可視化超聲技術(shù)提高動脈穿刺置管教學(xué)質(zhì)量的探索

何祥虎　唐雋姣　張宗澤

武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科　湖北武漢　430071

可視化超聲技術(shù)提高動脈穿刺置管教學(xué)質(zhì)量的探索

何祥虎唐雋姣張宗澤

武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科湖北武漢430071

在對麻醉住院醫(yī)師進(jìn)行動脈穿刺置管的教學(xué)培訓(xùn)中，探討可視化超聲技術(shù)的應(yīng)用和效果。研究表明，可視化超聲技術(shù)可提高動脈穿刺成功率，增強(qiáng)學(xué)生的操作自信心，提高學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)麻醉教學(xué)效果。

可視化；超聲技術(shù)；動脈穿刺置管

在對急危重患者手術(shù)的過程中，常常需要進(jìn)行動脈穿刺置管。傳統(tǒng)的方法主要是憑借麻醉醫(yī)生的手感，進(jìn)行盲探操作，失敗率較高。對于剛剛從事麻醉的住院醫(yī)生來說，難度之大可想而知。然而，可視化超聲技術(shù)的出現(xiàn)為麻醉工作者帶來了驚喜。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)麻醉操作，直觀易行，操作成功率更高，對患者更有利［1，2］。目前，盡管超聲引導(dǎo)下動脈穿刺置管技術(shù)已應(yīng)用于臨床麻醉，但其在教學(xué)過程中的效果尚有待商榷。因此，本文以實習(xí)住院醫(yī)生為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下動脈穿刺在住院醫(yī)生培訓(xùn)中應(yīng)用的可能性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年和2015年在我科學(xué)習(xí)培訓(xùn)的住院醫(yī)生20人，隨機(jī)分為兩組：盲探組和超聲組，每組10人。選取需要進(jìn)行橈動脈穿刺置管的患者200例，分配到上述兩組。所有患者ASAⅠ～Ⅲ級，年齡18～60歲，男女不限，其中局部感染，凝血功能障礙及Allen's試驗陽性的患者除外。

1.2分組與方法

1.2.1分組

患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏、氧飽和度、心電圖。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，整個操作過程中維持麻醉及血流動力學(xué)穩(wěn)定。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分入盲探組和超聲組。

1.2.2方法

操作培訓(xùn)前，帶教教師先詳細(xì)講解理論知識和操作要領(lǐng)，超聲組增加超聲相關(guān)知識的培訓(xùn)。然后，由帶教教師進(jìn)行演示，并指導(dǎo)住院醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作，直到領(lǐng)會相關(guān)的操作要點后開始正式統(tǒng)計。兩組住院醫(yī)生每人需完成10例患者的動脈穿刺，均選擇左側(cè)橈動脈。穿刺時患者仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊高使腕背伸，消毒鋪巾。盲探組穿刺者左手中指摸清橈動脈搏動軌跡，右手持針于腕橫線橈骨莖突旁橈動脈搏動最清楚處刺皮，針干與皮膚呈30o～45o角向動脈進(jìn)針，遇有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內(nèi)針已進(jìn)入動脈。壓低針干與皮膚呈15o角再進(jìn)針約2mm，使外套管也進(jìn)入動脈內(nèi)，于是一手固定內(nèi)針，另一手推送外套管入動脈管腔內(nèi)。退出內(nèi)針后，有搏動性血流噴出表明導(dǎo)管位置準(zhǔn)確。超聲組先在超聲探頭上涂無菌藕合劑，探頭套無菌保護(hù)套后涂無菌藕合劑，以腕橫線橈骨莖突旁為起點向近端探尋橈動脈走向。采用平面內(nèi)和平面外相結(jié)合的方式［3］，指引動脈穿刺，其他操作同盲探組。分別記錄各組首次穿刺成功率、二次穿刺成功率、三次穿刺成功率、失敗率（前三次均沒有成功置管）、穿刺并發(fā)癥。穿刺針在同一個穿刺點一進(jìn)一退為一次穿刺，三次穿刺不成功則記錄為穿刺失敗，改由帶教教師穿刺。

培訓(xùn)結(jié)束后，對接受培訓(xùn)的人員進(jìn)行問卷調(diào)查并評分（評分分值0～10分），包括：（1）解剖知識掌握程度（差評為0分，滿意為10分）；（2）操作難易度（易為0分，難為10分）；（3）操作自信心強(qiáng)弱（弱為0分，強(qiáng)為10分）；（4）學(xué)習(xí)積極性的強(qiáng)弱（弱為0分，強(qiáng)為10分）；（5）教學(xué)效果的評價（差評為0分，滿意為10分）。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組穿刺結(jié)果比較：與盲探組比較，超聲組首次穿刺成功率、二次穿刺成功率以及三次穿刺成功率較高（P＜0.01），穿刺失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.01），見表1。

表1　兩組患者穿刺情況的比較［例（%）］

問卷調(diào)查結(jié)果顯示：與盲探組比較，采用超聲技術(shù)進(jìn)行動脈穿刺時，操作者對解剖相關(guān)知識掌握更好，認(rèn)為操作較容易（P＜0.05）；與盲探組比較，超聲引導(dǎo)下的動脈穿刺者操作自信心更強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性更高，且對教學(xué)效果評價的滿意度較高（P＜0.05），見表2。

