昂丹司瓊預防胸腔穿刺胸膜反應療效觀察

王云，廖江榮，姜蓬

（貴州航天醫院肺科，貴州遵義563000）

昂丹司瓊預防胸腔穿刺胸膜反應療效觀察

王云，廖江榮，姜蓬

（貴州航天醫院肺科，貴州遵義563000）

目的觀察昂丹司瓊預防胸腔穿刺胸膜反應的療效。方法選取2013年11月至2016年3月該科收治的首次診斷為胸腔積液及氣胸需行胸腔穿刺術的患者210例。將其隨機分為干預組和對照組，各105例。干預組行胸腔穿刺術155例次，對照組行胸腔穿刺術153例次，其中干預組胸腔穿刺術前10 min靜脈緩慢注射昂丹司瓊8 mg，對照組按常規胸腔穿刺程序進行，觀察兩組患者胸膜反應的發生率。結果干預組胸膜反應發生率為0.65%（1/155），對照組胸膜反應發生率為18.95%（29/153），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論胸腔穿刺術前常規靜脈注射昂丹司瓊可有效預防胸膜反應的發生。

穿刺術；胸膜；手術后并發癥/預防和控制；昂丹司瓊/治療應用；胸膜反應

胸腔積液是呼吸系統比較常見的疾病，臨床上引起胸腔積液原因很多，病因較為復雜。胸腔積液一般分為漏出液和滲出液2種，漏出液的病因結合病史及其他相關檢查較易確定，漏出液最常見的病因為心源性、肝源性及腎源性，而滲出液病因較為復雜，臨床上以結核和惡性腫瘤引起最為常見［1-2］。我國為結核高發地區，良性胸腔積液以結核性胸腔積液較常見，而惡性胸腔積液以肺癌引起胸膜轉移多見。無論何種原因引起的胸腔積液，胸腔穿刺抽取胸腔積液了解胸腔積液外觀并進行相關實驗室檢查（如胸腔積液生化常規、癌胚抗原、細胞分類計數、脫落細胞檢查，或行胸膜活檢術等病理檢查）是明確胸腔積液原因的主要方法。只有明確病因，針對病因進行相關治療，胸腔積液才有可能治愈。但在胸腔穿刺操作過程中，胸膜反應往往是胸腔穿刺術最主要的并發癥，流行病學調查結果顯示，有1.5%～20.0%的

患者在胸腔穿刺過程中可出現胸膜反應［3］。因此，胸腔穿刺的成功與否直接關系到患者的診斷及治療，但部分患者在穿刺過程中因發生胸膜反應而影響胸腔穿刺的順利進行，導致胸腔積液原因不能及時明確診斷，延誤了病情，同時也影響了治療效果。預防胸膜反應的發生成為困擾胸腔穿刺操作者的難題。作者通過多次胸腔穿刺經驗及對比研究，發現胸腔穿刺術前靜脈注射鹽酸昂丹司瓊8 mg能很好地預防胸膜反應的發生，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月至2016年3月本科收治入院的診斷為胸腔積液及氣胸需行胸腔穿刺術的患者210例作為研究對象。所有患者均為首次診斷為胸胸腔積液或氣胸，入院前均未行胸腔穿刺操作。入院后將210例患者隨機分為干預組和對照組，各105例。干預組中男72例，女33例；年齡15～79歲，平均（47.0±9.5）歲；共行胸腔穿刺術155例次；經相關檢查結果證實結核性胸腔積液53例，惡性胸腔積液16例，類肺炎性胸腔積液12例，心源性胸腔積液11例，風濕性胸腔積液1例，自發性氣胸7例，膿胸5例。對照組中男68例，女37例；年齡14～77歲，平均（45.5±10.0）歲；共行胸腔穿刺術153例次；經相關檢查結果證實結核性胸腔積液59例，惡性胸腔積液17例，類肺炎性胸腔積液10例，心源性胸腔積液8例，風濕性胸腔積液2例，自發性氣胸6例，膿胸3例。兩組患者在胸腔穿刺術前均經過體檢、X射線或胸部CT、B超檢查，證實胸腔積液在500 mL以上或氣胸肺被壓縮在30%以上，均符合行胸腔穿刺術的標準。

1.2方法

1.2.1胸腔穿刺相關材料無菌胸腔穿刺包，無菌手套，5 mL注射器，2%利多卡因5 mL，聚維酮碘、75%乙醇、無菌紗布、膠布、背椅，鹽酸昂丹司瓊（重慶萊美藥業股份有限公司，批號不詳）8 mg，以及相關盛裝胸腔積液實驗室檢查用生化常規管及無菌瓶等。

1.2.2術前準備嚴格掌握胸腔穿刺的適應證，術前常規檢查凝血功能、血小板計數、人類免疫缺陷病毒、梅毒快速血漿反應素試驗、肝炎病原學及心電圖等檢查；仔細閱讀胸部X線片、胸部CT及胸腔B超了解患者胸腔積液及氣胸情況，了解患者有無藥物過敏史，所有患者均避免空腹行胸腔穿刺。因為是第一次穿刺，患者難免會出現害怕及恐懼心理，所以術前對所有患者進行心理安慰及疏導，耐心地向患者解釋胸腔穿刺的目的、臨床意義、操作方法、可能會出現的并發癥狀及其臨床表現，告知患者術中避免咳嗽以免引成繼發性氣胸，術前訓練呼吸以配合檢查，并簽署有創操作知情同意書。

