長(zhǎng)期使用纈沙坦誘發(fā)的大皰性類天皰瘡一例

王珊 李鄰峰 趙繪 徐薇

100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科

長(zhǎng)期使用纈沙坦誘發(fā)的大皰性類天皰瘡一例

王珊 李鄰峰 趙繪 徐薇

100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科

患者女，65歲。因全身皮疹伴癢1個(gè)月余就診。患者1個(gè)月前（2014-12-24）無(wú)明顯誘因雙上肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)多數(shù)紅色針尖大小丘疹和水皰，迅速發(fā)展至軀干及雙下肢，逐漸融合成片，小水皰增多，前胸皮疹疼痛明顯（圖1），四肢皮疹伴瘙癢。3周前（2015-1-5）于我科入院治療。多次查血常規(guī)，嗜酸性粒細(xì)胞升高，最高百分比達(dá)32.4%，絕對(duì)值3.36×109/L，考慮多形紅斑型藥疹。因患者拒絕糖皮質(zhì)激素治療，每日予復(fù)方甘草酸苷、葡萄糖酸鈣加維生素C靜脈滴注，苯海拉明肌內(nèi)注射，口服西替利嗪，外用曲安奈德益康唑乳膏及復(fù)方多粘菌素B軟膏等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。1周前（2015-1-21）雙上肢皮損反復(fù)，出現(xiàn)水皰，訴口腔出現(xiàn)血皰。再次就診，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞百分比43.2%，絕對(duì)值5.55×109/L。為求進(jìn)一步診治收入院。既往史：高血壓病7～8年，一直口服纈沙坦治療。結(jié)節(jié)性癢疹2年余，曾不規(guī)律口服中藥治療。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

體檢：心肺腹檢查未見明顯異常。皮膚科情況：雙上肢輕度腫脹，雙上肢（以伸側(cè)為主）及手背可見對(duì)稱分布的浮腫性紅斑，融合成大片，其上多發(fā)綠豆至黃豆大小水皰，皰壁緊張，皰液清亮，見米粒大小丘疹、破潰及抓痕。Nikolsky征陰性，但極個(gè)別為陽(yáng)性。軀干及雙下肢散在黃豆至蠶豆大小暗紅色丘疹及結(jié)節(jié)，表面可見抓痕及部分糜爛面。口腔黏膜未見皮疹。

圖1 患者入院時(shí)軀干（1A）、四肢近端彌漫對(duì)稱分布浮腫性紅斑，融合成大片，其上多發(fā)米粒大小丘疹及水皰，皰液清亮淡黃色。四肢遠(yuǎn)端（1B）散在黃豆至蠶豆大小暗紅色丘疹及結(jié)節(jié)，部分融合，表面可見抓痕及輕度糜爛面

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞9.58×109/L，中性粒細(xì)胞41.9%，淋巴細(xì)胞22.3%，嗜酸性粒細(xì)胞34.6%，絕對(duì)值3.31×109/L，血紅蛋白113 g/L。血生化、尿糞常規(guī)大致正常。心電圖、X線胸片未見明顯異常。免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗核抗體、可提取核抗原等均大致正常。患者拒絕骨穿檢查。間接免疫熒光：IgG 1∶160基底膜帶沉積，BP180抗體155.71 U/ml（正常值＜9 U/ml）。上肢水皰邊緣皮膚組織病理檢查：表皮真皮分離，表皮下水皰形成，真皮淺層少量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2），結(jié)合臨床，不除外大皰性類天皰瘡，上肢結(jié)節(jié)處皮損組織病理：符合慢性皮炎改變。

圖2 皮損組織病理（HE×100） 表皮真皮分離，表皮下水皰形成，真皮淺層少量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

