伴根性癥狀的退變性腰椎管狹窄癥的選擇性治療策略

許　鵬　史建剛　葉曉健　史國棟　許國華　侯　洋　袁　文　賈連順.上海長征醫院脊柱外科，上海200003；2.聚合物分子工程國家重點實驗室（復旦大學），上海200438

伴根性癥狀的退變性腰椎管狹窄癥的選擇性治療策略

許鵬1，2史建剛1▲葉曉健1史國棟1許國華1侯洋1袁文1賈連順1
1.上海長征醫院脊柱外科，上海200003；2.聚合物分子工程國家重點實驗室（復旦大學），上海200438

目的分析伴根性癥狀的退變性腰椎管狹窄癥的特點，探討“責任節段”的確定方法及選擇性手術療效。方法對上海長征醫院2014年1月～2015年1月收治的58例伴有根性癥狀的多節段腰椎管狹窄患者資料進行分析，其中42例術前行腰椎管造影術，20例行選擇性神經根阻滯術，以明確“責任節段”，均選擇腰后路減壓植骨融合內固定術（PLIF）治療。參照日本骨科學會（JOA）下腰痛評分標準（29分法），對術后療效進行評定。下地后進行步行距離記錄。結果隨訪12～24個月，平均（16.16±3.70）個月。術前JOA評分為（10.86±3.23）分，末次隨訪評分為（22.79±3.44）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療效果優良率為94.8%，步行距離由術前（636±324）m提高至末次隨訪時（2179±465）m，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論術前應綜合多種診斷手段以定位根性癥狀來源及腰椎管狹窄的“責任節段”，選擇性短節段固定可以獲得良好的手術療效。

腰椎；椎管狹窄；脊神經根；脊髓造影術；神經傳導阻滯；選擇性外科手術

腰椎管狹窄癥是一種常見的老年腰椎退變性疾患，多繼發于腰椎節段不穩所致的黃韌帶肥厚、關節突關節增生肥大內聚，可引起下肢神經癥狀，常常需要手術治療。由于退變性腰椎管狹窄病變節段廣泛，但是長節段減壓或融合治療方式存在創傷大、費用高、恢復慢等諸多問題，所以，選擇性術前運用多種手段，明確“責任節段”，可以指導術中兼顧對引起神經癥狀和椎管狹窄癥狀的節段進行充分減壓，減少不必要的手術。為此，本研究回顧分析了上海長征醫院（以下簡稱“我院”）收治的58例伴根性癥狀的多節段腰椎管狹窄患者，總結報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2015年1月診斷為退行性腰椎管狹窄癥的患者，而且伴有下肢疼痛或麻木神經根壓迫癥狀，排除單節段腰椎間盤突出繼發椎管狹窄及合并有腰椎手術史、外傷、強直性脊柱炎、病理性骨折、嚴重的骨質疏松患者，共58例。其中，男26例，女性32例；年齡60-74歲，平均（66.8±3.9）歲；臨床表現為腰痛34例，單側下肢放射痛31例，雙側下肢痛16例，伴有不同程度感覺障礙25例，肌力減弱32例，有典型間歇性跛行54例，直腿抬高試驗或伴有加強試驗陽性26例。均采用腰后路減壓植骨融合內固定術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療。

1.2影像學資料

患者術前常規行腰椎X線、CT、MRI檢查或腰椎椎管造影術（myelography）、選擇性神經根阻滯術（selective nerve root block，SNRB）檢查。其中CT檢查56例，MRI檢查58例，椎管造影檢查42例，選擇性神經根管阻滯檢查20例。X線多表現為腰椎不同程度的退變；CT多表現為椎管、側隱窩及神經根管骨性狹窄、關節突關節增生內聚及部分黃韌帶骨化；MRI多表現為多節段的椎管管徑縮小、黃韌帶肥厚、腰椎不穩、輕度滑脫或椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經根；椎管造影多表現為不同程度的多個節段的“束腰狀”改變，同時伴有神經根袖的形態改變；選擇性神經根管阻滯責任節段后，患者腰痛及下肢神經癥狀緩解或消失。

1.3確定“責任節段”

應以患者的癥狀及體征為主，同時結合X線、CT、MRI等影像學檢查進行受累中央椎管及神經根定位，可行腰椎管造影、選擇性神經根阻滯協助診斷，術中診斷與術前對照確定手術減壓節段及范圍。根據上述判定方法，確定受累神經根和所需減壓間隙，其中L2/3節段12例，L3/4節段17例，L4/5節段39例，L5/S1節段25例。