1.2.3胸腔穿刺方法胸腔積液患者采用反騎坐位，雙臂屈曲平置于椅背，前額伏在前臂上盡量使背部呈“拱橋”樣便于觸摸穿刺點，不能采用此體位者采用半臥位，在B超引導下確定胸腔穿刺點并確定穿刺深度；對于雙側胸腔積液患者，抽液順序為先抽左側后抽右側；氣胸患者采取半臥位，穿刺點為氣胸側鎖骨中線第二肋間。所有患者術前常規建立靜脈通道，對于肺功能差的患者在吸氧下行胸腔穿刺。嚴格無菌操作，穿刺點用2%利多卡因行局部浸潤麻醉，為了盡可能避免胸膜反應的發生，對壁層胸膜均進行充分麻醉，干預組術前10min常規靜脈注射昂丹司瓊8 mg。操作時動作輕柔、準確、熟練，術者負責抽吸，助手負責固定胸腔穿刺針以免針頭晃動刺激胸膜導致出現胸膜反應，抽液抽氣速度不宜過快，以免發生復張性肺水腫，首次抽液不超過700mL，首次抽氣不超過1 000 mL。術后穿刺點聚維酮碘消毒后無菌紗布包扎固定，同一患者第2次穿刺時間視患者復查情況決定，一般為第1次穿刺術后第2天或第3天，穿刺完畢患者臥床休息至少半小時，并仔細觀察患者呼吸、心率、血壓及患者精神意識情況。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2　結果

干預組共發生胸膜反應1例次，為78歲的老年患者且體質較虛弱，胸膜反應發生率為0.65%，但臨床反應較輕微，停止操作后癥狀逐漸緩解。對照組共發生胸膜反應29例次，其中14～＜25歲5例次，25～＜35歲6例次，35～＜45歲3例次，45～＜55歲5例次，55～＜65歲4例次，65～＜78歲6例次，胸膜反應總發生率為18.95%，且臨床反應較嚴重，必須停止操作。兩組胸膜反應發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1　兩組患者胸膜反應發生情況比較

3　討論

胸膜反應為胸腔穿刺術最常見的并發癥，也是影響胸腔積液及氣胸患者再次胸腔穿刺的主要因素，其臨床主要表現為患者在穿刺過程中突然出現惡心嘔吐、頭暈、心悸、胸悶、出冷汗、脈搏增快或減慢、面色蒼白、虛脫甚至休克。胸膜反應的具體發生機制尚不明確，據相關文獻報道可能是由于血管迷走神經反射導致的神經源性休克［4］；其發生原因與患者心理因素、生理因素、病理因素及操作者穿刺技術水平等因素有關［5］。由于患者對手術恐懼、緊張及術中麻醉不徹底造成疼痛等不良刺激，反射性引起急性應激時血管緊張性反應，結果出現外周血管阻力降低，回心血量急劇減少，血壓下降，導致暫時性廣泛性腦血流量減少，從而出現胸膜反應［6］。輕者經停止操作吸氧及口服糖水后大多可自行緩解，重者可引起暈厥休克甚至危及患者生命［7］，一旦出現嚴重胸膜反應，患者及操作者因害怕再次出現胸膜反應導致嚴重后果而停止胸腔穿刺，故術前采取相應措施預防胸膜反應的發生成為最佳選擇。

昂丹司瓊是一種高效、高度選擇性的5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，于20世紀90年代由英國GLAXO公司研制成功，在體內清除的半衰期為3.5～4.5 h［8］，臨床上昂丹司瓊對于防治腫瘤化療引起的嘔吐反應取得了較好療效［9］，使患者能順利進行化療。有研究提示，在肺癌用順鉑聯合長春瑞濱的化療方案中，昂丹司瓊預防該方案引起的惡心嘔吐的總有效率可達90%［10］。在外科領域，昂丹司瓊對腹腔鏡膽囊切除術后的惡心嘔吐也有很好的預防作用［11］；在婦科領域，昂丹司瓊用于預防人工流產術后的惡心嘔吐同樣也取得了較好的療效［12］。其抑制惡心嘔吐的作用機制主要是通過拮抗外周迷走神經末梢和中樞化學感受區中的5-HT3受體，從而阻斷因化療和手術等因素促進小腸嗜鉻細胞釋放5-HT，昂丹司瓊通過與中樞化學感受器觸發區和胃腸道的5-HT3受體結合產生抗嘔吐作用，對放療或化療導致的惡心、嘔吐能起到有效的控制［13］。國外臨床試驗發現，應用昂丹司瓊8 mg靜脈注射，患者可以很好地耐受，能明顯減輕化療后的嘔吐程度，從而達到止吐的效果［14］。因胸膜反應的發生可能為迷走神經反射性引起，胸腔穿刺術前靜脈注射昂丹司瓊通過阻斷5-HT3受體使迷走神經傳入纖維保持不受刺激，從而很好地抑制了胸膜反應的發生。

本研究結果發現，干預組術前10 min靜脈注射昂丹司瓊8 mg后再行胸腔穿刺胸膜反應的發生率僅為0.65%，遠低于對照組的18.95%。同時，該藥選擇性強，不良反應小，無錐體外系反應及過度鎮靜作用，對呼吸影響小。作者認為，胸腔穿刺術前靜脈注射昂丹司瓊8 mg能有效預防胸腔穿刺時胸膜反應的發生。采用胸腔穿刺術前常規靜脈注射昂丹司瓊8mg預防胸膜反應的發生，值得在臨床工作中應用推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.042

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（2016-04-12

2016-06-03）