慢頻率心房撲動1∶1傳導合并室內雙支阻滯一例

徐春芳　楊曉云　王鐵錨

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慢頻率心房撲動1∶1傳導合并室內雙支阻滯一例

徐春芳楊曉云王鐵錨

患者室間隔缺損修補術后5年來頻發心悸、胸悶，心電圖示寬QRS波心動過速，慢頻率心房撲動(1∶1)～(4∶1)傳導，非典型形態的完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯。心房撲動1∶1傳導時，心室率206次/min，QRS波時間0.16 s，V1導聯qR型，R波頂端寬頓呈雙峰狀，V5、V6導聯R/S<1，無人區電軸，丑征陽性，Vi/Vt<1，易誤診為室性心動過速；房室傳導比例減慢時，因心房率<240次/min，易誤診為房性心動過速，應注意鑒別。

寬QRS波心動過速；心房撲動；右束支阻滯；左前分支阻滯

患者女，19歲，發作性心悸5年，加重10月入院。6年前曾因先天性心臟病室間隔缺損在外院行室間隔缺損修補術。5年前無明顯誘因出現心悸，伴頭昏、黑蒙、出汗、全身乏力，無胸痛，無呼吸困難，持續數分鐘至一周不等，自行緩解，每年發作一兩次，勞累、情緒激動時易發，未予特殊處理。近10個月以來發作頻繁，3～5 d發作一次，每次數分鐘至3 d不等。臨床診斷：室間隔缺損修補術后，心律失常。體格檢查可見胸部正中一縱形長約20 cm手術疤痕，心界無擴大，心率107次/min，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音，余無異常。胸部及心臟CT示術后改變、左肺下葉少許條索狀。超聲心動圖未見明顯異常。患者未提供術后心電圖。此次住院所做心電圖片段(圖1)示寬QRS波心動過速。前一部分RR勻齊，心室率206次/min，V1導聯的ST段上疑似P′波，與QRS呈1∶1傳導。QRS波顯著增寬，時間0.16 s，呈類右束支阻滯(right bundle branch block，RBBB)圖形：V1導聯qR型，R波頂端寬鈍呈雙峰狀，V5、V6導聯S波寬鈍，R/S<1，V3導聯RS間期>100 ms，其他導聯QRS中后部均呈多相挫折波，丑征陽性；無人區電軸(電軸+256°)；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯均呈QS型；Vi/Vt<1。按照Brugada四步診斷法[1]、Vereckei四步診斷法以及aVR單導聯診斷法[2-3]，似乎符合室性心動過速的QRS波形態特征。但是V1導聯的ST段上疑似P′波，與QRS呈1∶1傳導，結合患者室間隔缺損手術史，室上性心動過速合并室內阻滯可能性更大。圖1后一部分可見心室率變慢且不規則，并可見清晰的P′波，頻率206次/min，在 Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置，呈鋸齒樣波，其間無等電位線，因此明確為心房撲動。心室率變慢時，QRS波形態有輕微變化，電軸由無人區變為左偏-68°，Ⅱ 導聯由QS型變為rS型，呈左前分支阻滯圖形。心電圖診斷：慢頻率心房撲動(1∶1)～(4∶1)傳導，室內雙支阻滯，即完全性RBBB合并左前分支阻滯(left anterior fascicular block，LAFB)。行心房撲動射頻消融術，于三尖瓣環—下腔靜脈峽部劃線消融，消融術中房撲終止并達到雙向阻滯標準，術后行冠狀竇、高右房反復刺激，均未再誘發出心房撲動。

討論馬麗等[4]報道室間隔缺損修補術受缺損部位、大小、手術方式不同、心臟停搏時間以及體外循環持續時間、心臟復搏情況和術中失血量等因素的影響，術后患者可能出現各種心律失常，以右束支阻滯最為常見；膜周部缺損組術后心律失常發生率高于動脈干下漏斗部室缺組以及肌部室缺組，其中不完全性右束支阻滯發生率50.84%，完全性右束支阻滯發生率6.78%，心房撲動發生率1.69%，一度房室阻滯發生率5.08%，非陣發性交界性心動過速發生率3.39%，早搏發生率1.69%。此病例于術后出現心悸、胸悶癥狀，心電圖示不常見的室缺修補術后心律失常類型：房率較慢的心房撲動，室內雙支阻滯，右束支阻滯合并左前分支阻滯。RBBB合并LAFB時，大多數情況為電軸左偏-45°～-90°，V1呈rsR′型或M型，V5、V6導聯R/S>1。而在本例中V1導聯呈qR型，V5、V6導聯 R/S<1。文獻[5]報道極少數左前分支阻滯經左后分支激動左室時，可使初始指向右前的向量減少或指向左后，V1導聯形成q波，終末指向左上的向量環偏向右方，使V5、V6導聯S波加深，R/S<1。另外，若合并右室肥大、垂位心、順鐘向轉位時，亦可表現為V5、V6導聯 R/S<1。該患者超聲心動圖無房、室肥大，V5、V6導聯R/S<1主要與LAFB及順鐘向轉位有關。