腰椎管造影術：所有患者均以歐乃派克作為造影劑，術前常規做眼結膜及靜脈碘過敏試驗。均采取側臥位，抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。消毒鋪巾后，1%利多卡因逐層麻醉，于L3/4或L4/5椎間隙穿刺進入蛛網膜下腔，引流腦脊液12～15mL后，注入相同數量的歐乃派克，調節患者體位使得造影劑在蛛網膜下腔中得到充分混合與流注，分別拍攝左側臥位、右前斜位、平臥位、左前斜位、右側臥位、俯臥位X線片，了解椎管的通暢程度、硬膜囊或神經根受壓的部位、病變范圍和程度。

SNRB：患者俯臥位，消毒鋪巾后，1%利多卡因逐層麻醉，腰椎穿刺針朝向椎間孔的上面，椎弓根的下方和椎弓峽部的下外側。當出現下肢放射痛或麻木，提示針尖已到達神經根附近，此時停止進針，上訴癥狀將會緩解，將針尖退回1～2 mm，如果患者訴說下肢疼痛同平時疼痛相同，即為“疼痛復制”，C臂透視確定穿刺位置，注射少量歐乃派克造影劑，確認其限制在單一神經根周圍，給予1 mL 1%利多卡因后患者疼痛消失，即可確定此節段為“責任節段”。如果患者下肢疼痛僅有部分緩解或未緩解，則重復上述方法，繼續做上、下節段的選擇性神經根阻滯。

1.4治療方法

PLIF：患者采用氣管插管全身麻醉，留置導尿管，俯臥位，腰部U型墊，常規消毒鋪巾后取腰后正中切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜、沿棘突骨膜下剝離骶棘肌，顯露小關節及椎板，確認所需減壓間隙。以“人字嵴”頂點為進釘點，植入椎弓根螺釘，咬除棘突、椎板及黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根并向中線方向牽開，切除椎間盤及刮除上下終板，沖洗后將碎骨粒填入椎間隙前方并壓實，將含填滿碎骨的Cage一枚斜行45°置入椎間隙中央，透視位置良好后安裝并鎖定釘棒系統，留置負壓引流管，逐層縫合。

1.5術后處理及療效評價

術后常規使用抗生素、激素、速尿等，引流量小于50 mL時拔除引流管，3周后開始下床活動，腰圍保護3個月，術后6周可行適當的體力活動，術后3個月開始定期隨訪。采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評分標準（29分法）評價。改善率=（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%。療效評價：改善率100%為治愈，75%～＜100%為優，50%～＜75%為良，25%～＜50%為可，＜25%為差。另外，記錄下地后步行距離。

1.6統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組58例患者均獲12～24個月隨訪，平均（16.16±3.70）個月，共融合固定64個節段，減壓93個節段。PLIF術平均手術時間為（110.36±10.35）min，出血量為（262.14±24.79）mL。術前JOA評分為（10.86± 3.23）分，末次隨訪時為（22.79±3.44）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪優良率為94.8%，其中優35例，良20例，可3例。術后1例發生刀口感染，經換藥、調整抗生素后治愈。2例術中發生硬膜撕裂，術中進行修補、脂肪堵塞，術后抬高床腳、加大補液量，72 h拔出引流管。患者術后3周開始下床活動，術前步行距離為（636±324）m，末次隨訪時為（2179±465）m，差異有統計學意義（P＜0.05）。

典型病例：68歲女性患者，因“腰部酸痛伴右下肢疼痛、間歇性跛行10個月”入院，術前JOA評分為10分，術后18個月隨訪時JOA評分為21分，步行距離由術前的300 m提高到1800 m，術后右下肢疼痛及間歇性跛行即消失。見圖1。

3　討論

退變性腰椎管狹窄癥主要是由于椎間盤退變、椎間隙降低、椎體不穩等導致腰椎椎管、側隱窩及神經根管的狹窄，從而卡壓硬膜囊、神經根等，出現以長期慢性腰痛、間歇性跛行等為主要癥狀的特點［1］，其臨床表現主訴多而體征少，影像學檢查多表現為多節段的椎管狹窄，常出現癥狀、體征與影像學檢查不一致的情況［2］，根據患者的臨床表現及影像學檢查可能有一定的假陽性率和假陰性率，定位診斷較困難［3-4］。

基于以上原因，部分學者研究應用站立位、軸向負重或直腿抬高狀態下的MRI或CT可以提高診斷率［5-7］，但是，尚未獲得廣泛認可，對退變性腰椎管狹窄的“責任節段”和治療方案的確定缺乏指導意義［8-9］。為此，2010年，Barz等［10］提出馬尾神經沉降征（sedimentation sign，SS）用以指導腰椎管狹窄的治療，他定義仰臥位腰椎MRI橫斷面上正常馬尾神經束集中于硬膜囊背側部分，即馬尾神經沉降征陰性；馬尾神經沉降征陽性即仰臥位時神經束仍懸浮于硬膜囊內。馬尾神經沉降征在有癥狀腰椎管狹窄癥患者中陽性率為94%，診斷腰椎管狹窄癥可信度高。但是，其進一步研究顯示馬尾神經沉降征并不能作為手術治療效果的預判因素［11］，對其診斷價值尚有爭論［12-14］。

