308 nm高能準分子光聯合復方丙酸氯倍他索軟膏治療慢性斑塊狀銀屑病療效分析

胡志幫 張莉

404000重慶萬州，重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院皮膚科

·臨床經驗·

308 nm高能準分子光聯合復方丙酸氯倍他索軟膏治療慢性斑塊狀銀屑病療效分析

胡志幫 張莉

404000重慶萬州，重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院皮膚科

斑塊狀銀屑病屬于銀屑病中較為嚴重和頑固的類型，常規治療療效欠佳。我科應用308 nm高能準分子光和復方丙酸氯倍他索軟膏聯合治療慢性斑塊狀銀屑病，取得滿意療效，現報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：102例均為2014年1月至2015年1月在重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院門診及住院診斷的尋常性銀屑病患者，均為靜止期斑塊狀銀屑病患者，受累面積均小于20%體表面積，銀屑病面積和嚴重程度指數（psoriasis area and severity index，PASI）評分 8.6 ～ 15.2，皮膚生活質量指數（dermatology life quality index，DLQI）評分 10～ 18。按就診順序分別編號，應用隨機數字表法隨機分為聯合治療組、藥物組及準分子光組，其中聯合治療組34例，男17例，女17例，年齡18～73（44.1±13.1）歲，病程5個月至 33年，平均5.1年；藥物組34例，男19例，女15例，年齡19～74（43.1±12.3）歲，病程6個月至35年，平均5.7年；準分子光組 34例，男 18例，女 16例，年齡 17～71（42.6±13.7）歲，病程7個月至34年，平均5.3年。各組間年齡、性別、病程及嚴重程度差異均無統計學意義（均P＞0.05）。排除標準：皮損有糜爛、滲出者；3個月內曾口服維A酸類、免疫抑制劑、四環素類、糖皮質激素類等藥；2個月內曾行NB-UVB、PUVA及308 nm激光治療；有嚴重心、肝、腎、血液、消化、內分泌系統疾病；合并神經精神疾病；肝腎功能、血脂、血尿常規異常；對紫外線敏感及合并光敏性疾病；妊娠及哺乳期婦女。退出標準：治療中不遵醫囑用藥，停藥超過3 d，未按規定完成療程，觀察資料不全的患者。治療前所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：①聯合治療組：采用308 nm準分子光治療儀（XECI-308，深圳半島醫療集團），治療前按儀器提供的最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）操作模式在患者前臂屈側正常皮膚測得MED，根據皮疹大小選用合適探頭，每周照射2次，每次至少間隔48 h。初始劑量通常為3倍MED，之后若紅斑持續＜24 h，治療劑量提高10%～20%；紅斑持續24～72 h，維持原劑量照射；紅斑持續＞72 h，治療劑量降低10%～20%；若出現明顯痛性紅斑或水皰則暫停照射1～2次，嚴重者給予對癥治療，待恢復后再行照射，同時劑量減少20%；治療過程中患者戴防護鏡，并遮蓋男性生殖器部位，同時皮損處外涂復方丙酸氯倍他索軟膏（江蘇圣寶羅藥業有限公司生產，批號：130619），早、晚各1次；②藥物組：僅單用復方丙酸氯倍他索軟膏，治療方法同前；③準分子光組：皮損處給予308 nm高能準分子光照射，方法同前。治療期間囑患者避免強光照射，做好暴露處皮膚防護。療程均為8周（對于8周內已達到治愈的患者，為鞏固療效仍維持治療，逐漸減少外用藥及光療次數，如改為每日1次及每周1次，但痊愈者治療次數及劑量均按照達痊愈時的次數及劑量統計），每2周記錄皮損（紅斑、鱗屑、浸潤、面積）及生活質量變化，并根據治療前后銀屑病面積和嚴重程度指數（PASI）和皮膚生活質量指數（DLQI）評分進行臨床療效評價；治療前后拍照，行血尿常規及肝腎功能檢查，記錄治療中出現的不良反應。

3.臨床療效評價標準：所有病例均于治療前后由同一研究者進行PASI評分，以患者治療前后皮疹、癥狀改善情況及PASI評分下降情況作為療效評價標準：①痊愈：皮損全部消退，留色素沉著或色素減退斑，臨床癥狀基本消失，PASI評分下降≥90%；②顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯改善，PASI評分下降75%～89%；③有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，PASI評分下降30%～74%；④無效：皮損及癥狀未見改善，PASI評分下降＜30%。有效率=痊愈率+顯效率。PASI評分改善率=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。DLQI評分改善率=（治療前DLQI評分-治療后DLQI評分）/治療前DLQI評分×100%。

