燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死的療效

馮學(xué)濤，孫魯偉*，王景彥，孫偉

(1.濰坊市中醫(yī)院骨傷科，山東 濰坊　261041；2.北京市中日友好醫(yī)院骨科，北京　100029)

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燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死的療效

馮學(xué)濤1，孫魯偉1*，王景彥1，孫偉2*

(1.濰坊市中醫(yī)院骨傷科，山東 濰坊261041；2.北京市中日友好醫(yī)院骨科，北京100029)

目的探討股骨頭頸交界開(kāi)窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)治療早中期股骨頭壞死的初步療效。方法自2011年5月至2012年9月在濰坊市中醫(yī)院治療股骨頭壞死患者32 例(39 髖)，隨訪2年。其中ARCO分期：Ⅱ期29 髖、Ⅲa期10 髖，行股骨頭頸交界開(kāi)窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)，采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后患髖關(guān)節(jié)的功能改善情況，并于3、6、9個(gè)月及每年定期予以X線檢查，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。結(jié)果參考Harris評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)21 髖，良9 髖，可6 髖，差3 髖，患者治療前的Harris評(píng)分平均為(70.21±7.36)分，治療后平均為(85.50±9.87)分，平均提高15.29分(P<0.01)。影像學(xué)檢查表現(xiàn)穩(wěn)定，絕大部分病例未出現(xiàn)進(jìn)一步塌陷，股骨頭內(nèi)成骨明顯。結(jié)論股骨頭頸交界開(kāi)窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)手術(shù)操作微創(chuàng)，不破壞股骨頭本身的血液供應(yīng)，死骨清除徹底，減壓充分，植入成骨活性較好的骨質(zhì)及磷酸三鈣多孔生物陶瓷，成骨作用強(qiáng)，并增加了股骨頭壞死區(qū)軟骨下骨的機(jī)械支撐，對(duì)早中期股骨頭壞死有很好的臨床療效。

燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)；磷酸三鈣多孔生物陶瓷；股骨頭壞死；療效

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由不同原因破壞股骨頭血液供應(yīng)所造成的，骨細(xì)胞及骨髓成分逐漸壞死并伴隨自身修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變、塌陷及髖關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1]。目前國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)是在股骨頭壞死的早中期應(yīng)用治療措施延緩甚至阻止疾病的進(jìn)展，避免髖關(guān)節(jié)置換的發(fā)生。現(xiàn)在治療早中期股骨頭壞死的方法較多，保守治療方式有避免負(fù)重、中藥、高壓氧療法、體外沖擊波治療等，“保頭”手術(shù)治療包括單純髓芯減壓、帶血管蒂的游離腓骨移植、各種方式的截骨術(shù)等[2-3]，但這些方法均未獲得非常滿意的結(jié)果。我院自2011年5月起應(yīng)用股骨頭頸交界開(kāi)窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)治療早中期股骨頭壞死，對(duì)股骨頭壞死區(qū)死骨進(jìn)行徹底的挖除及充分減壓并植入成骨活性較好的骨質(zhì)及磷酸三鈣多孔生物陶瓷，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組股骨頭缺血性壞死患者32 例(39 髖)，納入標(biāo)準(zhǔn)：a)經(jīng)臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同確診為股骨頭壞死患者；b)根據(jù)ARCO分期為Ⅱ期及Ⅲa期者；c)患者及家屬對(duì)治療均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)非股骨頭壞死患者；b)確診股骨頭壞死，但屬于ARCOⅢb、c及Ⅳ期者，無(wú)保存自身關(guān)節(jié)手術(shù)指證或基礎(chǔ)病較多、全身情況較差不能耐受手術(shù)者；c)創(chuàng)傷導(dǎo)致的股骨頭壞死者。

