PFNA與鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折效果比較

許圣犬吐爾洪·拉扎克宋杰

PFNA與鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折效果比較

許圣犬①吐爾洪·拉扎克①宋杰①

目的：比較PFNA與鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折的效果。方法：選擇2013年10月-2016年1月筆者所在醫院收治的股骨近端與粗隆間骨折患者120例，信封法隨機分為髓內釘-螺旋刀片組（PFNA組）與鎖定鋼板內固定組（內固定組），各60例。術后72 h，觀察兩組患者血紅蛋白、紅細胞壓積、手術輸血量、隱性失血量、術后48 h引流量、輸血發生率，比較兩組患者手術時間、切口長度、負重時間、住院時間、骨折愈合。采用Harris評分比較兩組患者髖關節功能評分，超聲檢查患肢靜脈血栓、肺部感染及褥瘡發生情況。結果：手術前后，PFNA組平均血紅蛋白、紅細胞壓積組內比較差異均無統計學意義（P＞0.05），內固定組平均血紅蛋白、紅細胞壓積組內比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組與內固定組手術輸血量、隱性失血量、術后48 h引流量、輸血發生率明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組手術時間、切口長度、住院時間、骨折愈合時間較內固定組明顯縮短，負重時間延長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。PFNA組與內固定組比較，術后下肢靜脈血栓形成率、肺部感染率、腦血栓形成及褥瘡發生率明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：髓內釘-螺旋刀片釘系統與鎖定鋼板內固定治療股骨近端和粗隆間骨折對髖關節功能影響相當，但PFNA內固定方式具有微創、損傷小、術后愈合快、術中及術后臨床不良反應少等特點，臨床療效優于鎖定鋼板內固定治療，值得臨床推廣應用。

股骨骨折； PFNA釘； 鎖定鋼板內固定； 手術

First-author’s address：Alar City People’s Hospital，The First Division of Xinjiang Corps，Alar 843300，China

股骨是臨床高發骨折部位之一，特別是股骨近端。隨著老齡人口數量增加，跌傷發生率增大，高齡患者發生股骨近端骨折概率明顯增加，特別對于老年合并骨質疏松患者。相關資料統計表明，高齡患者發生股骨粗隆間骨折約占跌傷導致骨折的29%左右［1-2］。高齡患者骨折死因主要為長期臥床導致的相關并發癥，如雙下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、肺部感染等。對股骨近端骨折，如何在保證手術效果前提下，盡可能減少手術時間與圍手術期相關并發癥，促進患肢盡早活動，是防治股骨近端骨折并發癥的重要治療策略。目前，對于股骨近端骨折主要手術方式包括鎖定鋼板內固定、髓內釘內固定等措施［3-4］。鋼板內固定由于臨床切口大，骨膜破壞嚴重，骨折愈合時間明顯延長，導致骨折相關并發癥發生率增加［5］。髓內釘骨髓內固定可以通過微創方式，在X線引導下連接骨折斷端，起到固定骨折斷端作用，但由于髓內釘固定力臂和應力較大，易出現內側皮質壓縮、螺釘松動、固定不良等問題，導致臨床效果欠滿意［6］。髓內釘-螺旋刀片（PFNA）釘系統與鎖定鋼板內固定術式是目前高齡患者常用的骨折固定方式。本研究比較PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年10月-2016年1月筆者所在醫院收治的股骨近端與粗隆間骨折患者120例，信封法隨機分為髓內釘-螺旋刀片組（PFNA組）與鎖定鋼板內固定組（內固定組），各60例。PFNA組，男39例，女21例；年齡21～76歲，平均（44.27±13.26）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型Ⅰ度11例，Ⅰ型Ⅱ度13例，Ⅰ型Ⅲ度15例，Ⅰ型Ⅳ度10例，Ⅱ型11例；外傷原因：車禍傷35例，高空墜傷14例，跌傷11例。內固定組，男40例，女20例；年齡20～75歲，平均（46.24±12.17）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型Ⅰ度10例，Ⅰ型Ⅱ度10例，Ⅰ型Ⅲ度18例，Ⅰ型Ⅳ度10例，Ⅱ型12例；外傷原因：車禍傷36例，高空墜傷15例，跌傷9例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、骨折類型等基礎資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。入組患者診斷均具有典型臨床癥狀，經過X線攝片或CT診斷證實，骨折分型標準由2位副主任醫師以上職稱研究者共同診斷一致。排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）嚴重凝血機制異常者；（3）活動性出血創面者。課題研究得到新疆兵團第一師阿拉爾市人民醫院科研倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法 PFNA組：患者仰臥骨科牽引床，X線下調整牽引患肢復位成功后。以股骨大轉子定點炎近側股骨做一長形切口，分離臀肌，暴露大轉子。以大轉子定點偏外定位后，經開口器植入導針，空心鉆打開近端骨髓腔，擴髓后置入PFNA主釘。掌握主釘進入深度為螺旋刀片槽孔平行與股骨炬。在瞄準臂幫助下，導針植入股骨頸中下1/3，側位顯示股骨頸正中。針尖距股骨頭關節面下8 mm，空心鉆打開股骨外側皮質擴孔，將帶有螺旋刀片的近端鎖定螺帽置入股骨頸。C形臂下顯示復位滿意后，擰緊尾端螺帽，在主釘近端擰入尾帽鎖定。沖洗傷口，防治負壓引流，關閉創面。內固定組：患者硬膜外麻醉，股骨大粗隆下1 cm直切口，逐層暴露股骨大粗隆及股骨上段前外側面，C形臂下骨科牽引床置患肢外展內旋復位。將解剖型鎖定鋼板置入股骨大粗隆下1 cm，依據股骨干前傾角調整鋼板合適位置。X線引導下經鎖定套筒置入股骨頸3枚導針，先后引導植入鎖定螺釘，防治鋼板后傾移位，然后再植入股骨距的鎖定螺釘，X線下觀察骨折斷端對位對線良好后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合創面，無菌輔料包扎。

