善過敏性鼻炎和哮喘的癥狀，還可以降低氣道的高反應(yīng)性［9］。本研究未強(qiáng)制采用經(jīng)鼻吸入布地奈德氣霧劑的方式，主要是考慮到6歲以下患兒年齡較小，可能經(jīng)鼻吸入有一定的困難，且雷諾考特經(jīng)鼻吸入在6歲以下兒童無指導(dǎo)用藥。本研究采用的是經(jīng)鼻和/或口吸入布地奈德氣霧劑，治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分和肺功能較治療前均得到了改善，且費(fèi)用在4種治療方法中最少，推薦使用。

鹽酸西替利嗪是第二代H1抗組胺藥，為長(zhǎng)效的具選擇性的口服強(qiáng)效抗變態(tài)反應(yīng)藥，常用于過敏性鼻炎。本研究吸入布地奈德聯(lián)合鹽酸西替利嗪治療CARAS，治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分和肺功能較治療前均得到了改善，但治療費(fèi)用高于布地奈德組，且鼻部、胸部癥狀評(píng)分和肺功能與布地奈德組比較無明星差異，故筆者不推薦使用。孟魯司特鈉是一種口服的選擇性白三烯受體拮抗劑，可以特異性抑制氣道中的半胱氨酰白三烯（CysLT1）受體，改善氣道炎癥，能有效地控制哮喘癥狀［10-13］。我國2008年版《支氣管哮喘防治指南》［14］中指出，除吸入激素外，白三烯調(diào)節(jié)劑是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制哮喘的藥物，可作為輕度哮喘的替代治療和中、重度哮喘的聯(lián)合治療。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘防治指南第2、3級(jí)治療中同樣指出了吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑的治療［15］。本研究吸入布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉治療后，鼻部、胸部癥狀評(píng)分和肺功能較治療前也均得到了改善，且鼻部、胸部癥狀評(píng)分優(yōu)于布地奈德組和布地奈德+西替利嗪組，但費(fèi)用較高，且肺功能改善與布地奈德組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者也不推薦常規(guī)應(yīng)用，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力較好的家庭，可以考慮加入，患兒的自身癥狀會(huì)減輕，有利于生活水平的提高。本研究不推薦布地奈德、西替利嗪、孟魯司特鈉三者聯(lián)合應(yīng)用。布地奈德+西替利嗪+孟魯司特鈉組治療后鼻部、胸部癥狀評(píng)分和肺功能較治療前雖然得到了改善，但費(fèi)用很高，且效果與布地奈德+孟魯司特鈉組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來，哮喘患兒較常見，但本研究收集的患兒為CARAS，1年內(nèi)收集到的病例有限，加之排除重度哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)患兒，僅有75例入選，樣本例數(shù)較少，但在一定程度上證實(shí)了經(jīng)鼻吸入布地奈德氣霧劑治療CARAS效果肯定，推薦使用；對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力較好的家庭可聯(lián)合孟魯司特鈉治療，以改善自身癥狀。在以后的研究中，將延長(zhǎng)病例收集時(shí)間，并選擇更多的指標(biāo)進(jìn)行研究。目前，中醫(yī)治療哮喘和CARAS的研究比較多，采用了不同的治療方法，湯藥最多如辛脫敏湯［16］、桂枝湯［17］，還有氣固肺疏風(fēng)法［18］、中西藥結(jié)合治療［19］，效果均得到肯定。在以后的研究中，我們也將聯(lián)合中醫(yī)科室進(jìn)一步探討。

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Effect contrast of inhaled Budesonide combined Cetirizine and/or M ontelukast sodium tablets treatment of allergic rhinitis and asthm a syndrome in children

ZHANG Xiaoli WAGN Xuemei▲
Department of Pediatrics，Shougang Hospital，Peking University，Beijing 100144，China

Objective To compare the effectof inhaled Budesonide combined Cetirizineand/orMontelukastsodium tablets treatment of allergic rhinitis and asthma syndrome in children.M ethods All 75 cases in Pediatric Outpatient of Peking University Shougang Hospital from January to December 2015 were collected.According to themedical order，the children were divided into four groups.19 caseswere treated by inhaled Budesonide（inhaled Budesonide group）；18 cases were treated by inhaled Budesonide combined Cetirizine（inhaled Budesonide combined Cetirizine group）；17 caseswere treated by inhaled Budesonide combined Montelukastsodium tablets（inhaled Budesonide combined Montelukast sodium tablets group）；21 cases treated by inhaled Budesonide combined Cetirizine and Montelukast sodium tablets（inhaled Budesonide combined Cetirizine and Montelukast sodium tablets group）.The symptom scores of chest and nasal，lung function，and treatment costs in four groupswere compared.Results The symptom scores of chest and nasal before the treatment in four groupswere no statistically significant differences（all P＞0.05）；the symptom scores of chest and nasal after the treatment in four groups were lower than those before the treatment，the differences were statistically significant（all P＜0.05）；the symptom scores of chest and nasal after the treatment in inhaled Budesonide group were higher than those in inhaled Budesonide combined Montelukast sodium tablets group and inhaled Budesonide combined Cetirizine and Montelukast sodium tablets group，the differences were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）；the symptom scores of chest and nasal after the treatment in inhaled Budesonide combined Cetirizine group were higher than those in inhaled Budesonide combined Montelukastsodium tablets group and inhaled Budesonide combined Cetirizine and Montelukast sodium tablets group，the differenceswere statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）；the symptom scores of chest and nasal after the treatment in inhaled Budesonide group and in inhaled Budesonide combined Cetirizine group was no statistically significant difference（all P＞0.05）；the symptom scores of chest and nasal after the treatment in inhaled Budesonide combined Montelukast sodium tablets group and inhaled Budesonide combined Cetirizine and Montelukast sodium tablets group was no statistically significant difference（all P＞0.05）.FEV1and PEFR after the treatment in four groups were higher than those before the treatment，the differences were statistically significant（all P＜0.05）；FEV1and PEFR after the treatment in four groups were compared，there was no statistically significant difference（all P＞0.05）.The treatment costs in inhaled Budesonide group，inhaled Budesonide combined Cetirizine group，inhaled Budesonide combined Montelukast sodium tablets group，inhaled Budesonide combined Cetirizine and Montelukast sodium tablets group were increase in turn（F=3118.78，P＜0.01）.Conclusion The effect of inhaled Budesonide aerosol therapy CARAS is well，and is worthy of recommendation.Combination therapy of Budesonide aerosol and Montelukast sodium tablets is suitable for good economic ability family.

Budesonide；Cetirizine；Montelukast sodium tablets；Combined allergic rhinitis and asthma syndrome；Children

R725.6

A

1673-7210（2016）06（c）-0117-05

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（2016-03-15本文編輯：任念）