由于腰椎管狹窄癥影像學診斷的局限性，部分學者主張根據術前CT和MRI進行長節段減壓、固定、融合，此方法因創傷大、術后腰背痛、腰椎活動度喪失、相鄰節段退變加速及假關節形成及等問題［15］，仍存在很大的爭議［16-18］。本研究病例術前檢查排除合并多節段腰椎嚴重側凸和滑脫，通過術前綜合多種方法明確“責任節段”，術中避免過多損傷鄰近結構，完成了短節段減壓、固定，取得了較好的效果。

圖1　典型病例影像學檢查

腰椎管造影術和SNRB可以很好地提示椎管及神經根管狹窄程度，得到立體的感觀判斷，對術前手術方案制訂具有重要作用［8，19-21］，但是，應重視操作中避免麻藥累及多根神經根，影響對“責任節段”的判定［22］。筆者對伴有根性癥狀腰椎管狹窄癥“責任節段”判定的經驗如下：①應仔細詢問患者病史并進行詳細的神經定位體格檢查，同時與影像學檢查（CT、MRI）相結合；②對癥狀及體征不明顯者或與CT、MRI檢查不相符者，可行腰椎管造影、SNRB等協助診斷；③對明確為“責任節段”的神經根術中可證實明確壓迫存在。

綜上所述，治療伴有根性癥狀的多節段退變性腰椎管狹窄癥時，術前應重視影像學檢查與臨床表現相結合，可以通過腰椎管造影術和SNRB進行輔助手術，以明確“責任節段”，可以選擇短節段減壓固定術。本研究由于隨訪時間短，樣本量較少，擬將在下一步進行長期隨訪，以進一步了解長期臨床效果及并發癥情況。

［1］Song J，Mizuno J，Hashizume Y，et al.Immunohistochemistry of symptomatic hypertrophy of the posterior longitudinal ligament with special reference to ligamentous ossification［J］.Spinal Cord，2006，44（9）：576-581.

［2］Sirvanci M，Bhatia M，Ganiyusufoglu KA，et al.Degenerative lumbar spinal stenosis：correlation with Oswestry Disability Index and MR Imaging［J］.European Spine Journal，2008，17（5）：679-685.

［3］Krut＇koAV.Resultsofdecompressive-stabilizingprocedures via unilateral approach in lumbar spinal stenosis［J］.Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2012，76（2）：33-40.

［4］Eismont FJ，Norton RP，Hirsch BP.Surgicalmanagement of lumbar degenerative spondylolisthesis［J］.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2014，22（4）：5-6.

［5］Yonenobu K，Wada E，Suzuki S，et al.The dorsal approach in degeneratively changed cervicalspine［J］.DerOrthopade，1996，25（6）：533-541.

［6］Maigne JY，Ayral X，Guérin-Surville H.Frequency and size of ossifications in the caudal attachements of the ligamentum flavum of the thoracic spine.Role of rotatory strains in their development［J］.Surgical&Radiologic Anatomy，1992，14（2）：119-124.

［7］Albinsson S，Nordstr om I，Sward K，et al.Differential dependence of stretch and shear stress signaling on caveolin-1 in the vascular wall［J］.Ajp Cell Physiology，2008，294（1）：C271-C279.

［8］Nzeusseu A，Dienst D，Haufroid V，et al.Inulin and fructo-oligosaccharides differ in their ability to enhance the density of cancellous and cortical bone in the axial and peripheral skeleton ofgrowing rats［J］.Bone，2006，38（38）：394-399.

［9］Kreiner DS，John MacVicar MB ChB MPainMed，Belinda Duszynski BS，et al.The mildR；Procedure：A Systematic Review of the Current Literature［J］.Pain Medicine，2014，15（2）：196-205.

［10］Barz T，Melloh M，Staub LP，et al.Nerve root sedimentation sign：evaluation of a new radiological sign in lumbar spinal stenosis［J］.Spine，2010，35（8）：892-897.

［11］BarzT，Staub LP，MellohM，etal.Clinicalvalidityofthenerve rootsedimentation sign in patientswith suspected lumbar spinalstenosis［J］.Spine JournalOfficial Journalof theNorth American Spine Society，2013，14（4）：667-674.