1.3觀察指標 術后72 h，觀察兩組患者血紅蛋白、紅細胞壓積、手術輸血量、隱性失血量、術后48 h引流量、輸血發生率，比較兩組患者手術時間、切口長度、負重時間、住院時間、骨折愈合時間。采用Harris評分比較量組患者髖關節功能評分，療效判斷：＞90分為優；80～90分為良；70～79分為可；＜70分為差。超聲檢查患肢靜脈血栓、肺部感染及褥瘡發生率。隱性失血量以Cross方程計算，隱性失血量=實際失血總量-術中失血量-術后引流量+異體輸血量。血紅蛋白與紅細胞壓積采用日立RX2600型全自動血常規技術儀測定。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1圍手術期失血 手術前后，PFNA組平均血紅蛋白、紅細胞壓積組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術前后內固定組平均血紅蛋白、紅細胞壓積比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組與內固定組手術輸血量、隱性失血量、術后48 h引流量、輸血發生率明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2臨床療效 PFNA組手術時間、切口長度、住院時間、骨折愈合時間較內固定組明顯縮短，負重時間延長，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者圍手術期失血量比較（±s）

表1　兩組患者圍手術期失血量比較（±s）

紅細胞壓積（%）組別平均血紅蛋白（g/L）術前術后術前術后PFNA組（n=60）123.67±12.90120.76±11.2146.23±6.5646.09±5.31內固定組（n=60）125.80±10.57101.36±17.47*45.90±5.74 41.87±4.71*t值0.7623.9050.7213.090 P值0.3230.0050.4630.005

續表1

表2　兩組臨床療效比較（±s）

表2　兩組臨床療效比較（±s）

組別手術時間（min）切口長度（cm）住院時間（d）負重時間（周）愈合時間（周）PFNA組（n=60）48.90±17.247.63±1.3818.94±2.3110.56±2.3415.56±3.17內固定組（n=60）98.34±22.1720.93±2.1721.45±3.1816.79±3.0524.80±2.57 t值3.8933.8323.9853.4893.875 P值0.0030.0050.0050.0050.005

2.3髖關節功能評分 兩組患者術后髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（Z=0.0905，P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者髖關節評分比較

2.4不良反應 PFNA組與內固定組比較，術后下肢靜脈血栓形成率、肺部感染率、腦血栓形成及褥瘡發生率明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者不良反應比較 例（%）

3 討論

股骨近端與粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型。股骨粗隆間主要有松質骨組成，該處骨小梁起于股骨頭，呈扇形下斜分布，止于股骨頸內側，是股骨近端抗壓力及抗應力作用最大骨松質部位，也是重力主要傳導區［7-8］。隨著年齡增加，骨髓脂肪變性，髓腔內脂肪填充，該結構又成為骨質疏松最明顯部位。外力刺激極易導致該部分發生骨折。特別隨著老齡人口增多，骨質疏松發生率逐漸增加，粗隆間骨折及股骨近端骨折在老年患者骨折中占有重要較高發病率。既往該部位老年骨折患者多采用牽引外固定、臥床、中醫藥保守治療為主［9-11］。但長時間的臥床治療，極易導致患者雙下肢靜脈血栓形成、致命性肺栓塞發生率增加。同時，長時間臥床又導致患者抵抗力減弱，肺部感染以及壓瘡發生率增加，導致患者骨折相關性并發癥發生率增加，臨床預后較差［12-13］。隨著骨科器械技術的改進，目前對于老年股骨近端骨折手術方式有了極大改進。積極的手術治療可以有效縮短患者骨折愈合時間、提前增加患者下床活動能力，減少了骨折相關內科并發癥發生風險，極大改善患者生活質量［14-15］。