診斷：大皰性類天皰瘡，結(jié)節(jié)性癢疹。

治療：予靜脈滴注異甘草酸鎂150 mg日1次，口服鹽酸米諾環(huán)素100 mg日2次、鹽酸西替利嗪片10 mg每日睡前1次，外用鹵米松乳膏、復(fù)方多粘菌素B軟膏，用藥1周皮損稍有好轉(zhuǎn)，但四肢仍有新發(fā)水皰。由于患者對(duì)于大皰性類天皰瘡治療反應(yīng)欠佳，血嗜酸性粒細(xì)胞水平異常升高，口腔黏膜存在血皰，極個(gè)別水皰Nikolsky征陽(yáng)性等，加之患者有多年應(yīng)用纈沙坦的病史，考慮可能有藥物誘發(fā)大皰性類天皰瘡的可能，故停用纈沙坦，改口服氨氯地平控制血壓。余治療不變。1周后（2015-2-6）患者雙上肢皮損明顯控制，未見新發(fā)水皰，軀干及雙下肢結(jié)節(jié)明顯變平變暗，瘙癢減輕，復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞18.6%，絕對(duì)值1.45×109/L，較前明顯下降。目前（至2015-10-9）隨診8個(gè)月，藥物逐漸減量至僅每晚口服西替利嗪10 mg，外用鹵米松乳膏及復(fù)方多粘菌素B軟膏，皮疹未見復(fù)發(fā)，嗜酸性粒細(xì)胞水平恢復(fù)正常，百分比2.8%，絕對(duì)值0.2×109/L。最終診斷：纈沙坦誘發(fā)的大皰性類天皰瘡，結(jié)節(jié)性癢疹。

討論 藥物誘發(fā)的大皰性類天皰瘡（drug-induced bullous pemphigoid,DIBP）是由全身或局部用藥誘發(fā)或激發(fā)的大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid,BP）。容易引起DIBP的藥物主要包括利尿藥、抗生素（β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、非甾體類抗炎藥等［1-2］。與一般藥疹不同的是，很多藥物誘導(dǎo)期很長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年，因而在臨床中容易忽略。與特發(fā)性BP相比，DIBP的主要特點(diǎn)有：①發(fā)病年齡相對(duì)較輕；②臨床表現(xiàn)變化多樣，典型表現(xiàn)為用藥數(shù)日至數(shù)年后四肢至軀干出現(xiàn)紅斑或風(fēng)團(tuán)基礎(chǔ)上緊張性水皰，或?yàn)檩p型的非紅斑基礎(chǔ)上的大皰，或表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑塊上有水皰或表皮剝脫，有的酷似大皰性多形紅斑或天皰瘡；③血嗜酸性粒細(xì)胞水平升高明顯；④皮損組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，偶可見表皮內(nèi)水皰，可見壞死角質(zhì)形成細(xì)胞及血栓形成；⑤停用可疑藥物后癥狀改善，很少?gòu)?fù)發(fā)［2-4］，可因此與經(jīng)典特發(fā)性BP鑒別。

該患者首次發(fā)病以全身大面積浮腫性紅斑為表現(xiàn)，顏色鮮紅，血嗜酸性粒細(xì)胞水平顯著升高，首先考慮多形紅斑型藥疹，但患者否認(rèn)近期新用藥史，尚不能明確致敏藥物。皮損復(fù)發(fā)后，開始表現(xiàn)為典型的浮腫性紅斑基礎(chǔ)上厚壁水皰，為典型BP表現(xiàn)，結(jié)合病理及間接免疫熒光、BP180等均可確診BP。但該患者口腔曾出現(xiàn)血皰，皮損Nikolsky征部分為陽(yáng)性，加之患者此前長(zhǎng)期服用血管緊張素受體拮抗劑類降壓藥物，為容易引起DIBP的藥物，且致敏時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，故考慮到有纈沙坦誘發(fā)DIBP的可能。遺憾的是未能行嗜堿性粒細(xì)胞釋放試驗(yàn)以確診。患者停用纈沙坦后，予以甘草酸鎂加量，同時(shí)口服米諾環(huán)素后，皮損明顯好轉(zhuǎn)，后逐漸減量至停藥。隨訪8個(gè)月未復(fù)發(fā)，更加支持DIBP的診斷。

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徐薇，Email：2403649155@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.04.018

2015-07-02）

（本文編輯：顏艷）