［12］Zhang L，Chen R，Liu B，et al.The nerve root sedimentation sign for differential diagnosis of lumbar spinal stenosis：a retrospective，consecutive cohort study［J］. European Spine Journal，2016.［Epub ahead of print］

［13］Moses RA，ZhaoW，Staub LP，et al.Is the Sedimentation Sign Associated With Spinal Stenosis Surgical Treatment Effect in SPORT？［J］.Spine，2015，40（3）：129-136.

［14］Tomkins-Lane CC，Quint DJ，Gabriel S，et al.Nerve root sedimentation sign for the diagnosis of lumbar spinal stenosis：reliability，sensitivity，and specificity［J］.Spine，2013，38（24）：1554-1560.

［15］Lee B，Thirunavukkarasu K，Zhou L，et al.Missensemutations abolishing DNA binding of the osteoblast-specific transcription factor OSF2/CBFA1 in cleidocranial dysplasia［J］.Nature Genetics，1997，16（3）：307-310.

［16］Yoshioka K，Murakami H，Demura S，et al.Prevalence and Risk factors for Development of Venous Thromboembolism after Degenerative Spinal Surgery［J］.Spine，2015，40（5）：301-306.

［17］Zhou SY，Chen L.Transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation with lumbar instability［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2012，92（39）：2781-2784.

［18］Lu F，Jiang J，Zhang F，et al.Lumbar spinal stenosis induced by rare chronic tophaceous gout in a 29-year-old man［J］.Orthopedics，2012，35（10）：1571-1575.

［19］Jonayed SA，Kamruzzaman M，Saha MK，et al.The Role of Selective Nerve Root Block in the Treatment of Lumbar Radicular Leg Pain［J］.Mymensingh Medical Journal Mmj，2016，25（1）：141-147.

［20］Kanal E，Barkovich AJ，Bell C，et al.ACR guidance document on MR safe practices：2013［J］.Journal of Magnetic Resonance Imaging，2013，37（3）：501-530.

［21］Kanno H，Endo T，Ozawa H，et al.Axial loading during magnetic resonance imaging in patients with lumbar spinal canal stenosis：does it reproduce the positional change of the dural sac detected by upright myelography？［J］.Spine，2012，37（16）：985-992.

［22］Merkle M，Maier G，Danz S，et al.The value of dynamic radiographic myelography in addition to magnetic resonance imaging in detection lumbar spinal canal stenosis：A prospective study［J］.Clinical Neurology&Neurosurgery，2016，143：4-8.

Selective treatm ent strategies for degenerative lumbar spinal stenosis patientsw ith radicular sym ptom s

XU Peng1，2SHIJian'gang1▲YE Xiaojian1SHIGuodong1XU Guohua1HOU Yang1YUANWen1JIA Lianshun1
1.Department of Spinal Surgery，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China；2.State Key Laboratory of Molccular Engineering of Polymers（Fudan University），Shanghai 200438，China

Ob jective To analyze the characteristics of degenerative lumbar spinal stenosis accompanied with radicular symptoms，and investigate the selection of responsible segments and the effects of selective treatment strategies.M ethods There were 58 patients with multi-segmental lumbar spinal stenosis accompanied with radicular symptoms in Shanghai Changzheng Hospital from January 2014 to January 2015.The clinical symptoms，physical signs and images were analyzed.The responsible segmentswere determined bymeans of lumbarmyelography（42 cases）and/or selective nerve root block（20 cases）preoperatively.The patients underwent posterior lumbar interbody fusion（PLIF）with internal fixation.The operative effectwas evaluated using the Japanese Orthopaedic Association（JOA-29）score system and walking distance was recorded before surgery and during the follow-up period.Resu lts All cases were followed up for 12-24months，average of（16.16±3.70）months.The JOA scoreswere respectively（10.86±3.23）and（22.79±3.44）points at pre-operation and last follow up，with a statistically significant difference（P＜0.05）.The excellent and good rate was 94.8%，and walking distance was significantly increased from pre-operative（636±324）m to（2179±465）m at last follow up（P＜0.05）.Conclusion It is very important to clarify the responsible segments of radicular symptoms and spinal stenosis.Selective short-segmental fixation can attain good surgical effect.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Spinalnerve roots；Myelography；Nerveblock；Selectivesurgicalprocedures

R683

A

1673-7210（2016）06（c）-0097-04

聚合物分子工程國家實驗室（復旦大學）開放研究課題基金（K2012-10）。

許鵬（1982.4-），男，博士；研究方向：脊柱外科疾病的基礎與臨床研究，骨科相關材料的基礎研究。

▲

（2016-03-20本文編輯：程銘）