股骨近端鎖定鋼板內固定治療是采用塑形鋼板貼合股骨近端外側解剖形態，采取髓外固定方式連接骨折斷端，使應力通過承受股骨外側皮質鋼板傳導。由于其手術方式采取切開直視復位，斷端對位對線良好，特別對于轉子間劈裂骨折患者臨床治療效果滿意［16-17］。但鋼板內固定增加鎖定孔固定，對于骨質疏松老年患者極易導致固定螺釘松動脫落，固定鋼板應力集中又易導致鋼板斷裂，同時，內固定切開手術極易破壞外骨膜，導致固定后骨痂形成不良，嚴重影響骨折愈合。鋼板外固定屬于髓外偏心固定，術后極易導致髖內翻畸形。近年來，股骨上段骨折患者陰性失血問題成為臨床研究熱點。股骨隱性出血的機制尚不明確［18-19］，大多數學者認為術后血漿滲入組織間隙以及發生機械性溶血反應可能是隱性出血發生的主要原因［20］。隱性失血可以導致患者有效循環血容量降低，增加血液粘稠度，導致術后腦血栓形成發生率增加。同時，丟失的血紅蛋白又可以導致機體免疫力下降，患者發生傷口感染及肺部感染率上升。特別對于老年骨折患者，臨床多合并心腦血管等基礎疾患，臟器功能儲備下降，圍手術期的相關風險疊加極易導致命性并發癥發生。

股骨骨折內固定另一手術方式為髓內釘固定系統。采用髓內針在X線導引下進入股骨骨髓內，連接骨折斷端，使其產生良好對位對線。髓內固定系統手術過程中擴髓又極易導致后期髓內釘松動脫落特別對于老年骨質疏松患者。暴力進入髓腔的髓內釘存在較強的彎曲力和扭轉力，加大了后期植入物應力以及骨干骨折風險。髓內釘-螺旋刀片（PFNA）釘系統是近年來應用于臨床的改進髓內固定系統。PFNA有主釘及螺旋刀片固定組成。主釘與股骨內髓契合度好，主釘遠端富有彈性，對壓迫緩沖較好。其6°外展角度與股骨應力走向一致，避免應力集中。較短的負重力臂在置入螺旋刀片過程中可以自由旋轉，螺旋刀片成角穩定性好，可以防止刀片自轉，支撐作用好。螺旋刀片進入骨髓腔，旋轉擠壓周圍松質骨，增加錨合力，強化成角穩定，最大限度防止髖內翻畸形與股骨頭旋轉，對于術后合并股骨頭壞死起到防治作用。PFNA屬于改進型髓內釘系統，臨床微創操作，減少手術創傷。對于老年骨質疏松癥合并股骨近端骨折及粗隆間骨折患者，兩者臨床療效對比尚缺乏研究。

本研究結果顯示，手術前后，PFNA組平均血紅蛋白、紅細胞壓積組內比較均無差異無統計學意義（P＞0.05），內固定組平均血紅蛋白、紅細胞壓積組內比較比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組與內固定組手術輸血量、隱性失血量、術后48 h引流量、輸血發生率明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組手術時間、切口長度、住院時間、骨折愈合時間較內固定組明顯縮短，負重時間延長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。PFNA組與內固定組比較，術后下肢靜脈血栓形成、肺部感染、腦血栓形成及褥瘡發生率均明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。綜上所述，髓內釘-螺旋刀片釘系統與鎖定鋼板內固定治療股骨近端和粗隆間骨折對髖關節功能影響相當，但PFNA內固定方式具有微創、損傷小、術后愈合快、術中及術后臨床不良反應少等特點，臨床療效優于鎖定鋼板內固定治療，值得臨床推廣應用。

［1］孫守凱.PFNA、DHS、鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.安微醫藥，2012，16（11）：1655-1657.

［2］李克文，張國秋.DHS與半髖置換治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床療效比較［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20（19）：2350-2355.

［3］呂貴榮，李國，張紅云.股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折58例［J］.中國老年學雜志，2012，32（11）：5056-5058.

［4］唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9（7）：622-625.

［5］王璞琳，郭錦麗，白帆.股骨頸骨折手術治療進展［J］.中國醫學創新，2015，12（3）：137-139.

［6］王磊，呂剛，曹陽，等.PFNA和股骨頭置換治療不穩定型老年粗隆間骨折的療效［J］.中國老年學雜志，2013，33（11）：5288-5289.

［7］翁天才，曾文磊，熊昌盛，等.PFNA內固定對老年股骨粗隆間骨折功能恢復的意義［J］.中國醫藥導刊，2015，17（3）：258-260.

［8］程正亮.PFNA微創治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折臨床觀察［J］.河北醫學，2014，20（3）：453-455.