表2　兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果的比較(±s）

表2　兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果的比較(±s）

注：與盲探組比較，*P＜0.05

組別解剖知識掌握操作難易度操作自信心學(xué)習(xí)積極性教學(xué)效果評價盲探組4.58±0.54 7.81±0.81 4.04±0.85 6.21±0.81 5.34±0.92超聲組8.93±0.65*5.45±0.94*8.69±0.63*9.17±0.45*8.72±0.68*

3　討論

醫(yī)學(xué)教育是一門理論與實踐結(jié)合極其密切的學(xué)科。多種原因?qū)е箩t(yī)學(xué)教育過多偏重于理論，臨床實踐重視不足，以至于醫(yī)學(xué)教學(xué)顯得枯燥乏味，缺少吸引力。部分教育工作者嘗試將多種新型教育手段（如：網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等）引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，取得了一定的成效［4］。本研究嘗試將可視化超聲技術(shù)與動脈穿刺置管教學(xué)相結(jié)合，取得了一定成績。

在進(jìn)行動脈穿刺置管時，擁有較強(qiáng)的自信心是成功的重要保證。即便是熟練的麻醉醫(yī)生通過盲探方式進(jìn)行動脈穿刺置管，也存在失敗率較高和并發(fā)癥較多的問題。不難想象，對于剛剛接觸動脈穿刺的住院醫(yī)生來講，這無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)和心理壓力。這很容易使他們瞻前顧后，缺少自信心，造成穿刺失敗。本研究發(fā)現(xiàn)，盲探組認(rèn)為操作難度較大，缺乏自信心，且首次動脈穿刺成功率較低。相反，將可視化超聲技術(shù)應(yīng)用于動脈穿刺置管的教學(xué)后，取得了完全不同的效果。超聲引導(dǎo)下的動脈穿刺置管的優(yōu)點很多：（1）解剖結(jié)構(gòu)清晰，血管定位準(zhǔn)確；（2） 可有效評估血管及側(cè)枝循環(huán)情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（3）在可視條件下，為初學(xué)者提供一種好的培訓(xùn)模式。我們在采用超聲引導(dǎo)下動脈穿刺的教學(xué)時發(fā)現(xiàn)，超聲組對解剖知識掌握較好，操作自信心較強(qiáng)，認(rèn)為操作較容易。且超聲組首次穿刺成功率和穿刺總成功率顯著提高，穿刺失敗率和穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較低。這與之前的研究結(jié)論一致［5］。

此外，長期以來，麻醉教學(xué)工作較為簡單枯燥，主要原因在于臨床麻醉操作不多，且每種操作風(fēng)險均較大，以至于動手操作機(jī)會較少，即便有操作（如：動靜脈穿刺等）也是靠操作者的手感來盲探操作，缺少科學(xué)軌跡性，沒有感官上的刺激，很難調(diào)動初學(xué)者的學(xué)習(xí)積極性，教學(xué)效果亦不甚理想。然而，可視化超聲技術(shù)和臨床麻醉的結(jié)合，使麻醉教學(xué)工作煥然一新。臨床麻醉不再是盲人行路，而是可以在視頻畫面中看著操作，使我們的麻醉教學(xué)工作豁然明朗。問卷調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)的盲探法動脈穿刺比較，大家對超聲引導(dǎo)下動脈穿刺更感興趣，學(xué)習(xí)的積極性更高，且教學(xué)效果也明顯提高。這與可視化技術(shù)在其他操作中應(yīng)用的效果一致［6］。

4　結(jié)束語

可視化超聲技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，可提升學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)自信心，提高教學(xué)效果，有利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。更為重要的是，這一教學(xué)模式可提高臨床工作成效，降低醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐過程中的相關(guān)風(fēng)險，最大程度保護(hù)患者的利益，是一種值得推廣的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

［1］ 姚尚龍，王潔.可視化技術(shù)：臨床麻醉革命性變化［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26（2）：121-122.

［2］ Gu WJ， Tie HT， Liu JC， Zeng XT. Efficacy of ultrasoundguided radial artery catheterization： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care［J］. 2014，18（3）：93.

［3］ 陳廣俊，許楠，唐帥，王靜捷，羅愛倫，黃宇光.平面內(nèi)一平面外技術(shù)相結(jié)合的超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管策略［J］.北京醫(yī)學(xué)，2013，35（6）：453-457.

［4］ 趙紅霞，王紅麗.應(yīng)用現(xiàn)代教育技術(shù)提高醫(yī)學(xué)教學(xué)效果［J］.中國現(xiàn)代教育裝備，2012（15）：44-46.

［5］ Gao YB， Yan JH， Gao FQ， Pan L， Wang XZ， Lv CJ. Effects of ultrasound-guided radial artery catheterization： an updated meta-analysis［J］. Am J Emerg Med， 2015，33（1）：50-55.

［6］ 高進(jìn)，李琪，英陳萍.可視化技術(shù)結(jié)合教學(xué)模型在氣管插管帶教中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（9）：928-930.

Application of Visualized Ultrasonic Technique in Artery Catheterization Teaching

He Xianghu， Tang Junjiao， Zhang Zongze
Department of Anesthesiology， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan， 430071， China

To explore the application and effects of visualized ultrasonic technique in standardized training of anesthesiology residents for artery catheterization. Our study indicates that visualized ultrasonic technique may improve the success rate of artery catheterization，enhance students' operation confdence， improve students' learning interests in clinical anesthesiology， and enhance anesthesiology teaching effectiveness.

visualization； ultrasonic technique； artery catheterization

2016-02-25

何祥虎，博士，副主任醫(yī)師。通訊作者：張宗澤，主任醫(yī)師。