顱骨鉆單孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫療效分析

左治強，姜紅田，張偉，周青，甘泉，蘇滿倉

（池州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽247000）

顱骨鉆單孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫療效分析

左治強，姜紅田，張偉，周青，甘泉，蘇滿倉

（池州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽247000）

目的分析顱骨鉆單孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的療效。方法選取2002年6月至2015年6月該院收治的CSDH患者120例，均行顱骨鉆單孔沖洗引流。將其中鉆孔位于顳上線及其以下、顱骨骨孔處毗鄰顳肌的56例患者作為研究組，將另顱骨鉆孔部位位于顳上線以外的64例患者作為對照組。比較兩組患者治療療效。結(jié)果

術(shù)后3個月隨訪，兩組患者共治愈111例，總體治愈率為92.5%；術(shù)后6個月隨訪，兩組患者共治愈118例，總體治愈率為98.3%。研究組術(shù)后1個月治愈率［83.9%（47/56）］高于對照組［65.6%（42/64）］，術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率［1.8%（1/56）］低于對照組［4.7%（3/64）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)仍然是治療CSDH較為適宜的手術(shù)方式，鉆孔位于顳上線以下是適宜的手術(shù)部位。

顱骨/外科學(xué)；灌洗；血腫，硬膜下，慢性；引流術(shù)；顳上線；治療結(jié)果

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，即應(yīng)盡早手術(shù)治療，鉆孔引流術(shù)是目前普遍采用的手術(shù)方式，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高仍然是臨床研究的熱點［1］。選取本科2002年6月至2015年6月收治的CSDH患者120例，均采用患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入研究的120例CSDH患者中，男104例，女16例，男女比例為6.5∶1；年齡39～88歲；發(fā)生癥狀時間5 d至3個月，可明確陳述頭部創(chuàng)傷史者57例；入院頭痛、頭暈86例，肢體偏癱、步態(tài)不穩(wěn)42例，言語不清、精神及智力障礙11例，頻繁嘔吐2例，大小便失禁1例，昏迷1例。120例患者均行頭顱CT掃描，部分行頭顱MRI檢查，血腫量50～180 mL；CT影像呈高密度影10例，低密度影21例，等密度影49例，混合密度影40例；雙側(cè)CSDH患者21例，單側(cè)99例。

1.2方法

1.2.1治療方法納入研究的120例患者均采用患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流手術(shù)治療。根據(jù)頭顱CT取患者血腫中央最厚位置為顱骨鉆單孔參考部位，同時須避開重要血管神經(jīng)切開頭皮，避開腦膜中動脈溝等部位顱骨鉆孔。120例均位于顳頂部顱骨鉆孔，將其中56例為使鉆孔部位位于顳上線及其以下、顱骨骨孔處毗鄰顳肌患者作為研究組；將另64例顱骨鉆孔部位位于顳上線以外患者作為對照組。兩組患者年齡、性別、血腫量及發(fā)生癥狀時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)于局部麻醉下進行，體位保證顱骨鉆孔處為最高點。實施麻醉后，縱行切開頭皮約4 cm，顱骨鉆孔1枚約直徑15 mm（必要時咬擴至直徑25 mm，板障骨蠟涂布止血，硬腦膜十字電凝后切開并凝燙擴大至略大于骨孔，指壓控制積血流出速度，平穩(wěn)后取12～14號引流管各向伸入血腫腔內(nèi)，用大量生理鹽水沖洗，直至流出液澄清無固形物。將頭端帶側(cè)孔的12～14號引流管置于血腫腔約1～3 cm，引流管前端位于骨孔前方（額側(cè)），骨孔下部對應(yīng)有引流管側(cè)孔，引流管另端經(jīng)頭皮較低位另切口引出顱固定并接無菌密閉引流器，血腫腔注入生理鹽水，骨孔明膠海綿填塞，查止血可靠，分層縫合頭皮各層。術(shù)后取平臥位，頭偏向患側(cè)，適量補液，2～3 d后拔管。

1.2.2療效判定所有患者術(shù)后均隨訪6個月，以術(shù)后1、3、6個月CT檢查結(jié)果及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)情況作為判斷療效。CT影像示血腫腔擴大及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重為CSDH復(fù)發(fā)；血腫腔未全消失及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀存在為CSDH未愈；血腫腔消失及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失為CSDH治愈。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后總體情況

2.1.1120例患者，術(shù)后死亡2例，均發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)，死亡率為1.7%；術(shù)后3個月隨訪，治愈111例，治愈率為92.5%，復(fù)發(fā)4例（3.3%），未愈3例（2.5%）；術(shù)后6個月隨訪，治愈118例，治愈率為98.3%。

2.1.2研究組1例于術(shù)后第2天繼發(fā)高血壓腦出血，放棄治療死亡；1例于術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)再次行顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)痊愈；1例于術(shù)后5個月痊愈。對照組1例于術(shù)后24 h內(nèi)繼發(fā)腦出血轉(zhuǎn)院急診再手術(shù)死亡；1例術(shù)后繼發(fā)急性硬膜下血腫經(jīng)急診開顱行骨瓣血腫清除痊愈；3例于術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)再次顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)痊愈；2例于術(shù)后6個月痊愈。

