竇性激動致交界性逸搏心律節律重整一例

2016-11-11 00:53:30吳茂源顧蓮蓮鄒建峰顧法霖

實用心電學雜志 2016年5期

吳茂源　顧蓮蓮　鄒建峰　顧法霖

竇性激動致交界性逸搏心律節律重整一例

吳茂源顧蓮蓮鄒建峰顧法霖

本文介紹了一例由于竇性激動下傳交界區的深度不同所導致的逸搏周期重整或未重整。分析梯形圖可知，竇性激動在交界區上部偶遇逸搏激動的不應期即終止，不影響逸搏周期；如經過交界區逸搏的中心，則雖未下傳心室，但重建了其逸搏周期，即竇性激動隱匿傳導致交界性逸搏周期重整。

心電圖；梯形圖；節律重整；隱匿性傳導

患者女，40歲，心悸一年，加重三個月。外院多次檢查心電圖提示“竇性心動過緩并不齊伴早搏”，口服心寶丸、輔酶Q10等藥物仍不能緩解病情，于2016年3月7日來我院就診。入院檢查：血壓110/60 mmHg，心率48次/min，律不齊；可聞及早搏，各心臟瓣膜聽診區未聞及雜音；血生化、心肌酶譜及肝功能各項指標均正常；X線胸片正常；心臟彩超未見異常。體表心電圖(圖1)示：竇性心動過緩并不齊。除了P2以0.36 s的PR間期傳到心室外，其余P波均落在前一個QRS波群的不應期內，或與逸搏的逆向激動相遇而不能下傳。心室周期有長短兩種，均無相關P波。圖1表現為交界性逸搏心律，逸搏周期長者約1.4 s，短者約1.2 s，相當于頻率分別為 43次/min和50次/min，提示逸搏中心可能在交界區的較低部位。但每一個逸搏的激動均不能傳到心房，提示交界區上部存在單向性的遞向傳導阻滯。在1.4 s心室周期的開始部分有一P波，由于其發生在前一個逸搏的不應期內，因此未能下傳心室，但經過了交界區的逸搏中心并重建了交界區逸搏周期，即隱匿傳導，所以引起了長的心室周期，逸搏頻率43次/min。當P波在房室交界區上部時，正值逸搏的不應期，所以其終止于交界區上部，均未影響逸搏周期，逸搏頻率50次/min。第二個P波以0.36 s的PR間期奪獲心室，其前向傳導也經過了交界區的逸搏中心并重建了交界區逸搏周期，在長短周期的作用下，QRS波群增寬，即發生了室內差異性傳導。如圖2所示，PR間期長者，其RR間期亦長；PR間期短者，其RR間期亦短。其中，RR間期短者，為交界性逸搏心律的周期；RR間期長者，均是由竇性激動隱匿性下傳至交界區下部而使節律發生重整所致。心電圖診斷：竇性心動過緩并不齊，竇性激動致交界性逸搏心律周期重整。

討論在無傳入性保護機制的條件下，心臟的兩個起搏點先后發出激動，基本節律的起搏點(被整起搏點)的一次或若干次激動被另一起搏點(主整起搏點)提前發放的有效激動所侵入而被抵消或抑制，使基本心律的節律被打斷而發生激動提前或延后，甚至出現節律或頻率的改變，這就稱為“竇性節律重整”。房性早搏引起的竇性節律重整現象最為常見，原因是房早起搏點距竇房結較近，最易引起竇性節律重整而表現為不完全性代償間期。交界性早搏或室性早搏有時也可引起上述現象，通常在交界性逸搏心律伴發早搏時出現[1]。在本例中，如梯形圖示，室性激動除一次下傳心室外，其余下傳交界區的深度各有不同。距逸搏激動短者，在交界區上部遇逸搏激動的不應期即終止，故未影響逸搏周期；此時的RR間期為本例交界區逸搏心律的逸搏周期。距逸搏激動稍長者，雖未能下傳心室，但經過了交界區逸搏的中心并重建其周期，即發生了隱匿性傳導[2]。故長RR周期不是本例交界性逸搏心律的逸搏周期。竇性激動奪獲心室時，使交界區逸搏中心發生除極，同樣引起逸搏心律的節律重整，由于奪獲的PR周期延長，致RR間期縮短。正如房早致竇性節律重整，出現不完全性代償間期一樣，本例竇性激動下傳心室時，交界性節律也發生了不完全性代償間期。本例竇性激動均落在交界性心律的不應期內，但傳導深度各有不同，時而重整逸搏周期，時而未重整。