材料：磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨，形狀為條狀，原料的化學(xué)成分為接近骨的無(wú)機(jī)成分，無(wú)毒性、無(wú)致癌、無(wú)畸變等不良反應(yīng)，生物相容及親水性能好，力學(xué)抗壓強(qiáng)度好，在體內(nèi)能降解吸收，具備組織傳導(dǎo)作用等特點(diǎn)。其孔徑為100～500 μm，氣孔率為(70±15)%，氣孔溝通率為100%，力學(xué)強(qiáng)度達(dá)45 MPa。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，患髖墊高，麻醉方式采取全麻或硬膜外阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉成功后行改良的Watson-Jones切口，切口長(zhǎng)5～7 cm。沿切口方向切開(kāi)闊筋膜，找到臂中肌與闊筋膜張肌的間隙，鈍性分開(kāi)，結(jié)扎并切斷旋股外動(dòng)、靜脈的升支，顯露髖關(guān)節(jié)的前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，一定注意勿損傷髖臼盂唇及股骨轉(zhuǎn)子部的動(dòng)脈環(huán)，顯露股骨頭、頸交界，在股骨頸上、下側(cè)放入窄的Hohmann拉鉤。在股骨頸偏上方(下肢放置在中立或稍內(nèi)旋位)開(kāi)窗，開(kāi)窗大小以1.5 cm×1.5 cm左右為宜，深度為0.5～1.0 cm。根據(jù)CT及MRI顯示壞死區(qū)域作為引導(dǎo)，用環(huán)鉆及刮匙交替自開(kāi)窗處指向股骨頭上外前側(cè)將壞死骨徹底挖除，清除范圍應(yīng)包括負(fù)重區(qū)的壞死骨及小部分硬化骨，保留軟骨下骨距離關(guān)節(jié)面約0.5 cm，使病灶清除后呈燈泡狀，術(shù)中見(jiàn)壞死骨呈泥沙狀。殘存的硬化帶用2 mm粗的克氏針多處穿孔，直到有新鮮血液不斷滲出。將開(kāi)窗處松質(zhì)骨植入軟骨下區(qū)，磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨打壓植入壞死區(qū)并替代取骨區(qū)，將開(kāi)窗取下的骨塊重新覆蓋在頭頸處打壓夯實(shí)。

1.3術(shù)后處理患肢無(wú)需制動(dòng)及牽引。術(shù)后第1天拔除引流裝置，常規(guī)使用抗生素3 d，住院期間積極指導(dǎo)患者行床上患肢功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，術(shù)后第2天可扶拐離床，第1個(gè)6周患肢免負(fù)重，第2個(gè)6周患肢負(fù)重50%，第3個(gè)6周可增加至75%，第4個(gè)6周可棄拐行走，1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)?；颊咦孕g(shù)后第2天起口服辛伐他汀及我院自制中藥湯劑，持續(xù)至少半年并監(jiān)測(cè)血脂變化。

1.4療效評(píng)價(jià)使用Harris評(píng)分方法對(duì)患髖功能的改善情況進(jìn)行評(píng)估。Harris評(píng)分小于70分為差，70～80分為可，80～90分為良，90～100分為優(yōu)。

影像學(xué)觀察：主要觀察股骨頭外形變化，是否存在塌陷及新月征，植骨區(qū)是否有新骨形成，是否存在硬化，植入物是否吸收等。

2　結(jié)　　果

2.1Harris評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)17 髖，良13 髖，可6 髖，差3 髖，有效率為92.31%，優(yōu)良率達(dá)到76.92%。患者治療前的Harris評(píng)分平均為(70.21±7.36)分，治療后平均為(85.50±9.87)分，平均提高15.29分，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，t值為11.72(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2影像學(xué)觀察絕大部分病例未出現(xiàn)進(jìn)一步塌陷，股骨頭內(nèi)成骨明顯，植骨區(qū)密度增高，半年左右磷酸三鈣多孔生物陶瓷與周圍骨組織結(jié)合緊密，并逐步被自體骨替代，替代時(shí)間大約為1.0～1.5年。僅有3 例患者出現(xiàn)了塌陷并臨床癥狀及功能的加重，均為ARCOⅢa期患者，且均為激素型股骨頭壞死類型，在術(shù)后仍需服用地塞米松治療。

2.3典型病例46 歲男性患者，因“雙髖部疼痛不適2年”入院，既往有飲酒史20余年，1斤/d。查體：雙側(cè)腹股溝區(qū)壓痛，“4”字試驗(yàn)(+)，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)前X線片、CT及MRI顯示雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)為ARCOⅡb期，右側(cè)為ARCO Ⅲa期(見(jiàn)圖1)。病灶徹底清除后先將頭頸部開(kāi)窗處的松質(zhì)骨打入，之后再將磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨打入夯實(shí)，因松質(zhì)骨不顯影，故圖片中顯影的磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨會(huì)在壞死區(qū)下部及頭頸結(jié)合處起到支撐作用(見(jiàn)圖2)。術(shù)后2年，雙側(cè)股骨頭未發(fā)生塌陷，磷酸三鈣多孔生物陶瓷被自體骨完全替代，股骨頭內(nèi)成骨明顯(見(jiàn)圖3)。