4.統計學方法：統計軟件采用SPSS 17.0。PASI評分和DLQI評分以±s表示，各組間比較采用方差分析，并進行Pearson相關分析；各組治療有效率比較采用χ2檢驗；各部位平均照射次數及劑量采用單因素方差分析，組間比較用最小顯著差法（LSD），P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.療效比較：準分子光組有1例失訪，1例皮損明顯加重而加用其他藥物者退出研究；藥物組有1例未按規定用藥退出研究；聯合治療組有1例失訪，上述患者均未計入統計。3組患者療后 2、4、6、8周 PASI和 DLQI評分均逐漸下降（表1）。PASI評分及DLQI評分在療后2周藥物組與聯合治療組之間，療后4、6、8周藥物組、準分子光組以及聯合治療組之間以及療后8周藥物組與準分子光組之間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。聯合治療組、藥物組及準分子光組DLQI評分與PASI評分均呈顯著正相關（r=0.817、0.824、0.856，均P＜0.01），DLQI改善率與PASI改善率亦呈顯著正相關（r=0.845、0.851、0.896，均P＜ 0.01）。聯合治療組分別與藥物組及準分子光組有效率比較，差異均有統計學意義（χ2=11.00、3.91，均P＜ 0.05）。見表2。

表1 3組銀屑病患者治療后2、4、6、8周PASI評分和DLQI評分比較（±s）

表1 3組銀屑病患者治療后2、4、6、8周PASI評分和DLQI評分比較（±s）

注：a：與聯合治療組相比，P＜0.05；b：與準分子光組相比，P＜0.05。PASI：銀屑病面積和嚴重程度指數；DLQI：皮膚生活質量指數

DLQI評分療后2周 療后4周 療后6周 療后8周 療后2周 療后4周 療后6周 療后8周聯合治療組 33 10.32±4.02 7.82±4.03 4.02±3.23 2.73±2.63 11.47±4.21 8.13±4.18 6.25±3.14 3.30±2.55藥物組 33 11.02±3.91a 9.28±3.94a 8.02±3.53b 5.08±3.12b 12.78±4.03a 9.98±4.25a 8.08±4.47ab5.69±4.26b準分子光組 32 10.72±4.13 9.07±4.15a 7.38±3.45a 4.14±2.97a 11.84±3.98 9.62±4.03a 7.12±4.42a 4.87±3.32a F值 5.695 8.684 62.128 76.856 5.126 8.643 36.965 45.438 P值 0.040 0.016 0.000 0.000 0.030 0.019 0.000 0.000 PASI評分組別 例數

表2 3組銀屑病患者治療8周后療效比較（例）

2.照射次數及劑量：聯合治療組痊愈患者平均照射次數為 8.28±3.68，平均照射劑量為（5 263.42±2 476.50）mJ/cm2，準分子光組痊愈患者平均照射次數為10.06±2.96，平均照射劑量為（6 052.21±2 025.36）mJ/cm2。聯合治療組痊愈患者平均照射次數及照射劑量與準分子光組相比較，差異均有統計學意義（F=9.32、6.83，P＜ 0.05）。聯合治療組患者不同部位的療效及治愈皮損照射次數和劑量比較見表3，其中頭皮較胸背部、四肢及手足治愈皮損所需照射次數及劑量少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。胸背部、四肢、手足照射次數及劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.不良反應：聯合治療組17例（51.52%）出現紅斑，4例（12.12%）水皰，6例（18.18%）瘙癢，3例（9.09%）疼痛，10例（30.30%）色素沉著；藥物組出現局部紅斑8例（25.0%），瘙癢、燒灼感6例（18.75%）；準分子光組出現紅斑26例（78.79%），水皰 6例（18.18%），瘙癢 13例（39.39%），疼痛5例（15.15%），色素沉著20例（60.61%）。其中使用復方丙酸氯倍他索軟膏的患者不良反應多發生于暴露部位，可能與患者治療中不注意防護紫外線有關。上述3組患者出現的瘙癢、疼痛均為輕度，2～3 d內可自行緩解；出現水皰者，暫停治療并作濕敷后水皰消退，隨后減少劑量或維持原劑量繼續治療。上述不良反應均未影響治療，3組治療結束后復查血尿常規、肝腎功能均無異常。

4.隨訪：對治療后有效的患者隨訪半年，以（半年后PASI評分-治療結束時PASI評分）/治療結束時PASI評分 ＞30%為復發，聯合治療組4例（13.33%）復發，藥物組11例（61.11%）復發，準分子光組4例（17.39%）復發。聯合治療組及準分子光組復發率低于藥物組，差異有統計學意義（χ2=11.95、8.32，均P＜0.05）。聯合治療組與準分子光組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