圖1　住院后心電圖

典型的心房撲動頻率多在240～350 次/min，偶可快至430次/min或慢至160次/min[ 6-7 ]。心房撲動F波的形態、電壓、持續時間均勻一致，呈典型的雙向鋸齒狀波或波浪形，其間無等電位線，是與房性心動過速的主要鑒別點。未經治療的心房撲動房室常呈(2∶1)～(4∶1)傳導。心房的大小、心房內傳導時間以及心房不應期可影響F波的頻率。心房顯著擴大、應用ⅠA、ⅠC類鈉通道阻滯劑延長心房不應期可使F波頻率減慢，偶可形成1∶1房室傳導。文獻[6]中將房撲波頻率<240次/min的房撲稱為慢頻率房撲。此患者未用抗心律失常藥物，超聲心動圖顯示房、室大小正常，慢頻率房撲極可能與手術后瘢痕致心房內傳導減慢有關。

患者出現房撲1∶1傳導時，心室率顯著加快，QRS波頻率達206次/min，形成寬QRS波心動過速。快速心室激動時，由于多數導聯F波融于QRS波終末使F波無法辨認，將F波誤認為QRS波的終末部分，同時快速心室激動可引起心臟的位置輕度改變、轉位，使QRS波形態發生變化，形成如下特征：Ⅰ導聯S波加深，無人區電軸(電軸+256°)；Ⅱ導聯r波消失，呈QS型；QRS波顯得更寬，時間0.16 s，V1導聯qR型，R波頂端寬鈍呈雙峰狀，V5、V6導聯R/S<1，V3導聯RS間期>100 ms，其他導聯QRS中后部均呈多相挫折波，丑征陽性(寬QRS波頓挫或平段時間>40 ms)；Vi/Vt<1(QRS波起始段和終末段40 ms時記錄的垂直高度之比)；V1導聯的每個QRS波后的ST段上均有疑似P′波。若無臨床病史以及前后心電圖對照，需作如下鑒別診斷[ 8-9 ]：室性心動過速(室速)、室上性心動過速(室上速)伴功能性束支阻滯或原有束支阻滯、室上速伴預激旁路前傳。以上QRS波形態特征均符合Brugada四步診斷法、Vereckei四步診斷法以及aVR單導聯診斷法診斷室速的標準，結合V1導聯的每個QRS波后的ST段上均有疑似P′波，可能誤判為室速伴室房1∶1逆傳(約占室速的30%)。Brugada提出的室速與室上速伴預激旁路前傳的三步鑒別診斷法[8]如下：① V4～V6導聯QRS主波均向下支持室速；② V2～V6導聯中有一個或多個導聯有QR或QS波支持室速；③ 室房分離支持室速。盡管此病例無以上特征，但是QRS波起始預激波均不明顯，基本可排除預激旁路前傳。結合患者病史、無明顯血流動力學改變，寬QRS波心動過速系室上速伴室內阻滯的可能性最大。室上速主要包括房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、房性心動過速以及心房撲動2∶1傳導。此病例心室率206次/min，僅V1導聯似乎有P′波，RP′間期>P′R間期，P′R間期>0.12 s，其他導聯P′波均不清楚，傾向于房性心動過速伴室內阻滯。患者心電圖出現動態變化，使心房撲動F波顯現出來，才使心房撲動伴室內雙支阻滯的診斷得以明確。

此病例帶給我們如下啟示：(1) 室間隔缺損修補術后患者由于手術損傷以及瘢痕影響傳導，可表現為頻率較慢的心房撲動伴室內雙支阻滯，右束支阻滯合并左前分支阻滯均可呈現非典型形態；當呈1∶1房室傳導時，由于F波在多數導聯融合在QRS波的終末部，以及心臟位置的相對改變，影響QRS波形態、時間、電軸、轉位以及Vi/Vt值的測量，加之非典型形態的RBBB及LAFB，因此不能單純依靠形態學指標判斷寬QRS波心動過速的性質，而應充分結合患者的臨床病史特征、有無血流動力學改變、心電圖的前后變化，必要時結合食管心電圖才能明確診斷。(2) 注意慢頻率房撲與房速的鑒別，F波之間無等電位線是主要鑒別點。藥物對房撲的治療效果欠佳，一旦確診，應積極給予射頻消融治療，絕大部分患者可獲得滿意的療效[10]。

[1] Brugada P，Brugada J，Mont L，et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J]. Circulation，1991，83(5): 1649-1659.

[2] Vereckei A，Duray G，Szénátsi G，et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Eur Heart J，2007，28(5): 589-600.

[3] Vereckei A，Duray G，Szénátsi G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Heart Rhythm，2008，5(1): 89-98.

[4] 馬麗，黃園琴，駱瓊，等.室間隔缺損術后心律失常分析[J].現代醫學，2014，42(1)：85-87.

[5] 陳新.黃宛臨床心電圖學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2009: 419-434.

[6] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學出版社，2010: 119-124.

[7] 蘇拉維茨，尼蘭斯.周氏實用心電圖學[M].郭繼鴻，洪江，譯.6版.北京：北京大學醫學出版社，2014：369-392.

[8] 李濤，張叢.寬QRS波心動過速的鑒別診斷[J].內科急危重癥雜志，2013, 19(6)：371-372.

[9] 王延林，高敏.寬QRS心動過速急診分析方法[J].河北醫藥，2015，37(24)：3783-3784.

[10] 劉俊，方丕華，歐陽非凡.典型心房撲動導管消融治療的新理念[J].中國心臟起搏與心電生理雜志， 2016，30(1)：1-4.

(本文編輯：李政萍)

430030 湖北 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科

徐春芳，副主任技師，主要從事臨床心電學研究。

楊曉云，E-mail：yangxiaoyun321@126.com；王鐵錨，E-mail：tie-mao@21cn.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.017

2016-08-10)

R540.41

C

2095-9354(2016)05-0373-03