3　討　　論

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)保存自身股骨頭的手術(shù)方法很多，有髓芯減壓、自體骨髓細(xì)胞移植、帶和不帶血管蒂的髂骨或腓骨移植、鉭棒植入及各種截骨術(shù)等。髓芯減壓是目前用于治療早期股骨頭壞死最常用的方法[5]，此方法可以降低股骨頭內(nèi)增高的骨內(nèi)壓，減輕疼痛癥狀，增加股骨頭血流，促使骨壞死區(qū)新生骨的爬行替代。但Schoeider等[6]認(rèn)為髓芯減壓植骨是一種效果很差的手術(shù)，它只能緩解疼痛的癥狀，一旦發(fā)生股骨頭壞死，它的病理過(guò)程將持續(xù)發(fā)展，最終全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將不可避免，因此該術(shù)式存在較大爭(zhēng)議。截骨術(shù)是將負(fù)重區(qū)骨壞死病損部位轉(zhuǎn)至非負(fù)重區(qū)，代之以有正常骨結(jié)構(gòu)支撐的關(guān)節(jié)軟骨承載體重負(fù)荷，壞死病灶的大小是決定截骨術(shù)成敗的關(guān)鍵。因此，術(shù)前對(duì)髖的影像學(xué)評(píng)價(jià)，判斷股骨頭壞死灶是否可以移出最大負(fù)重區(qū)尤為重要，但對(duì)以后行人工關(guān)節(jié)置換帶來(lái)了極大的技術(shù)難度，行此種術(shù)式應(yīng)該謹(jǐn)慎?，F(xiàn)階段對(duì)ONFH的治療方法百家爭(zhēng)鳴、百花齊放，這就說(shuō)明仍沒(méi)有一種令人十分滿意的方法。就目前水平，盡可能保留中青年患者自身關(guān)節(jié)有非常重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

股骨頭頸交界開(kāi)窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)最早由Rosenwasser 等[7]于1994年介紹，因死骨刮除后空腔似“燈泡狀”而得名，他報(bào)道13 例股骨頭壞死用此法治療，取得了81%的關(guān)節(jié)保存率。此方法已使用20年，經(jīng)過(guò)各位學(xué)者的不斷完善、手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握、磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨復(fù)合材料的出現(xiàn)，手術(shù)的有效率不斷提升。北京中日友好醫(yī)院率先將該術(shù)式引入國(guó)內(nèi)，并沿用燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)這一名稱，近幾年來(lái)采用此種術(shù)式配合磷酸三鈣多孔生物陶瓷治療ONFH療效顯著，并強(qiáng)調(diào)此種術(shù)式尤其適用于ARCO分期為Ⅱ期及Ⅲa期患者[8-10]。

圖1　術(shù)前X線片、CT及MRI顯示左側(cè)為ARCOⅡb期，右側(cè)為ARCOⅢa期股骨頭壞死

圖2　股骨頭頸交界開(kāi)窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)術(shù)后3 d X線片

圖3術(shù)后2年X線片顯示雙側(cè)股骨頭未發(fā)生塌陷，磷酸三鈣多孔生物陶瓷被自體骨完全替代，股骨頭內(nèi)成骨明顯

我院自2012年5月開(kāi)始采用股骨頭頸交界開(kāi)窗燈泡狀病灶清除打壓植骨術(shù)治療患者32 例(39髖)，均為Ⅱ期及Ⅲa期患者，效果滿意。此術(shù)式可在直視下徹底清除壞死骨，減壓充分，有助于血管長(zhǎng)入，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少(不需髂骨取骨)，股骨頭內(nèi)成骨明顯，為早中期ONFH提供了一種良好的治療方法，值得臨床推廣。但本研究目前隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步增加樣本量及隨訪時(shí)間以更好的指導(dǎo)臨床。

[1]Mont MA，Cherian JJ，Sierra RJ，etal.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：where do we stand today?A ten-year update[J].J Bone Joint Surg(Am)，2015，97(19)：1604-1627.