［9］徐利軍，黃焱星，王玉川，等.LISS鋼板倒置與亞洲型股骨近端防旋髓內釘治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2015，14（21）：1821-1823.

［10］梁軍.股骨近端解剖鎖定鋼板治療19例老年股骨粗隆間骨折［J］.重慶醫學，2010，39（1）：56-57.

［11］桂曙光，李德彬，劉安平，等.鎖定鋼板與伽馬釘三代修復股骨轉子間骨折：生物力學穩定性比較［J］.中國組織工程研究，2015，19（22）：3584-3589.

［12］王刊石，趙磊，周超.股骨近端鎖定鋼板置入修復老年穩定性股骨轉子間骨折［J］.中國組織工程研究，2015，19（26）：4208-4211.

［13］張琦.解剖型鎖定鋼板在老年股骨粗隆間骨折治療中的作用［J］.山東醫藥，2011，51（35）：65-66.

［14］苗旭漫，左浩，姚樹智.股骨轉之間骨折：三角支架式鎖定鋼板的設計及生物力學評價［J］.中國組織工程研究，2015，19（39）：6373-6375.

［15］武永慶，孟永生.閉合復位鎖定髓內釘固定治療股骨骨折［J］.中國醫學創新，2010，7（27）：164-165.

［16］陳孝均，肖繼沖，鄒永根，等.應用MIPO技術經肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折的療效觀察［J］.中國醫學創新，2015，12（24）：136-140.

［17］譚英華，張威.絞鎖髓內針治療股骨骨折鋼板內固定失敗后的療效分析［J］.中國醫學創新，2012，9（1）：125-126.

［18］張俊，王勁，何愛詠.股骨近端鎖定鋼板置入內固定修復老年股骨轉子間陳舊性骨折［J］.中國組織工程研究，2014，18（22）：3475-3479.

［19］吳迪，張詩林，蔡楠，等.DHS和PFNA治療老年骨質疏松股骨粗隆間骨折的分析［J］.中國老年學雜志，2015，35（12）：6912-6914.

［20］張小暉，楊保仲.不同術式對股骨頸骨折患者術后情況調查［J］.中國醫學創新，2015，12（6）：65-68.

Therapeutic Effect of PFNA and Locking Plate Fixation in the Treatment of Proximal Femoral and Intertrochanteric Fractures

X U Sheng-quan，Turhun·Razak，SONG J ie.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：119-123

Objective：To analyze the effectiveness of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） and locking plate in the treatment of proximal femoral and intertrochanteric fractures.Method：From October 2013 to January 2016，120 cases of patients with proximal femoral and intertrochanteric fractures were randomly divided into proximal femoral nail anti-rotation group（PFNA group） and locking plate internal fixation group（internal fixation group） according to the envelope method，sixty cases in each group.Seventy-two hours after operation，the levels of hemoglobin，red blood cell pressure product，operative blood transfusion，hidden blood loss，postoperative 48 h drainage，the incidence of transfusion were observed of two groups and the operation time，incision length，load time，the length of time，fracture healing of two grouos were compared. The hip joint function score of patitents of two groups were compared by Harris hip score，the incidence rate of limb venous thrombosis by ultrasonography，pulmonary infection rate and incidence of pressure ulcers of two groups were compared.Result：Before and after surgery，the levels of average hemoglobin，red blood cell pressure product within PFNA group had no statistical significance differences（P＞0.05）.But the average hemoglobin，red blood cell pressure treatment product were compared，the differences within in internal fixation group groups had statistical significance（P＜0.05）.The amount of blood transfusion，blood loss，postoperative 48 h drainage volume，blood transfusion incidence rate of two groups decreased significantly，there were significant difference（P＜0.05）.The operation time，incision length，hospitalization time，healing time were significantly shortened in PFNA group，weight-bearing time prolonged more than internal fixation group，there were significant differences（P＜0.05）.There was no statistical significance in postoperative hip function score of two groups（P＞0.05）. Comparison two groups，the postoperative venous thrombosis incidence rate of lower formation，pulmonary infection，cerebral thrombus formation and pressure ulcers significantly reduced，the differences of two groups had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：The proximal femoral nail anti-rotation and locking plate fixation of proximal femur and trochanter fracture of hip joint function have a equivalent effect.But PFNA internal fixation has some advantages of minimally invasive，less injury，faster postoperative healing characteristics and intraoperative and postoperative clinical adverse reactions，the clinical curative effect of PFNA internal fixation is better than locking plate fixation，it is worthy of clinical application.

Femoral fractures； Proximal femoral nail anti-rotation； Locking plate fixation；Surgery

①新疆兵團第一師阿拉爾市人民醫院 新疆 阿拉爾843300

許圣犬

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.032

（2016-04-25） （本文編輯：程旭然）