三、討論

復方丙酸氯倍他索軟膏是含強效糖皮質激素及維A酸的復方制劑，在治療銀屑病時，糖皮質激素可抑制角質形成細胞增殖，降低白細胞趨化性，減輕皮損炎性反應，同時可減低維A酸的刺激反應，維A酸可促進角質形成細胞分化，減輕糖皮質激素導致的表皮萎縮［1］，兩者作用互補。308 nm準分子光是治療銀屑病有效的物理方法［2］，起效較快，治療時間短，可避免對正常皮膚的傷害，照射時累積劑量較低，患者依從性較好，適合于頑固性、局限性、褶皺部位、頭面部及掌跖等特殊部位銀屑病的治療，且對特殊部位銀屑病療效好［3］。臨床上單獨應用復方丙酸氯倍他索軟膏或308 nm準分子光治療銀屑病研究較多［4-5］。本次研究發現，單獨應用兩者治療斑塊狀銀屑病均取得一定療效，但聯合治療的療效更好，起效更快，療程更短、照射總劑量更小，半年后復發率低于單用治療組。聯合治療組不良反應明顯低于單用組，其主要原因為糖皮質激素可減少光療產生的皮膚刺激反應（紅斑、瘙癢及燒灼感），同時外用維A酸可增加紫外線的穿透力，增強紫外線療效，減少皮膚色素沉著及紫外線累積量，降低光療潛在的致癌作用。慢性斑塊狀銀屑病可嚴重影響患者生活質量，且部分病例皮損面積較小，單用PASI評價療效可靠性較低，故聯合生活質量評分綜合評價治療前后療效，研究發現隨著療程增加，PASI評分逐漸下降，生活質量逐漸改善，PASI和DLQI評分改善率明顯相關。

表3 聯合治療組銀屑病患者不同部位皮損的療效及治愈皮損照射次數和劑量比較

綜上，復方丙酸氯倍他索軟膏聯合308 nm高能準分子光治療銀屑病安全有效，復發率低。但治療時應避免長期大劑量照射，以減少皮膚癌變的發生。不同部位的療效不同，其中頭皮療效較好，四肢及手足部位療效較差，可能和各部位MED值、皮膚類型、皮損浸潤程度及對外用藥、紫外線敏感性不同等因素有關［6］，故今后治療是否根據不同部位MED值、皮損浸潤程度調整照射劑量有待進一步研究。

［1］單曉峰,田洪青,王娜,等.復方丙酸氯倍他索軟膏和鹵米松乳膏治療神經性皮炎的對照研究［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（8）:602.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.023.Shan XF,Tian HQ,Wang N,et al.A comparative study of compound clobetasol propionate ointment and halometasone cream in the treatment of neurodermatitis［J］.Chin J Dermatol,2014,47（8）:602.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.023.

［2］劉衛兵,岳喜昂,王燕飛,等.308 nm準分子激光聯合外用卡泊三醇治療斑塊狀銀屑病療效觀察［J］.中國麻風皮膚病雜志,2013,29（8）:553-554.DOI:10.3969/j.issn.1009-1157.2013.08.038.Liu WB,Yue XA,Wang YF,et al.Efficacy of 308 nm excimer laser and calcipotriol ointment in the treatment of plaque psoriasis［J］.Chin J Lepr Skin Dis,2013,29（8）:553-554.DOI:10.3969/j.issn.1009-1157.2013.08.038.

［3］劉衛兵,岳喜昂,楊華,等.308 nm準分子激光治療面部銀屑病42 例［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（1）:29.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2011.01.010.Liu WB,Yue XA,Yang H,et al.Treatment of facial psoriasis with 308 nm excimer laser:report of 42 cases［J］.Chin J Dermatol,2011,44（1）:29.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2011.01.010.

［4］楊桂蘭,康曉東,楊玉華,等.卡泊三醇聯合丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病的療效觀察［J］.國際皮膚性病學雜志,2013,39（2）:77-79.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2013.02.001.Yang GL,Kang XD,Yang YH,et al.Evaluation of the efficacy of calcipotriol ointment plus clobetasol propionate cream for the treatment of psoriasis vulgaris［J］.Int J Dermatol Venereol,2013,39（2）:77-79.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2013.02.001.

［5］楊秀莉,王麗華,張敏,等.308 nm準分子激光治療斑塊狀銀屑病臨床觀察［J］.臨床皮膚科雜志,2008,37（8）:541-542.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2008.08.032.Yang XL,Wang LH,Zhang M,et al.Treatment of plaque type psoriasis with 308 nm excimer laser［J］.J Clin Dermatol,2008,37（8）:541-542.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2008.08.032.

［6］單曉峰,楊寶琦,劉榮,等.人體不同部位對窄波UVB的敏感性［J］.中華皮膚科雜志,2010,42（11）:783-784.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.11.023.Shang XF,Yang BQ,Liu R,et al.Sensitivity to narrow-band UVB at different body sites［J］.Chin J Dermatol,2009,42（11）:783-783.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.11.023.

胡志幫，Email：huzhibang1981@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.04.013

2015-08-03）

（本文編輯：尚淑賢）