[2]Korompilias AV，Lykissas MG，Beris AE，etal.Vascularised fibular graft in the management of femoral head osteonecrosis：twenty years later[J].J Bone Joint Surg(Br)，2009，91(3)：287-293.

[3]陳宜，祝云利，吳海山.非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的國(guó)外研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(3)：230-233.

[4]Cardeniers JW.ARCO international stage of osteonecrosis[J].ARCO Newsletter，1993，13(5)：79-82.

[5]Ma J，Sun W，Gao F，etal.Porous tantalum implant in treating osteonecrosis of the femoral head：still a viable option?[J].Sci Rep，2016，10(6)：1-10.[6]Schneider W，Breitenseher M，Engel A，etal.The value of core decompression in treatment of femur head necrosis[J].Orthopade，2000，29(5)：420-429.

[7]Rosenwasser MP，Garino JP，Kiernan HA，etal.Long term follow-up of thorough debridement and cancellous bone grafting of the femoral head for avascular necrosis[J].Clin Orthop Relat Res，1994(306)：17-27.

[8]孫偉，李子榮，高福強(qiáng)，等.磷酸三鈣多孔生物陶瓷修復(fù)股骨頭壞死[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18(16)：2474-2479.

[9]左偉，孫偉，高福強(qiáng)，等.經(jīng)頭頸部開(kāi)窗打壓植骨治療股骨頭已部分塌陷股骨頭壞死療效分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2016，30(4)：397-401.

[10]Zuo W，Sun W，Zhao D，etal.Investigating clinical failure of bone grafting through a window at the femoral head neck junction surgery for the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].PLoS One，2016，11(6)：1-11.

Treatment of Osteonecrosis of Femoral Head with Lightbulb-shaped Lesion Clearance with Compact Bone Graft

Feng Xuetao，Sun Luwei，Wang Jingyan，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，Weifang Traditional Hospital，Weifang，261041China)

ObjectiveTo explore the preliminary efficacy of lightbulb-shaped lesion clearance with compact bone graftin the treatment of femoral head necrosisMethods32 patients(39 hips) of femoral head osteonecrosis were treated with lightbulb-shaped lesion clearance with compact bone graft in Weifang Traditional Hospital from 2011.05 to 2012.09，followed up for 2 years.According to the ARCO staging system，there were 29 hips of stage Ⅱ，10 hips of stage Ⅲa.All patients were evaluated both clinically and radiographically at 3，6，9 months post operation and annually.Functional improvement was assessed with the Harris hip score.ResultsAccording to the Harris hip score system，there were excellent results in 21 hips，good in 69 hips，fair in 6 hips and poor in 3 hips.The mean pre-operative and post-operative Harris scores were (70.21±7.36) and (85.50±9.87)，respectively，with a mean improvement of 15.29 points(P<0.01).Almost all hips were radiologically stable，with no progress of osteonecrosis，and bone density in the bone graft area increased obviously.ConclusionThe lightbulb operation do not damage the blood supply of the femoral head with minimally invasivion， completely clearance and full decompression.Additionally，the porous bioceramic β-tricalcium phosphate which was planted into the femoral head can play a supporting role in the lateral column of the necrotic area.In sum，The lightbulb operation has good curative effect on early and mid stage of the femoral head osteonecrosis.

lightbulb operation；porous bioceramic β-TCP；osteonecrosis of the femoral head；curative effect

1008-5572(2016)10-0878-04

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81372013)；中日友好醫(yī)院青年英才項(xiàng)目(2014-QNYC-A-06)；

R681.8

B

2016-07-26

馮學(xué)濤(1987- )，男，醫(yī)師，濰坊市中醫(yī)院骨傷科，261041。

*本文通訊作者：孫魯偉；本文共同通訊作者：孫偉

其中男20 例(25 髖)，女12 例(14 髖)；年齡18～49 歲，平均34.3 歲。發(fā)病誘因：激素性12 髖，酒精性19 髖，無(wú)明顯誘因者8 髖；根據(jù)股骨頭壞死ARCO分期[4]，Ⅱ期29 髖，Ⅲa期10 髖。