多重自身免疫綜合征
——天皰瘡、白癜風、銀屑病合并結核分枝桿菌感染一例

曹燕 王林 王光平 張警兮 賈虹

210046南京中醫藥大學（曹燕、王林）；中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病研究所皮膚科（王光平、張警兮、賈虹）

多重自身免疫綜合征
——天皰瘡、白癜風、銀屑病合并結核分枝桿菌感染一例

曹燕 王林 王光平 張警兮 賈虹

210046南京中醫藥大學（曹燕、王林）；中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病研究所皮膚科（王光平、張警兮、賈虹）

患者女，31歲，因全身水皰、大皰、糜爛伴瘙癢9月余，于2015年3月入院。患者2014年6月無明顯誘因頸部、胸部出現水皰伴瘙癢，易抓破糜爛，后形成薄痂，當時未予治療。2014年7月自述食大量牛羊肉后全身泛發紅斑、丘疹，伴瘙癢，8月當地醫院診斷為濕疹，予枸地氯雷他定片、復方甘草酸苷片治療，療效欠佳。2015年2月上述癥狀加重，出現廣泛的丘疹、水皰，綠豆至蠶豆大小，皰壁松弛，夜間瘙癢明顯，就診于當地醫院，以濕疹收住入院。入院后予復方甘草酸苷80 ml每天1次靜脈滴注，枸地氯雷他定膠囊8.8 mg日1次口服，治療15 d后病情未見好轉，疑診尋常型天皰瘡。為進一步診治就診于我院門診，以尋常型天皰瘡、尋常性銀屑病、白癜風收住院。發病以來，飲食正常，睡眠較差，二便正常。既往白癜風病史10年，銀屑病史3年，有酒精、海鮮過敏史。家族史：父親有銀屑病、結核病史，無其他家族病史。已婚，未育，平素體健，無吸煙、飲酒史。

體檢：體溫37.1℃，脈搏78次，呼吸18次，血壓110/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。步入病房，全身淺表淋巴結無腫大，心、肺、腹部無異常。皮膚科檢查：頭皮可見蠶豆至核桃大小浸潤性紅斑，上覆銀白色鱗屑（圖1），易剝除，可見薄膜現象，Auspitz征陽性，有束狀發。面頸部、軀干、四肢可見較密集綠豆至蠶豆大小紅斑、丘皰疹、水皰、大皰（圖2），Nikolsky征陽性，腹部見融合成大片的潮紅糜爛面，伴滲出。口腔、外陰未見水皰及糜爛。額頭、胸口、右側乳房下、下腹部、骶尾部、雙側腹股溝可見數片大小不一色素脫失斑，邊界清楚。指趾甲、舌無異常。

圖1 患者頭皮可見蠶豆大小浸潤性紅斑，上覆銀白色鱗屑，易剝除，薄膜現象陽性，Auspitz征陽性，有束狀發 圖2 患者后背部較密集綠豆至蠶豆大小紅斑、丘皰疹、水皰、大皰，部分融合成大片潮紅糜爛面，骶尾部可見色素脫失斑

實驗室檢查：血常規紅細胞4.64×1012/L，白細胞6.47×109/L，血紅蛋白140.6 g/L，血小板263×109/L。尿常規蛋白陰性，隱血++，糖陰性。血清抗體檢測：Dsg1 ＞ 150 U/ml，Dsg3、BP180未見異常。T細胞斑點檢測（T-SPOT）陽性。糞常規、血生化、血細胞沉降率、鹽裂試驗、心電圖、X線胸片、B超、骨密度檢查未見異常。右腹部水皰組織病理檢查：表皮輕度角化過度，基底層點灶狀液化變性，真皮乳頭水腫，血管周圍少許淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，可見個別嗜酸性粒細胞移入表皮。直接免疫熒光（DIF）：棘細胞間 IgG、C3（+）網狀沉積；間接免疫熒光（IIF）：棘細胞間IgG 1∶20網狀陽性。

結合本例患者的臨床特征、實驗室檢查、組織病理及免疫熒光檢查結果，初步診斷：尋常型天皰瘡、尋常性銀屑病、白癜風、結核分枝桿菌感染。

治療：2015年3月入院后給予甲潑尼龍早晨8點40 mg、下午4點20 mg口服，四環素0.5 g日3次口服，煙酰胺0.3 g日3次口服，同時予護胃、補鉀、補鈣等輔助治療。因患者TSPOT陽性，于南京市胸科醫院會診，血清結核抗體檢測：血清結核抗體（IgG抗體）、抗結核LAM抗體、抗結核38 000抗體均陽性，考慮存在結核分枝桿菌潛在感染。予口服利福平0.45 g/d、異煙肼0.3 g/d、乙胺丁醇7.5 g/d治療。患者經上述治療11 d，每日仍有1～5個新發水皰，給予人免疫球蛋白400 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連續5 d。結束后復查IIF棘細胞間IgG 1∶10陰性。患者仍間斷有劇烈瘙癢，每日新發1～5個水皰，于4月14日加口服嗎替麥考酚酯0.75 g日2次、左西替利嗪5 mg/d，甲潑尼龍減量至40 mg早晨8點口服，調整治療方案后患者瘙癢癥狀明顯減輕，每日基本無新發水皰，入院期間患者配合1∶8 000高錳酸鉀溶液清洗皮損處，破潰處外用金霉素軟膏，未破潰皮損處外用鹵米松/三氯生乳膏。治療2個月后患者全身水皰消退，僅留有淡褐色色素沉著。2015年7月復查血尿常規、血生化未見異常后出院。出院繼續予甲潑尼龍36 mg早8點口服，嗎替麥考酚酯分散片0.5 g日2次口服，兼以補鈣、補鉀、護胃等輔助治療。出院4個月后隨訪，甲潑尼龍已減為24 mg/d，病情控制尚可，胃腸道反應明顯，建議護胃藥加量，并就診消化科指導用藥。南京市胸科醫院建議抗癆藥物仍繼續使用。