2.2兩組術(shù)后1、3、6個月療效比較研究組術(shù)后1個月治愈率高于對照組，術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組術(shù)后1、3、6個月療效比較［n（%）］

3　討論

CSDH是神經(jīng)外科常見疾病，自Virbow 1857年首先報道CSDH以來，CSDH的形成機制一直是神經(jīng)外科的研究熱點。因其手術(shù)復(fù)發(fā)率高，其手術(shù)方法的選擇也頗多爭議。有文獻報道，CSDH約占臨床治療顱內(nèi)血腫的10%，死亡率達1.5%～8.0%，術(shù)后復(fù)發(fā)率在2.3%～33.0%［1-2］。本研究中，120例患者均行患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)，術(shù)后3個月內(nèi)隨訪，治愈率為92.5%，復(fù)發(fā)率為3.3%；術(shù)后6個月內(nèi)隨訪，治愈率為98.3%，死亡率為1.7%，優(yōu)于文獻報道水平［2-3］。

目前，多數(shù)學(xué)者認為，CSDH與血腫包膜外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和纖維蛋白過度溶解促進出血有關(guān)，血腫局部的纖溶亢進是血腫發(fā)展擴大的主要病理基礎(chǔ)，因此術(shù)中盡可能清除干凈血腫內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物是預(yù)防血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［1-4］，也是臨床手術(shù)中實施沖洗引流的主要理論支撐。本研究中，120例均據(jù)此在術(shù)中應(yīng)用大量生理鹽水沖洗血腫腔，直至流出液澄清無固形物；作者認為，該術(shù)式較單純顱骨鉆孔引流更有利于清除血腫腔內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物，減少術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。

術(shù)中硬腦膜切開后，即見積血流出，其初始速度較大，可采用指壓等方式控制積血流出速度，以減少腦組織移位及再灌注損傷，同時可以減少腦內(nèi)血管（尤其是橋靜脈）損傷引發(fā)術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)出血。術(shù)中操作需輕柔，引流管伸入血腫腔長度需嚴格小于血腫腔半徑，沖洗需緩慢以減少腦組織損傷及出血。

CSDH復(fù)發(fā)是其術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，是指CSDH術(shù)后3個月內(nèi)在原血腫部位再發(fā)血腫，可伴癡呆、偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征［5］。CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)除與患者自身及血腫因素有關(guān)外，與手術(shù)因素也密切相關(guān)，如術(shù)后顱內(nèi)積氣、引流不暢等。采用向骨孔前方血腫腔置引流管并由頭皮低位處引出接引流裝置，有利于患者術(shù)后硬膜下積液及積氣引流［6-7］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1、3個月治愈率均高于對照組，說明治愈時間短于對照組，考慮與鉆孔部位位于顳上線及其以下，則骨孔處可有顳肌覆蓋，有利于血腫腔液體持續(xù)引流至顳肌并吸收有關(guān)［8］。

臨床治療CSDH方法很多，鉆孔引流術(shù)與鉆孔沖洗術(shù)治療CSDH均有效，但鉆孔引流術(shù)具有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，鉆孔引流術(shù)在CSDH患者的復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥之間達到了完美的平衡；患側(cè)顱骨鉆單孔引流術(shù)與雙孔鉆孔引流術(shù)療效類似，且復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，鉆單孔可取代鉆雙孔治療CSDH［2，9-10］。鉆孔沖洗引流術(shù)是治療CSDH廣泛采用的手術(shù)方式，相對于雙孔沖洗引流治療CSDH，患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)具有費時短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，是治療CSDH的首選。

綜上所述，顱骨單孔鉆孔沖洗引流術(shù)可作為臨床治療CSDH的首選。而采用顳上線及其以下部位行患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)能夠提高CSDH治愈率，縮短患者痊愈時間，減少醫(yī)療支出，符合衛(wèi)生經(jīng)濟要求，可予以優(yōu)先考慮。

［1］王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：442-444．

［2］馬成鑫，秦尚振．慢性硬膜下血腫的研究進展［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（8）：507-509．

［3］Ramachandran R，Hegde T.Chronic subdural hematomas-causes of morbidity and mortality［J］.Surg Neurol，2007，67（4）：367-373.

［4］劉杜強，李定君．慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制及藥物治療進展［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（2）：237-239．

［5］Ko BS，Lee JK，Sea BR，et al.Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural Hematoma［J］.J Korean Neurosurg Soc，2008，43（1）：11-15.

［6］溫茂清．不同引流方法對慢性硬膜下血腫引流效果評價［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（2）：249-251．

［7］莊嚴，吳旻，陳澤軍．慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素的分析［J］．臨床合理用藥雜志，2015，8（35）：106-107．

［8］Greenberg MS．神經(jīng)外科手冊［M］．趙繼宗，譯.7版．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：1185-1188．

［9］劉淵．單孔與雙孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床效果比較［J］．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（10）：16-17．

［10］蓋延廷，賀子建．鉆孔引流術(shù)與鉆孔沖洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫療效的Meta分析［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20（5）：293-295．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.039

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1009-5519（2016）20-3200-02

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