ACEI對心血管病治療作用的再認識

ACEI對心血管病治療作用的再認識

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）最早發現于美洲洞蛇的毒液，經提取獲得的九肽替普羅肽。20世紀70年代，第一個ACEI問世。90年代，ACEI成為新一代降壓藥在臨床廣泛應用，一方面擴張血管，降低血壓；另一方面，有許多獨特和廣泛的藥理作用，對心、腦、腎等靶器官有保護作用。新世紀以來，不斷有臨床研究證實ACEI不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者預后，擁有獨立于降壓作用之外的心臟保護作用。

2016年7月9日至10日，北京大學心血管轉化醫學論壇2016暨首屆北京大學國際心臟康復教育論壇在北京麗亭華苑酒店隆重召開。會上，來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院的劉宇揚教授以“ACEI對心血管病治療作用再認識”為題做了總結報告。

一、ACEI作用機制

劉教授表示，ACEI能夠同時干預RAS和KKS系統，發揮雙系統保護作用。ACEI增加緩激肽的同時減少血管緊張素II。基礎用藥。

二、ACEI在冠心病患者中的合理應用

急性冠脈綜合征

1998年發表于《Circulation》的m eta分析結合了4項研究，總共薈萃了近十萬急性心梗患者。結果顯示心梗急性期（36小時內）持續使用ACEI 4～6周可顯著降低患者的30天死亡率。SMILE研究顯示，5周的ACEI治療降低了患者的死亡及嚴重心衰發生率，效果持續1年以上。此外還有多項研究發現急性心梗患者早期應用ACEI可降低全因死亡及嚴重心衰發生率。

2015年《STEMI急性心梗診療指南》和2015年《歐洲NSTE-ACS指南》推薦，所有無禁忌癥的STEMI患者均應給予ACEI長期治療（I，A），同時強調早期啟動ACEI治療。2016年《ACEI在急性心梗患者中應用的中國專家共識》建議，STEM I患者發病24小時內，在無禁忌癥情況下建議早期應用

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由此可見，ACEI不僅是單純的降壓藥，還能夠抗炎、抗氧化、保護血管內皮、延緩動脈粥樣硬化進展，拮抗血管緊張素II誘導的血小板凝集，同時兼具了其他的心血管保護作用。從上世紀末到本世紀初，ACEI相關的臨床試驗覆蓋了整個心血管事件鏈，最終目的是減少患者死亡率。

無論是中國指南還是歐美指南，均推薦ACEI作為高血壓治療的優選藥物，將ACEI作為起始治療的首選藥物或聯合治療的ACEI，24～48小時用到足量；除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應接受ACEI治療。

除了早期應用之外，指南還推薦長期的ACEI治療。AIREX結果顯示，長期用藥5年后，ACEI顯著降低心梗患者全因死亡風險達36%。

穩定性冠心病

ACEI用于穩定性冠心病的最經典證據就是HOPE研究，之后還有EUROPA和PEACE研究。這些研究證實，無論是對冠心病患者還是冠心病高危人群，ACEI都可降低其全因死亡和心源性死亡風險，延緩動脈粥樣硬化進展，降低新發糖尿病及嚴重心衰發生的風險。

2016年《ACEI在冠心病患者中應用的中國專家共識》建議，對于有心肌梗死病史或冠狀動脈血運重建病史等高危因素的穩定性冠心病患者，應該長期應用ACEI進行二級預防；對于低危的穩定性冠心病患者，ACEI長期治療也能獲益。

冠心病合并其他疾病

ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫學證據包括了合并左心功能不全或高血壓的患者。對EUROPA/HOPE/PEACE的m eta分析顯示，ACEI顯著降低了冠心病患者的復合終點、全因死亡、心血管死亡、非致死性心梗、卒中、需住院心衰及CABG的相對風險。

臨床醫生對ACEI用于心衰治療是非常熟悉的。ACEI是第一類被證明能降低心衰死亡率的藥物，是心衰治療的基石。ACEI是每一階段（A～D）都推薦應用的藥物。HOPE結果顯示，ACEI顯著降低心衰發生率達23%。對39項試驗的m eta分析發現，ACEI治療組的總體死亡率降低24%，因心衰住院或死亡的比例降低35%。2013年ACCF/AHA心衰指南對ACEI在心衰患者中的應用予以了I A類推薦。

三、ACEI與動脈粥樣硬化

ACEI抑制緩激肽降解，通過內皮細胞釋放NO和Pg I2，有效發揮擴血管作用，同時NO有助于內皮細胞的完整性，抑制血小板的聚積和粘附及平滑肌細胞的有絲分裂，可抑制增殖性動脈粥樣硬化斑塊的形成。ACEI也通過抑制血管緊張素、內皮素導致的血管收縮反應，減少血管痙攣，起到穩定斑塊的作用。

國內的小規模研究（n=70例）發現，卡托普利可減輕血管IMT，改善血管順應性，降低血管阻力，改善頸動脈血流，隨著治療時間延長其效益更為顯著。SECURE研究還發現，ACEI可有效延緩心血管高危患者的動脈粥樣硬化進展。

ABCD試驗發現，在降壓幅度一致的情況下，ACEI減少糖尿病患者致死和非致死性心梗的效果優于CCB。對ABCD、CAPPP、FACET和UKPDS的meta分析發現，ACEI在減少糖尿病不良事件方面的效果優于其他降壓藥。HOPE 2研究發現，長期使用雷米普利可使新發糖尿病風險降低31%。PROGRESS研究發現，ACEI可降低各種類型卒中的再發風險，使致死性/致殘性卒中風險下降1/3，腦出血風險下降1/2，腦局部缺血危險下降1/4。

因此，2016年《ACEI在冠心病患者中應用的中國專家共識》推薦，對合并心衰的冠心病患者，應予以ACEI治療，以控制心衰、預防心肌梗死復發和降低心衰再住院率；對合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，無禁忌癥時應立即啟動并長期給予ACEI治療；ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。

2014年美國與歐洲指南均對ACEI用于冠心病合并其他疾病患者治療予以了I A類推薦。

綜上可見，ACEI囊括了6項強適應證，包括心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危、糖尿病、慢性腎病及預防卒中再發。ACEI是高血壓一線用藥、各類冠心病首選用藥（早期應用、長期足量）；也是心衰治療的基石，需要無限期終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受。

（ 來源：醫脈通）