討論 天皰瘡、白癜風、銀屑病為臨床相對常見病，但一患者同時患有天皰瘡、白癜風、銀屑病并伴發結核感染，臨床少見。多重自身免疫綜合征（multiple autoimmune syndrome，MAS）是指在同一患者至少同時出現3種自身免疫性疾病［1］，目前該病的發病機制尚不清楚。

既往報告MAS中最常見的皮膚疾病是白癜風、斑禿、天皰瘡、大皰性類天皰瘡和銀屑病。Grandhe等［2］報告1例58歲男患者，患有普禿、胰島素依賴型糖尿病和尋常型天皰瘡。Khaled等［3］報告1例55歲女患者，患有天皰瘡、自身免疫性溶血性貧血、自身免疫性血小板減少癥和自身免疫性肝炎等11種自身免疫性疾病。Mohan等［4］報道1例28歲印度女性，既往有白癜風和斑禿病史，后并發潰瘍性結腸炎。

多重自身免疫綜合征大致分為3組［1］：MAS 1型：天皰瘡、自身免疫性甲狀腺疾病、重癥肌無力、巨細胞心肌炎、多發性肌炎等；MAS 2型：SLE、大皰性類天皰瘡、自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、斑禿、干燥綜合征、硬皮病和自身免疫性甲狀腺疾病等；MAS 3型：自身免疫性甲狀腺病、干燥綜合征、惡性貧血、特發性血小板減少性紫癜、胰島素依賴型糖尿病、白癜風、自身免疫性溶血性貧血、SLE、皰疹樣皮炎。我們報道的該例患者既往有白癜風病史，因天皰瘡、銀屑病入院，完善實驗室檢查時查出伴發結核感染，這也是既往未見報道過的病例。

本例患者根據典型的皮損表現，4個診斷確定無疑。治療方面，以天皰瘡為主，盡管開始糖皮質激素用量已足夠，但病情控制不理想，可能原因，一是與潛在結核感染有關，機體特異性和非特異性免疫功能都下降；二是患者選用的利福平具有肝藥酶誘導作用，同時應用會加速糖皮質激素的代謝，從而減弱糖皮質激素的治療作用。有研究表明，利福平能加快血漿中潑尼松代謝高達45%，減少組織中藥物濃度達66%［5］，動物實驗發現，利福平顯著降低潑尼松龍的血漿濃度-時間曲線下的面積（即生物利用度）［6］。予患者免疫抑制劑嗎替麥考酚酯聯合應用后獲得較好的效果。免疫抑制劑的使用一是為了減少糖皮質激素的用量，二是減少其不良反應。聯合治療使疾病獲得完全緩解后，可逐步遞減糖皮質激素的用量，以免病情復發。利福平可能會通過誘導尿苷二磷酸葡萄糖醛酸而降低嗎替麥考酚酯的療效和作用［7］。因此，在選擇利福平治療結核桿菌的同時必須考慮到它和其他藥物間的相互作用。

［1］Santos G,Sousa L.Syndrome in question.Multiple autoimmune syndrome［J］.An Bras Dermatol,2014,89（2）:361-362.DOI:10.1590/abd1806-4841.20142403.

［2］Grandhe NP,Dogra S,Kanwar AJ.Multiple autoimmune syndrome in a patient with pemphigus vulgaris［J］.Acta Derm Venereol,2005,85（1）:91-92.DOI:10.1080/000155550410021691.

［3］Khaled A,Fazaa B,Mrabet N,et al.Multiple autoimmune syndrome in a patient with pemphigus vulgaris:a new combination ［J］.Tunis Med,2008,86（6）:595-597.

［4］Mohan MP,Ramesh TC.Multiple autoimmune syndrome［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2003,69（4）:298-299.

［5］McAllister WA,Thompson PJ,Al-Habet SM et al.Rifampicin reduces effectiveness and bioavailability of prednisolone［J］.Br Med J（Clin Res Ed）,1983,286（6369）:923-925.

［6］Van der Heyden S,Croubels S,Gadeyne C,et al.Influence of P-glycoprotein modulation on plasma concentrations and pharmacokinetics of orally administered prednisolone in dogs［J］.Am J Vet Res,2012,73（6）:900-907.DOI:10.2460/ajvr.73.6.900.

［7］Naesens M,Kuypers DR,Streit F,et al.Rifampin induces alterations in mycophenolic acid glucuronidation and elimination:implications for drug exposure in renal allograft recipients［J］.Clin Pharmacol Ther,2006,80（5）:509-521.DOI:10.1016/j.clpt.2006.08.002.

賈虹，Email：jhff2014@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.04.017

2015-07-10）

（本文編輯：顏艷）